PENGKAJIAN AWAL KLINIS

440/SOP.
No. Dokumen : 188/PKMCJG/I/
2019
SOP No. Revisi :
Tanggal Terbit : 19 Januari 2019
Halaman :

KLINIK PRATAMA Firman Sahrul Asih, S.Kep.Ners

POLRES CIAMIS Bripka NRP 86071138

Pengertian Pengkajian awal klinis adalah wawancara yang dilakukan terhadap pasien
untuk mengumpulkan data mengenai keadaan pasien secara paripurna yang
meliputi anamnesis dan pemeriksaan tanda vital.

Tujuan Untuk memperoleh keterangan riwayat kesehatan pasien sehingga

bisa mengidentifikasi berbagai kebutuhan dan harapan pasien dan
keluarga pasien mencakup pelayanan medis, penunjang medis dan
keperawatan.

Kebijakan SK Kepala Klinik Pratama Polres Ciamis Nomor 800/Kpts. /PKM

CJG/I/2019 tentang Pengkajian awal klinis.
Referensi 1. Undang-undang Republik Indonesia Nomor 36 Tahun 2009 tentang
Kesehatan
2. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 75 Tahun 2014
tentang Pusat Kesehatan Masyarakat
3. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 43 Tahun 2016
tentang Standar Pelayanan Minimual Bidang Kesehatan;
4. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 43 Tahun 2016
tentang Standar Pelayanan Minimal Bidang Kesehatan
5. Undang-undang Republik Indonesia Nomor 36 Tahun 2014 tentang
Tenaga Kesehatan;
Prosedur a. Petugas memanggil pasien sesuai urutan
b. Petugas mencocokkan identitas pasien dengan status pasien rawat jalan
c. Apabila tidak cocok, petugas mengembalikan status kependaftaran
d. Apabila cocok, petugas mulai melakukan pengkajian awal klinis, diawali
dengan menanyakan keluhan utama
e. Petugas menanyakan keluhan tambahan
f. Petugas menanyakan riwayat penyakit terdahulu
g. Petugas menanyakan riwayat penyakit dalam keluarga
h. Petugas menanyakan riwayat alergi
i. Petugas memberitahukan kepada pasien bahwa akan dilakukan
pemeriksaan tanda vital.
j. Petugas menjelaskan maksud dilakukan pemeriksaan
k. Petugas menjelaskan kepada pasien hasil pemeriksaan
l. Petugas memberitahukan kepada pasien jika diperlukan pemeriksaan
penunjang
 m. Petugas merujuk ke laboratorium Klinik jika pemeriksaan penunjang yang
diperlukan tersedia.
n. Petugas mencatat hasil anamnesis dan pemeriksaan dalam rekam medis.
o. Petugas mempersilahkan pasien untuk mendapatkan pemeriksaan
lanjutan oleh petugas medis atau yang diberi wewenang.

Diagram Alir
Petugas Petugas
Tidak Mengembalikan
memanggil mencocokkan
pasien identitas dengan Cocok status ke
RM pendaftaran
Ya

Melakukan pengkajian awal klinis,

keluhan utama

Menanyakan keluhan tambahan,

riwayat penyakit terdahulu, riwayat
penyakit keluarga, riwayat alergi

Melakukan pemeriksaan tanda vital.

Dilakukan pemeriksaan penunjang
(jika diperlukan)

Petugas mencatat hasil anamnesis

dan pemeriksaan dalam RM

Petugas mempersilahkan
pasien untuk mendpatkan
pemeriksaan lanjutan

Unit Terkait 1. Pendaftaran

2. Ruang Pemeriksaan Lansia
3. Ruang Pemeriksaan Umum
4. Ruang Pemeriksaan Gigi dan Mulut
5. Ruang Pemeriksaan Kesehatan Anak
6. Ruang Pemeriksaan KIA dan KB
7. Ruangan Laboratorium
8. Ruangan Kefarmasian
Rekaman No Yang Dirubah Isi Perubahan Tanggal Mulai Berlaku
historis
 PENGKAJIAN AWAL KLINIS

440/SOP.
No. Dokumen : 188/PKMCJG/I/
2019
SOP No. Revisi :
Tanggal Terbit : 19 Januari 2019
Halaman :

Unit : ............................................................................
Nama Petugas : ............................................................................
Tanggal Pelaksanaan : ............................................................................

No Kegiatan Ya Tidak Tidak Berlaku

1 Apakah Petugas memanggil pasien sesuai urutan?

2 Apakah Petugas mencocokkan identitas pasien dengan status

pasien rawat jalan?

3 Apakah apabila tidak cocok, petugas mengembalikan status

kependaftaran?

4 Apakah apabila cocok, petugas mulai melakukan pengkajian

awal klinis, diawali dengan menanyakan keluhan utama?

5 Apakah Petugas menanyakan keluhan tambahan?

6 Apakah Petugas menanyakan riwayat penyakit terdahulu?

7 Apakah Petugas menanyakan riwayat penyakit dalam

keluarga?

8 Apakah Petugas menanyakan riwayat alergi?

9 Apakah Petugas memberitahukan kepada pasien bahwa akan

dilakukan pemeriksaan tanda vital?

10 Apakah Petugas menjelaskan maksud dilakukan

pemeriksaan?

11 Apakah Petugas menjelaskan kepada pasien hasil

pemeriksaan?

12 Apakah Petugas memberitahukan kepada pasien jika

diperlukan pemeriksaan penunjang?
 13 Apakah Petugas merujuk ke laboratorium Puskesmas jika
pemeriksaan penunjang yang diperlukan tersedia?

14 Apakah Petugas mencatat hasil anamnesis dan pemeriksaan

dalam rekam medis

15 Apakah Petugas mempersilahkan pasien untuk mendapatkan

pemeriksaan lanjutan oleh petugas medis atau yang diberi
wewenan?

Jumlah Jawaban Ya
Compliance Rate= x 100 %=%
Jumlah JawabanYa+Tidak

Standar Mutu Kepatuhan Petugas:

a. Patuh apabila nilai CR ≥ 80%
b. Kurang patuh apabila nilai CR 20% - 79%
c. Tidak patuh apabila nilai CR ≤ 20%

Rencana Tindak Lanjut:

.............................................................................................................................................................................

.............................................................................................................................................................................

..............................................................................................................................................................

Petugas Pelaksana Program/Kegiatan Penilai/Observer

................................................ ................................................
NIP. .................................................... NIP. ....................................................