PENGKAJIAN AWAL KLINIS

440/237/SOP/TM/PKM-
No.Dokumen :
SLB
SOP No. Revisi : -
Tanggal Terbit : 16 Maret 2017
Halaman : 1/2

UPTD
Kusnadi, SKM
Puskesmas
NIP 19710705 199303
Suliliran Baru
1 012

1. Pengertian Pengkajian Pasien adalah proses kajian kepada pasien yang meliputi
anamnesa, pemeriksaan fisik dan pemeriksaan penujang serta kajian sosial
untuk megidenfikasi berbagai kebutuhan dan harapan pasien beserta
keluarga
2. Tujuan Agar dapat mengidentifikasi berbagai kebutuhan dan harapan pasien dan
keluarga pasien mencakup pelayanan medis dan keperawatan
3. Kebijakan Surat Keputusan Kepala UPTD Puskesmas Suliliran Baru
Nomor : 440/039/Kep./TM/PKM-SLB Tentang kebijakan pelayanan klinis.
4. Referensi 1. Permenkes No. 75 Tahun 2014 tentang Pusat Kesehatan Masyarakat;
2. Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomer 43 tahun 2016 tentang Standar
pelayanan minimal bidang kesehatan;
3. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomer 44 tahun 2016
tentang Pedoman Manajemen puskesmas.
4. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 11 tahun 2017
tetang keselamatan pasien;
5. Prosedur 1. Alat:
a. Sphygmomanometer
b. Stetoskop
c. Termometer
d. Pen Light
e. Palu refleks
f. Alat tulis
2. Bahan:
Kapas Alkohol
6. Langkah- 1. Petugas unit layanan memanggil pasien sesuai urutan
langkah 2. Petugas unit layanan mengucapkan salam
3. Petugas unit layanan mencocokkan identitas pasien dengan rekam medik
rawat jalan
4. Apabila tidak cocok, petugas mengembalikan status ke pendaftaran
5. Apabila cocok, petugas mulai melakukan pengkajian awal klinis, diawali
dengan melakukan anamnesa yang berisi keluhan utama, keluhan tambahan,
riwayat penyakit dahulu, riwayat penyakit keluarga, riwayat alergi, kehidupan
sosial pasien.
6. Petugas unit layanan memberitahukan kepada pasien bahwa akan dilakukan
pemeriksaan fisik
7. Petugas unit layanan mencuci tangan sebelum melakukan pemeriksaan fisik
8. Petugas unit layanan menjelaskan maksud dilakukan pemeriksaan fisik
9. Petugas unit layanan melakukan pemeriksaan fisik lengkap dari kepala
hingga kaki (head to toe) yang meliputi inspeksi, palpasi, perkusi, auskultasi
10. Petugas unit layanan menjelaskan kepada pasien hasil pemeriksaan
11. Petugas unit layanan memberitahukan kepada pasien jika diperlukan
pemeriksaan penunjang
12. Petugas unit layanan merujuk ke laboratorium Puskesmas jika pemeriksaan
penunjang yang diperlukan tersedia.
13. Petugas unit layanan merujuk ke Rumah Sakit jika pemeriksaan penunjang
tidak tersedia di Puskesmas
14. Petugas unit layanan menulis rujukan internal jika diperlukan
15. Petugas unit layanan mencatat hasil anamnesis dan pemeriksaan fisik pasien
ke dalam rekam medik
 16. Petugas unit layanan mencuci tangan
Petugas memanggil
7. Diagram Alir Petugas Petugas
pasien sesuai urutan
mengucapkan mencocokkan
salam identitas pasien

Apabila tidak cocok,

petugas
mengembalikan status
ke pendaftaran

Petugas
Petugas mencuci memberitahukan kepada
Apabila cocok, petugas
tangan pasien bahwa akan
mulai melakukan
dilakukan pemeriksaan
pengkajian awal klinis
fisik

Petugas menjelaskan Petugas melakukan Petugas menjelaskan

maksud dilakukan pemeriksaan fisik kepada pasien hasil
pemeriksaan fisik lengkap head to toe pemeriksaan
meliputi inspeksi, palpasi
perkusi, dan auskultasi

Pemeriksaa
Petugas merujuk ke ada n penunjang
laboratorium Puskesmas
jika pemeriksaan
penunjang yang
diperlukan tersedia

Petugas menulis
rujukan internal jika
diperlukan

Petugas mencatat hasil anamnesis
dan pemeriksaan fisik pasien ke
dalam status pasien
tidak ada
Petugas merujuk ke Rumah
Sakit jika pemeriksaan
penunjang tidak tersedia di
Puskesmas

kemudian mencuci tangan

8. Unit Terkait 1. Ruang Umum

2. Ruang Gigi
3. Ruang Tindakan/UGD
4. Laboratorium

2/2
 5. Ruang KIA-KB

RIWAYAT PERUBAHAN DOKUMEN

No Halaman Yang Diubah Perubahan Tanggal Diberlakukan

3/2