PENGKAJIAN AWAL KLINIS

No. Dokumen :
No. Revisi :
SOP Tanggal :
Terbit
Halaman :

FKTP KLINIK PRATAMA Endang Triastati PO, S.I.P.

BUMI ASIH POLRES
MAJALENGKA IPTU NRP: 68040286

1. Pengertian Pengkajian awal klinis adalah informasi yang harus diperoleh secara
paripurna pada saat anamnesis mengenai keluhan pasien, riwayat
penyakit sebelumnya, berapa lama penyakit yang dirasakan oleh
pasien dan pemeriksaan fisik jika diperlukan dilakukan pemeriksaan
penunjang serta kajian sosial untuk mengidentifikasi sebagai
kebutuhan dan harapan pasien dan keluarga pasien yang mencakup
pelayanan medis, penunjang medis dan keperawatan.
2. Tujuan Sebagai acuan penerapan langkah – langkah petugas dalam
mendiagnosa penyakit pasien yang didapat dari anamnesis mengenai
riwayat penyakit sekarang, riwayat sebelumnya pemeriksaan fisik dan
penunjang sehingga mempermudah penatalaksanaan selanjutnya.
3. Kebijakan SK kepala FKTP Klinik Polres Majalengka Nomor: SK/ /LKBP/
/2020 tentang layanan klinis yang menjamin kesinambungan layanan
4. Referensi PMK nomor 269 tahun 2008 tentang Rekam Medis
5. Prosedur 1. Petugas memanggil pasien sesuai nomor urut pasien, tetapi bila
terdapat pasien lansia maka pasien lansia didahulukan
2. Petugas mempersilakan pasien untuk duduk
3. Petugas menanyakan ulang identitas pasien disesuaikan dengan
rekam medis pasien
4. Petugas menanyakan anamnesa, berupa :
- Keluhan utama
- Keluhan tambahan
- Riwayat penyakit sebelumnya
- Riwayat penyakit keluarga
- Riwayat alergi obat
5. Petugas melakukan pemeriksaan fisik:
- Tanda vital (tensi, nadi, napas, suhu)
- Pemeriksaan organ sesuai keluhan
6. Petugas merujuk pasien untuk melakukan pemeriksaan
penunjang, bila diperlukan.
7. Petugas mendokumentasikan hasil kajian klinis dalam RM
6. Diagram Alir
Petugas memanggil pasien
sesuai nomer urut pasien
pprpasien lansia
tetapi bila ada
maka pasien lansia di
dahulukan

Petugas mempersilahkan
pasien untuk duduk

Petugas menanyakan ulang

identitas pasien
disesuaikan dengan rekam
medis pasien

Petugas melakukan
anamnesa kepada pasien

Petugas melakukan
pemeriksaan fisik

Petugas merujuk pasien untuk

melakukan pemeriksaan penunjang,
bila diperlukan

Petugas mendokumentasikan
hasil kajian klinis dalam RM

7. Unit Terkait 1. Poli umum

2. Poli gigi
 PENGKAJIAN AWAL

No. Dokumen :
No. Revisi :
DAFTAR Tanggal Terbit :
TILIK Halaman :

FKTP KLINIK Endang Triastati PO, S.I.P.

PRATAMA BUMI ASIH
POLRES MAJALENGKA IPTU NRP: 68040286

Unit :
Nama Petugas :
Tanggal Pelaksanaan :

No. Langkah Kegiatan Ya Tidak

1. Apakah petugas melakukan pengumpulan data dengan cara anamnesa pada pasien ?
2. Apakah petugas melakukan pemeriksaan tanda- tanda vital pada pasien ?
3. Apakah dokter melakukan pemeriksaan fisik pada pasien ?
4. Apakah dokter melakukan pemeriksaan penunjang bila diperlukan ?
5. Apakah dokter mendokumentasikan apa yang sudah dilakukan di dalam rekam
medis pasien ?

Compliance Rate (CR) : ………………%

Majalengka, - - 2022

Pelaksana Auditor

……………………………………
NIP.