Persyaratan Dokumen Bab 1

Dipakai di kalangan sendiri

Disusun oleh dr andi ispajayati,m.si

Kriteria 1.1.1

Kebijakan SK tentang visi, misi, tujuan dan tata nilai Puskesmas

SK tentang jenis-jenis pelayanan yang disediakan
Kriteria 1.1.2

Dokumen Rencana Lima Tahunan Puskesmas

lain RUK
RPK tahun berjalan
RPK bulanan tahun berjalan
Kriteria 1.1.3

Kebijakan SK tentang area prioritas Puskesmas yang terdiri atas area KMP,UKM
dan UKPP
Identifikasi peluang perbaikan dan pengembangan sesuai indicator
mutu prioritas Puskesmas
Peluang perbaikan tertuang dalam RUK
Kriteria 1.2.1

Dokumen Jenis-jenis pelayanan yang ditetapkan disosialisasikan kepada sasaran,

lain lintas program dan lintas sector
PDCA kegiatan penyampaian informasi
Kriteria 1.2.2

Dokumen Bukti pelaksanaan umpan balik (pengelolaan keluhan, masukan dan

lain penyampain umpan balik)
PDCA kegiatan umpan balik
SOP dan KAK Umpan balik ( disatukan dengan umpan balik UKM dan
UKP)
Kriteria 1.3.1

Kebijakan SK Kepala Dinas Kesehatan tentang struktur organisasi PKM beserta

uraian tugasnya
SK Kepala Puskesmas tentang Penanggung jawab upaya puskesmas
SOP Pendelegasian tugas dari Kapus ke PJ Upaya, PJ upaya ke pelaksana
kegiatan beserta kriteria
Kriteria 1.3.2

Kebijakan SK tentang pedoman tata naskah Puskesmas

SK tentang pedoman/panduan, SOP dan KAK KMP,UKM dan
UKPP
Dokumen Semua kegiatan mengacu pada regulasi yang sudah ditetapkan
lain
Kriteria 1.3.3

Dokumen Bukti identifikasi jaringan dan jejaring faslitas pelayanan

lain kesehatan yang ada di wilayah kerja Puskesmas
Rencana pembinaan dengan jadual dan penanggungjawab yang
jelas
PDCA kegiatan pembinaan
Kriteria 1.3.4

Dokumen Bukti identifikasi data dan informasi yang harus tersedia di sistem
lain manajemen data dan informasi di Puskesmas
Tersedia data dan informasi yang harus tersedia di sistem
manajemen data dan informasi di Puskesmas
 PDCA kegiatan system manajemen data dan informasi

Kriteria 1.3.5

Kebijakan SK tentang program K3 bagi karyawan

Dokumen Bukti program K3 bagi karyawan
lain Pemeriksaan kesehatan berkala terhadap karyawan
Program dan pelaksanaan imunisasi bagi karyawan sesuai
dengan tingkat risiko dalam pelayanan
Konseling dan TL
Kriteria 1.4.1

Kebiajakan SK tentang persyaratan kompetensi untuk tiap jenis jabatan dan jenis
tenaga
Dokumen Pola ketenagaan yang disusun berdasarkan analisis kebutuhan tenaga
lain Pemenuhan kebutuhan tenaga sesuai rencana pengembangan
Kriteria 1.4.2

Kebiajakan SK tentang uraian tugas pokok dan tambahan setiap karyawan

SK indicator penilaian kinerja karyawan
Dokumen Bukti penilaian kinerja karyawan dan RTL nya
lain
Kriteria 1.4.3

Kebiajakan SK tentang kelengkapan isi file kepegawaian

Dokumen Evaluasi dan TL secara periodic terhadap kelengkapan isi file
lain
Kriteria 1.4.4

Dokumen Orientasi pegawai sesuai kerangka acuan

lain Bukti evaluasi dan TL kegiatan orientasi
Kriteria 1.5.1

Kebiajakan SK petugas yang bertanggung jawab dalam MFK

SK program MFK
Dokumen Program MFK meliputi :
lain 1. Manajemen Keselamatan dan keamanan
2. Manajemen Bahan dan Limbah Berbahaya dan Beracun
(B3),
3. Manajemen Bencana/disaster
4. Manajemen Pengamanan Kebakaran
5. Manajemen Alat kesehatan
6. Manajemen Sistem utilitas
PDCA program MFK
Kriteria 1.5.2

Dokumen Program limbah B3

lain Tersedia IPAL
Laporan, analisis dan TL program B3
Kriteria 1.5.3

Dokumen identifikasi risiko terjadinya bencana internal dan eksternal

lain Program manajemen bencana
Simulasi dan evaluasi
Kriteria 1.5.4

Kebijakan SK KTR di Puskesmas

Dokumen Program pencegahan dan penanggulangan kebakaran
lain
Kriteria 1.5.5
Kebiajakan Inventarisasi alat kesehatan sesuai dengan ASPAK
Dokumen Bukti inspeksi dan testing Alkes
lain Bukti kalibrasi Alkes secara periodic
Kriteria 1.5.6

Kebijakan Program pengelolaan sistem utilitas dan sistem penunjang

lainnya
Dokumen Bukti Sumber air, listrik dan gas medis tersedia selama 7 hari 24
lain jam untuk pelayanan di Puskesmas
Kriteria 1.6.1

Kebiajakan SK tentang indikator kinerja Puskesmas (KMP,UKM dan UKPP)

PDCA kegiatan
Bukti umpan balik kepada lintas program dan lintas sector hasil
kinerja Puskesmas
Hasil kaji banding kinerja dengan PKM lain
Laporan PKP ke Dinkes
Kriteria 1.6.2

Dokumen Bukti pelaksanaan Mini Lokakarya bulanan (12 kali)

lain Bukti pelaksanaan Mini lokakarya LInsek ( 4 kali)
Kriteria 1.6.3

Kebiajakan SK tim Audit Internal dengan uraian tugasnya

KAK KA Audit internal
Dokumen Rencana program Audit internal
lain Laporan Audit internal
Bukti pelaksanaan RTM

DINAS KESEHATAN

Kriteria 1.7.1

Kebijakan SK Kepala Dinas Kesehatan Dinas tentang struktur organisasi

Puskesmas
Kebijakan pembinaan Puskesmas secara periodic dari Dinas
Kesehatan
Dokumen Bukti pembinaan dari Dinkes ke Puskesmas
lain Bukti pendampingan Dinkes untuk penyusunan RUK dan RPK
Bukti tindak lanjut dari Dinkes pelaksanaan Minlok PKM
Bukti umpan balik evaluasi Kinerja Puskesmas
RTL dari Puskesmas terhadap hasil pembinaan Dinkes