PENGKAJIAN AWAL KLINIS

No. Dokumen :

No. Revisi :
SOP Tanggal Terbit :

Halaman :

UPT PUSKESMAS EDDY SUPIANO

LAMPEONG NIP. 19670224 198902 1 001
1. Pengertian Pengkajian awal klinis adalah wawancara yang dilakukan terhadap pasien untuk
mengumpulkan data penyakit.
Proses pengkajian awal klinis yang paripurna meliputi anamnesa, pemeriksaan fisik
dan pemeriksaan penunjang serta kajian sosial untuk menetapkan diagnosa penyakit,
masalah keperawatan serta rencana intervensi dan atau pemberian terapi.
2. Tujuan 1. Sebagai acuan untuk proses pengkajian awal di Puskesmas.
2. Mendapatkan data yang lengkap dan akurat
3. Kebijakan SK Kepala Puskesmas No. /441/SK/TU-PKM/GP/2019 Tentang Kebijakan
Pelayanan Klinis pasien Puskesmas Lampeong
4. Referensi 1. Undang-Undang Nomor 36 tahun 2009 tentang Kesehatan.
2. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 514 tahun 2015 tentang Panduan Praktik
Klinis Bagi Dokter
3. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 75 tahun 2014 tentang
Pusat Kesehatan Masyarakat.
5. Prosedur Alat :
- Tensimeter
- Stetoskop
- Timbangan
- Alat ukur tinggi badan
- Termometer
- Map rekam medis
- Senter
- Reflek Hummer
Bahan :
- Pulpen
6. Langkah-Langkah 1. Petugas memanggil pasien sesuai urutan
2. Petugas mencocokkan identitas pasien dengan kartu pasien rawat jalan
3. Apabila tidak cocok petugas mengembalikan status kependaftaran
4. Apabila cocok petugas melanjutkan kepengkajian awal klinis
5. Petugas melakukan anamnesa penyakit
6. Petugas menanyakan keluhan utama
7. Petugas menanyakan keluhan tambahan
8. Petugas menanyakan riwayat penyakit terdahulu
9. Petugas menanyakan riwayat penyakit dalam keluarga
10. Petugas menanyakan lamanya sakit
11. Petugas menanyakan pengobatan yang sudah didapat
12. Petugas memberitahu akan dilakukan pemeriksaan fisik
13. Petugas menjelaskan maksud pemeriksaan fisik
14. Petugas melakukan pemeriksaan fisik meliputi
inspeksi,palpasi,perkusi,auskultasi
15. Petugas memberitahukan kepada pasien hasil pemeriksaan
16. Petugas memberitahu kepada pasien bila diperlukan pemeriksaan penunjang
 17. Petugas menulis rujukan internal bila diperlukan
18. Petugas mencatat hasil anamnesa dan pemeriksaan fisik pasien kedalam status
pasien
7. Bagan Alir Apabila tidak cocok
Petugas memanggil Petugas mencocokkan
identitas pasien dengan kartu petugas mengembalikan
pasien sesuai urutan
pasien rawat jalan status kependaftaran

Apabila cocok petugas

Petugas menanyakan Petugas melakukan
melanjutkan kepengkajian
keluhan utama anamnesa penyakit
awal klinis

Petugas menanyakan Petugas menanyakan Petugas menanyakan

keluhan tambahan riwayat penyakit riwayat penyakit
terdahulu dalam keluarga

Petugas menanyakan Petugas

Petugas memberitahu akan
pengobatan yang menanyakan
dilakukan pemeriksaan fisik
sudah didapat lamanya sakit

Petugas menjelaskan Petugas melakukan pemeriksaan fisik

maksud pemeriksaan fisik meliputi inspeksi,palpasi,perkusi,auskultasi

Petugas memberitahu Petugas memberitahukan

Petugas menulis
kepada pasien bila kepada pasien hasil
rujukan internal bila
diperlukan pemeriksaan pemeriksaan
diperlukan
penunjang

Petugas mencatat hasil

anamnesa dan pemeriksaan
fisik pasien kedalam status
pasien

8. Hal-hal Yang Perlu

Pengkajian awal harus di lakukan secara tepat dan komprehensif.
Diperhatikan
9. Unit Terkait 1. Unit Pendaftaran dan Rekam medis
2. Unit-unit yang ada di Puskesmas
10. Dokumen Terkait 1. Rekam medis
2. Blangko Rujukan
3. Buku Register
11. Rekaman Historis No. Yang Dirubah Isi Perubahan Tanggal Mulai Diberlakukan
Perubahan
- - - -