PENYUSUNAN

DOKUMEN YANG DIPERSYARATKAN DALAM

AKREDITASI
 DOKUMEN INTERNAL
 Adalah semua dokumen/regulasi internal yang harus
disiapkan, yang merupakan persyaratan yang diminta
oleh standar akreditasi.
 Dibedakan :
1. Dokumen yang merupakan REGULASI
2. Dokumen NON REGULASI
3. Rekaman : DOKUMEN SEBAGAI BUKTI
PELAKSANAAN KEGIATAN.
 DOKUMEN INTERNAL

1. PENYELENGGARAAN MANAJEMEN
2. KEBIJAKAN TENTANG PELAYANAN KLINIS
(UPAYA KESEHATAN PERORANGAN)
 DOKUMEN
PENYELENGGARAAN MANAJEMEN
1. Kebijakan Kepala Fasilitas Kesehatan / Klinik
2. Rencana Pengembangan
3. Pedoman/manual mutu,
4. Pedoman/panduan tehnis yang terkait dengan
manajemen
5. Standar Prosedur Operasional (SPO)
6. Kerangka Acuan Kegiatan
 DOKUMEN
UPAYA KESEHATAN PERORANGAN
1. Penyelenggaraan pelayanan klinis/upaya kesehatan
perorangan
2. Kebijakan tentang pelayanan klinis
3. Standar Prosedur Operasional (SPO) klinis
4. Pedoman Pelayanan Klinis
5. Kerangka Acuan terkait dengan Program/Kegiatan
Pelayanan Klinis dan Peningkatan Mutu dan
Keselamatan Pasien
 DOKUMEN
BUKTI KEGIATAN PELAYANAN
Sebagai bukti pelaksanaan kegiatan dan pelayanan, Klinik
perlu menyiapkan rekam implementasi :
•Bukti tertulis kegiatan yang dilaksanakan, seperti notulen
rapat, tanda terima, presensi, bukti sosialisasi kegiatan,
instrumen survei, hasil survei
•Dokumen-dokumen pendukung lain, seperti foto copy
ijazah, sertifikat pelatihan, sertifikat kalibrasi, dan
sebagainya.
 DOKUMEN EKSTERNAL
 Peraturan perundangan dan pedoman-pedoman yang diberlakukan
oleh Kementerian Kesehatan, Dinas Kesehatan Provinsi, Dinas
Kesehatan Kabupaten/Kota dan organisasi profesi, yang
merupakan acuan dalam menyelenggarakan manajemen Klinik dan
upaya kesehatan perorangan
 Dokumen-dokumen tersebut sebaiknya ada dan merupakan
dokumen eksternal yang dikendalikan,
 Dokumen eksternal tersebut tidak merupakan persyaratan dalam
penilaian akreditasi
DOKUMEN AKREDITASI :
1. REGULATORY DOCUMENT :
1. SK Adalah Regulatory doc. dg kedudukan tertinggi, Kalau untuk
pelaksanaannya perlu petunjuk dibuat Pedoman.
2. PEDOMAN. Kalau untuk pelaksanaannya perlu petunjuk rinci per kegiatan,
dibuatlah SOP.
3. SOP/SPO
4. KAK (= RENCANA)
2. NON REGULATORY DOCUMENT (terkait dengan jaga mutu, tapi tidak
bersifat mengatur) :
1. SIP, STR, SIPA, SIPB dll
2. PERIJINAN , PERIJINAN ALAT
3. STTPL, SERTIFIKAT dll
3. BUKTI / REKAM IMPLEMENTASI :
1. NOTULEN, BUKU REGISTER, BUKU KERJA
2. SURAT
 AUDIO VISUAL
 Kebijakan

(Rencana)
Pedoman/Panduan
Program

(KAK)
Kegiatan SOP

Implementasi

Dokumen
Rekam implementasi
 METODA SURVEI
• R = Regulasi: Kebijakan, Pedoman, Panduan, SPO, dsb
• D = Dokumen bukti (Rekam implementasi)
• O = Observasi
• W = Wawancara
• S = Simulasi
 HIRARKI
SK
DOKUMEN

PEDOMAN
KAK
(RENCANA)

SOP
PELAKSANAAN/
IMPLEMENTASI

MONITORING ANALISIS RTL TL EVALUASI

KAITAN DOKUMEN DENGAN PROSES
MANAJEMEN
( POACE )
 Bukti pelaksanaan TL
P SK SOTK
SK Penunjukan
Evaluasi Hasil Pelaksanan TL Planing / URAIAN TUGAS
Perencanaan SK KOMPETENSI
EVALUATING/
Evaluasi /Penilaian SK
Rencana/KAK ORGANIZING /

E Penggerakan

o
P
Hasil monitoring
PROSES Pedoman
Analisis SPO/SOP
RTL

CONTROLING/
Bukti pelaksanaan kegiatan
Pengawasan -
Pengendalian C Indikator
Standar
A ACTUATING /
Pelaksanaan
 KEBIJAKAN & PEDOMAN
1. KEBIJAKAN
 Adalah penetapan pimpinan pada tataran strategis, dan
bersifat garis besar.
 Untuk penerapannya perlu disusun Pedoman / Panduan dan
Prosedur  Kejelasan langkah-langkah untuk melaksanakan
kebijakan (Peraturan).
 Ditetapkan dengan Peraturan. Dapat dituangkan dalam Pasal-
pasal atau sebagai lampiran dari Surat Keputusan tersebut.
2. PEDOMAN & PANDUAN
Pedoman adalah :
 ketentuan dasar yg memberi arah bagaimana sesuatu harus
dilakukan
 Dasar untuk menentukan atau melaksanakan kegiatan.
 Mengatur beberapa hal
Panduan :
 Petunjuk dalam melakukan kegiatan
 Hanya meliputi satu kegiatan
3. PROSEDUR.
SOP (Standar Operating Procedure)
 Adalah langkah-langkah yang dibakukan untuk menyelesaikan
proses kerja rutin tertentu
 Agar proses kerja rutin terlaksana dengan effisien, efektif,
konsisten, seragam dan aman dalam rangka meningkatkan
mutu pelayanan melalui pemenuhan standar yang berlaku.
 SISTEMATIKA
Pedoman pelayanan farmasi
1. Pendahuluan: latar belakang, ruang lingkup, landasan hukum
2. Pengorganisasian
3. Standar ketenagaan
4. Standar fasilitas
5. Tata laksana pelayanan farmasi:
a. peresepan obat
b. pelayanan obat
c. pengadaan obat
d. penyimpanan obat
e. distribusi obat
f. monitoring dan penilaian thd penggunaan dan penyediaan obat
g. pencegahan dan penanganan obat kaduluwarsa
h. pelayanan dan penyimpanan obat psikotropika dan narkotika
i. rekonsiliasi obat
j. monitoring efek samping obat
k. penyediaan dan penggunaan obat emergensi
6. Logistik pelayanan obat
7. Kendali mutu pelayanan farmasi dan Keselamatan pasien
8. Keselamatan kerja karyawan farmasi
9. Penutup
 JENIS-JENIS SOP FARMASI
1. SOP peresepan obat (termasuk peresepan obat narkotika dan psikotropika)
2. SOP pelayanan obat rawat inap dan rawat jalan
3. SOP penyediaan dan penggunaan obat
4. SOP pengendalian dan penilaian penyediaan dan penggunaan obat
5. SOP pelayanan obat 7 hari 24 jam pada puskesmas dengan rawat darurat
6. SOP monitoring persepan obat sesuai formularium
7. SOP penanganan obat kedaluwarsa
8. SOP penanganan efek samping obat, riwayat alergi, obat yang dibawa pasien rawat
inap
9. SOP monitoring efek samping obat
10.SOP pelayanan obat psikotropika dan narkotika
11.SOP pengendalian pengawasan penggunaan psikotropika dan narkotika
12.SOP jika terjadi kesalahan pemberian obat dan pelaporannya (KTD, KNC, dsb)
 SISTEMATIKA Program peningkatan mutu dan keselamatan pasien
di farmasi
1. Pendahuluan
2. Latar belakang
3. Pengorganisasian tim mutu dan keselamatan pasien di farmasi
4. Tujuan dan sasaran
5. Kegiatan pokok:
a. penilaian kinerja dan mutu pelayanan farmasi (mulai dari penetapan indikator,pengumpulan indikator,
analisis, dan tindak lanjut)
b. monitoring kejadian efek samping obat dan tindak lanjutnya
c. monitoring kejadian kesalahan pemberian obat dan tindak lanjutnya
d. penyusunan formularium obat, monitoring peresepan obat sesuai formularium dan revisi formularium
e. pengelolaan risiko pelayan obat
f. pendidikan staf tentang mutu dan keselamatan pasien
6. Penjadualan
7. Evaluasi pelaksanaan kegiatan sesuai jadual yang direncanakan dan pelaporannya
8. Pencatatan, pelaporan dan evaluasi
 IMPLEMENTASI
1. Bukti pelaksanaan SPO dalam kegiatan pelayanan
2. Bukti monitoring pelaksanaan SPO, hasil monitoring dan
tindak lanjutnya
3. Bukti pelaksanaan kegiatan sesuai dengan penjadualan
program dan hasil-hasil serta tindak lanjutnya
 FORMAT DOKUMEN KEBIJAKAN
a.Pembukaan :
Judul:
KEPUTUSAN KEPALA “ABCD”
NOMOR :…./…../…..
TENTANG
KEBIJAKAN PELAYANAN DI …………….
KEPALA .......,
Konsiderans :
1. Menimbang :
memuat uraian singkat tentang pokok-pokok pikiran yang menjadi latar
belakang dan alasan pembuatan keputusan. Huruf awal kata menimbang
ditulis dengan hruf capital diakhiri dengan tanda baca titik dua (:) ,
diletakkan di bagian kiri. Konsiderran menimbang diawali dengan
penomoran menggunakan huruf kecil abjad dan dimulai dengan kata
bahwa dengan “b” huruf kecil, diakhiri dengan titik koma (;)
2. Mengingat :
memuat dasar kewenangan dan peraturan perundangan yang
memerintahkan pembuat keputusan tersebut. Peraturan
perundangan yang menjadi dasar hokum adalah peraturan yang
tingkatannya sederajat atau lebih tinggi. Konsideran ini
diletakkan di bagian kiri tegak lurus dengan kata menimbang.
Konsideran yang berupa peraturan diurutkan dengan hirarki
tata perundangan diawali dengan nomor dengan huruf angka
1,2,, dst diakhir dengan titik koma (;)
Diktum:

Memutuskan :
• Ditulis simetris ditengah seluruhnya dengan huruf kapital serta
diletakkan ditengah margin
• Menetapkan dicantumkan setelah kata memutuskan
disejajarkan ke bawah dengan kata menimbang dan mengingat,
huruf awal kata menetapkan ditulis dengan huruf kapital, dan
diakhiri dengan tanda baca titik dua (:)
• Nama keputusan sesuai dengan judul seluruhnya ditulis dengan
huruf kapital dan diakhiri dengan tanda baca titik (.)
 BATANG TUBUH
 Batang tubuh memuat semua substansi keputusan yang dirumuskan
dalam diktum-diktum:
 KESATU:
 KEDUA:
 Dst
 Dicantumkan saat berlakunya peraturan/keputusan, perubahan,
pembatalan, pencabutan ketentuan dari peraturan lainnya
 Materi kebijakan dapat dibuat sebagai lampiran peraturan/keputusan,
dan pada halaman terakhir ditandatangani oleh pejabat yang
menetapkan peraturan/keputusan
 KAKI
• Kaki merupakan bagian akhir substansi peraturan/keputusan yang
memuat penanda tanganan penerapan peraturan/keputusan terdiri
atas tempat dan tanggal penetapan, nama jabatan, tanda tangan
pejabat, dan nama lengkap pejabat yang menanda tangani
• Penandatanganan :
• Peraturan/keputusan kepala ditandatangani oleh Kepala FKTP, ditulis
nama tanpa gelar
• Lampiran:
• Halaman pertama harus dicantumkan judul dan nomor
peraturan/keputusnanHalaman akhir harus ditandatangani oleh Kepala
FKTP
 PEDOMAN & PANDUAN
Pedoman adalah:
• Kumpulan ketentuan dasar yang memberi arah langkah-
langkah yang harus dilakukan.
• Merupakan dasar untuk menentukan dan melaksanakan
kegiatan.
• Mengatur beberapa hal

Panduan adalah :
 Petunjuk dalam melakukan 1 (satu) kegiatan
 PEDOMAN & PANDUAN
CATATAN :
1. Pedoman atau Panduan perlu SK Pemberlakuan.
2. Pedoman/panduan dapat diterapkan dengan baik dan benar
maka perlu SPO/SOP.
b. FORMAT PEDOMAN PELAYANAN UNIT KERJA

BAB I PENDAHULUAN
A. Latar Belakang
B. Tujuan Pedoman
C. Ruang Lingkup Pelayanan
D. Batasan Operasional
E. Landasan Hukum
BAB II STANDAR KETENAGAAN
A. Kualifikasi Sumber Daya Manusia
B. Distribusi Ketenagaan
C. Jadual Kegiatan, termasuk Pengaturan Jaga (Rawat Inap)

BAB III STANDAR FASILITAS

A. Denah Ruang
B. Standar Fasilitas
BAB IV TATALAKSANA PELAYANAN
BAB V LOGISTIK
BAB VI KESELAMATAN PASIEN
BAB VII KESELAMATAN KERJA
BAB VIII PENGENDALIAN MUTU
BAB IX PENUTUP
C. FORMAT PANDUAN PELAYANAN PUSKESMAS

BAB I DEFINISI
BAB II RUANG LINGKUP
BAB III TATALAKSANA
BAB IV DOKUMENTASI
 PEDOMAN (MANUAL) MUTU

Adalah dokumen yang memberi informasi konsisten

( kedalam maupun keluar ) tentang sistem manajemen
mutu Puskesmas / Klinik.
 SISTEMATIKA
PEDOMAN (MANUAL) MUTU
I. Pendahuluan yang berisi :
 Latar belakang
 Ruang Lingkup (proses bisnis)
 Tujuan

II. Landasan hukum (peraturan/ dokumen yang menjadi acuan)

III. Istilah dan definisi
IV. Sistem Manajemen Mutu:
 Persyaratan umum
 Pengendalian dokumen
 Pengendalian rekaman
V. Tanggung jawab manajemen:
 Komitmen manajemen
 Fokus pada pelanggan
 Kebijakan mutu
 Perencanaan Sistem Manajemen Mutu
 Tanggung jawab, wewenang dan komunikasi
 Wakil manajemen mutu
 Komunikasi internal
VI. Tinjauan Manajemen:
 Umum
 Masukan tinjauan
 Luaran tinjauan
VII. Manajemen sumberdaya
 Penyediaan sumber daya
 Manajemen sumber daya manusaia
 Infrastruktur (sarana dan prasarana)
VIII. Penyelenggaraan pelayanan:
 Upaya Klinik
 Pelayanan Klinis dan Keselamatan Pasien
IX. Pengukuran, analisis, dan penyempurnaan
X. Penutup
B. SISTEMATIKA / FORMAT KA PROGRAM

1.Pendahuluan
2.Latar Belakang
3.Tujuan Umum dan Tujuan Khusus.
4.Kegiatan Pokok dan Rincian Kegiatan.
5.Cara melaksanakan kegiatan.
6.Sasaran
7.Jadwal pelaksanaan kegiatan
8.Evaluasi pelaksanaan kegiatan dan pelaporan
9.Pencatatan, pelaporan dan evaluasi kegiatan
 PETUNJUK PENULISAN KA PROGRAM

Pendahuluan : berisi hal-hal umum yang masih terkait

dengan program.
Latar belakang : justifikasi / alasan mengapa disusun
program.
Tujuan Umum : tujuan secara garis besar.
Tujuan khusus : tujuan secara rinci.
Kegiatan Pokok dan Rincian Kegiatan : adalah langkah-langlah
kegiatan yang harus dilakukan untuk tercapainya tujuan
program.
Cara melaksanakan kegiatan :
Melaksanakan kegiatan, antara lain : membentuk Tim,
melakukan rapat, menetapkan target per tahun, siapa yang
melakukan audit dsb.
Sasaran
 Adalah target per tahun yang spesifik dan terukur untuk
mencapai tujuan upaya / kegiatan.
 Sasaran upaya/kegiatan : menunjukkan hasil antara yang
diperlukan untuk merealisir tujuan tertentu
 Sasaran yang baik harus memenuhi kriteria “SMART” yaitu :

1. Specific :
 menggambarkan hasil spesifik yang diinginkan, bukan cara
pencapaiannya.
 Sasaran harus memberikan arah dan tolok ukur yang jelas sehingga
dapat dijadikan landasan untuk penyusunan strategi dan kegiatan yang
spesifik.
2. Measurable :
 Harus terukur dan
 Dapat dipergunakan untuk memastikan apa dan kapan pencapaiannya.
 Akuntabilitas harus ditanamkan kedalam proses perencanaan >
metodologi untuk mengukur pencapaian sasaran (keberhasilan upaya/
kegiatan) harus ditetapkan sebelum kegiatan yang terkait dengan
sasaran tersebut dilaksanakan.
3. Agressive but Attainable, Achievable :
 Sasaran harus dijadikan standar keberhasilan,
 Sasaran harus menantang, namun tidak boleh mengandung target yang
tidak layak.
 Misalnya kita bisa menetapkan sebagai suatu sasaran : “Pengurangan
kematian akibat TB akan dapat dicapai sampai ke tingkat tertentu”
tetapi meniadakan kematian merupakan hal yang tidak dapat
dipastikan kelayakannya.
4. Result oriented :
Sedapat mungkin sasaran harus menspesifikkan hasil yang ingin dicapai.
Misalnya : mengurangi komplain masyarakat terhadap pelayanan OAT
sebesar 50%
4. Time bound :
Sasaran sebaiknya dapat dicapai dalam waktu yang
relatif pendek, mulai dari beberapa minggu sampai
beberapa bulan (sebaiknya kurang dari 1 tahun). Kalau
ada upaya/ kegiatan 5 (lima) tahun dibuat sasaran
antara. Sasaran akan lebih mudah dikelola dan dapat
lebih serasi dengan proses anggaran apabila dibuat
sesuai dengan batas-batas tahun anggaran di
Puskesmas.
Jadwal Pelaksanaan Kegiatan :
 adalah merupakan perencanaan waktu melaksanakan langkah-langkah
pelaksanaan upaya/ kegiatan .
 Lama waktu tergantung rencana upaya/ kegiatan tersebut dilaksanakan.
 Untuk program tahunan, maka jadwal yang dibuat adalah jadwal untuk
1 tahun,
 untuk upaya/ kegiatan 5 tahun maka jadwal yang harus dibuat adalah
jadual 5 tahun.
 Jadwal pelaksanaan kegiatan dapat dibuat time table (Gan Chart). (lihat
Lampiran)
Evaluasi Pelaksanaan Kegiatan dan Pelaporan
• Evaluasi pelaksanaan kegiatan adalah evaluasi terhadap jadual
kegiatan.
• Jadual tersebut akan dievaluasi setiap kurun waktu tertentu,
sehingga apabila dari evaluasi diketahui ada pergeseran jadwal
atau penyimpangan jadwal, maka dapat segera dilakukan
koreksi
• Karena itu yang ditulis dalam kerangka acuan adalah kapan
(setiap kurun waktu berapa lama) evaluasi pelaksanaan kegiatan
dilakukan dan siapa yang melakukan.
 PELAPORAN
 Yang dimaksud dengan pelaporan adalah :
 Bagaimana membuat laporan evaluasi pelaksanaan kegiatan
tersebut dan
 Kapan laporan tersebut harus dibuat.
 Jadi yang harus ditulis di dalam kerangka acuan adalah cara
bagaimana membuat laporan evaluasi dan kapan laporan
tersebut harus dibuat dan ditujukan kepada siapa.
Pencatatan, Pelaporan dan evaluasi kegiatan
Pencatatan yang ditulis dalam kerangka acuan adalah bagaimana
melakukan pencatatan kegiatan atau membuat dokumentasi
kegiatan.
Pelaporan adalah:
bagaimana membuat laporan program dan
kurun waktu (kapan) laporan harus diserahkan dan
kepada siapa saja laporan tersebut harus diserahkan.
Evaluasi kegiatan :
 adalah evaluasi pelaksanaan Upaya/ kegiatan secara
menyeluruh.
 yang di tulis didalam kerangka acuan, bagaimana melakukan
evaluasi dan kapan evaluasi harus dilakukan.
STANDAR PROSEDUR OPERASIONAL
( SPO )
STANDARD OPERATING PROCEDURE
( SOP )
 Standard Operating Procedures (SOP) :
 Adalah serangkaian instruksi tertulis yang dibakukan mengenai berbagai proses
penyelenggaraan administrasi pemerintah (Kepmenpan No.021 tahun 2008).
 Standar Prosedur Operasional (SPO)
 Adalah suatu perangkat instruksi/ langkah- langkah yang dibakukan untuk
menyelesaikan proses kerja rutin tertentu. (Undang-undang No. 29 Tahun 2004,
tentang Praktik Kedokteran dan Undang-undang No. 44 Tahun 2009, tentang
Rumah Sakit)
 Selanjutnya istilah yang digunakan adalah SPO.
TUJUAN PENYUSUNAN SPO :
 Agar berbagai proses kerja rutin terlaksana dengan efisien,
efektif, konsisten/ seragam dan aman
 Dalam rangka meningkatkan mutu pelayanan melalui
pemenuhan standar yang berlaku.

MANFAAT SPO :
 Mendokumentasi langkah-langkah kegiatan
 Memastikan staf Puskesmas memahami bagaimana
melaksanakan pekerjaannya.
 Memenuhi persyaratan standar pelayanan Puskesmas
Format SPO :
 Di bakukan dengan maksud agar tidak terjadi penggunaan
banyak format.
 Untuk SPO tindakan agar memudahkan didalam melihat
langkah- langkahnya dapat ditambah dengan bagan alir,
persiapan alat dan bahan dan lain- lain, namun tidak boleh
mengurangi item-tem yang ada di SPO.
 Format SPO untuk Akreditasi Puskesmas : lihat lampiran
PETUNJUK PENGISIAN SPO :

1.Logo yang dipakai adalah logo Pemerintah kabupaten/ kota,

nama organisasi adalah nama Puskesmas (untuk Klinik logo
Klinik dan nama Klinik)
2.Kotak Heading : masing-masing kotak (Puskesmas, judul SPO,
No. dokumen, No.revisi, Halaman, SPO, tanggal terbit,
ditetapkan Kepala Puskesmas ) diisi sebagai berikut :
a. Heading dan kotaknya dicetak pada setiap halaman. Pada
halaman pertama kotak heading harus lengkap, untuk halaman-
halaman berikutnya kotak heading dapat hanya memuat: kotak
nama Puskesmas, judul SPO, No.dokumen, No.Revisi dan
halaman.
b. Kotak Klinik Logo Klinik sesuai logo organisasi Klinik,
c. Judul SPO : diberi Judul /nama SPO sesuai proses kerjanya
d. No. Dokumen: diisi sesuai dengan ketentuan penomeran yang berlaku di
Puskesmas/ Klinik yang bersangkutan, dibuat sistematis agar ada
keseragaman.
e. No. Revisi : diisi dengan status revisi, dapat menggunakan huruf. Contoh :
dokumen baru diberi huruf A, dokumen revisi pertama diberi huruf B dan
seterusnya. Dapat juga dengan angka, misalnya untuk dokumen baru
dapat diberi nomor 0, sedangkan dokumen revisi pertama diberi nomor
1, dan seterusnya.
f. Halaman : diisi nomor halaman dengan mencantumkan juga total
halaman untuk SPO tersebut. misalnya : halaman pertama : 1/5, halaman
kedua: 2/5, halaman terakhir : 5/5.
g. SPO diberi penamaan sesuai ketentuan (istilah) yang digunakan
Puskesmas/ Klinik, misalnya : SPO, Prosedur, prosedur tetap,
petunjuk pelaksanaan, prosedur kerja dan sebagainya, namun
didalam akreditasi Puskesmas dan Klinik memakai SPO.
h. Tanggal terbit : diberi tanggal sesuai tanggal terbitnya atau
tanggal diberlakukannya SPO tersebut
i. Ditetapkan Kepala Puskesmas/ Klinik : diberi tandatangan
Kepala Puskesmas/ Klinik dan nama jelasnya.
ISI SPO :
1.Pengertian : berisi penjelasan dan atau definisi tentang istilah
yang mungkin sulit dipahami atau menyebabkan salah
pengertian/ menimbulkan multi persepsi.
2.Tujuan : berisi tujuan pelaksanaan SPO secara spesifik. Kata
kunci : “ Sebagai acuan penerapan langkah-langkah untuk ……”
3.Kebijakan : ditulis nomor SK Kepala FKTP yang menjadi landasan
SPO tsb
4. Referensi: berisikan dokumen ekternal sebagai acuan
penyusunan SPO, bisa berbentuk buku, peraturan perundang-
undangan, ataupun bentuk lain sebagai bahan pustaka,
5. Langkah- langkah Prosedur : merupakan bagian utama, yang
menguraikan langkah-langkah kegiatan untuk menyelesaikan
proses kerja tertentu.
6. Unit terkait : berisi unit-unit yang terkait dan atau prosedur
terkait dalam proses kerja tersebut
TATA CARA PENGELOLAAN SPO:
1.Puskesmas/ Klinik agar menetapkan siapa yang mengelola SPO,
2.Pengelola SPO harus mempunyai arsip seluruh SPO
Puskesmas/Klinik,
3.Pengelola SPO agar membuat tata cara penyusunan,
penomoran, distribusi, penarikan, penyimpanan, evaluasi dan
revisi SPO
 TATA CARA PENYUSUNAN SPO :
Hal-hal yang perlu diingat :
1.Siapa yang harus menulis atau menyusun SPO
2.Bagaimana merencanakan dan mengembangkan SPO
3.Bagaimana SPO dapat dikenali
4.Bagaimana memperkenalkan SPO kepada pelaksana dan unit
terkait
5.Bagaimana pengendalian SPO-nya (nomor, revisi, dan distribusi ).
SYARAT PENYUSUNAN SPO :
 Identifikasi kebutuhan, yakni mengidentifikasi apakah kegiatan yang
dilakukan saat ini sudah memiliki SPO atau belum, dan bila sudah agar
diidentifikasi apakah SPO masih efektif atau tidak.
 Perlu ditekankan bahwa SPO harus ditulis oleh mereka yang melakuan
pekerjaan tersebut atau oleh unit kerja tersebut.
 Tim atau panitia yang ditunjuk oleh Kepala Puskesmas hanya untuk
menanggapi dan mengkoreksi SPO tersebut.
 karena komitmen terhadap pelaksanaan SPO hanya diperoleh dengan
adanya keterlibatan personel/ unit kerja dalam penyusunan SPO.
 SPO harus menggunakan kalimat perintah/ instruksi dengan bahasa
yang dikenal pemakai.
 SPO harus jelas, ringkas, dan mudah dilaksanakan. Untuk SPO pelayanan
pasien maka harus memperhatikan aspek keselamatan, keamanan dan
kenyamanan pasien. Untuk SPO profesi harus mengacu kepada standar
profesi, standar pelayanan, mengikuti perkembangan Ilmu Pengetahuan
dan Teknologi (IPTEK) kesehatan, dan memperhatikan aspek
keselamatan pasien.
SPO harus merupakan flow charting dari suatu kegiatan.
Pelaksana atau unit kerja agar mencatat proses kegiatan dan
membuat alurnya kemudian Tim Mutu diminta memberikan
tanggapan.
Di dalam SPO harus dapat dikenali dengan jelas siapa melakukan
apa, dimana, kapan, dan mengapa.
SPO jangan menggunakan kalimat majemuk, subjek, predikat dan
objek harus jelas.
SPO harus menggunakan kalimat perintah/ instruksi dengan
bahasa yang dikenal pemakai.
SPO harus jelas, ringkas, dan mudah dilaksanakan.
Untuk SPO pelayanan pasien maka harus memperhatikan aspek
keselamatan, keamanan dan kenyamanan pasien.
Untuk SPO profesi harus mengacu kepada standar profesi, standar
pelayanan, mengikuti perkembangan Ilmu Pengetahuan dan
Teknologi (IPTEK) kesehatan, dan memperhatikan aspek
keselamatan pasien.
PROSES PENYUSUNAN SPO
• SPO disusun dengan menggunakan format sesuai dengan
panduan penyusunan dokumen akreditasi Puskesmas/Klinik ini.
• Penyusunan SPO dapat dikelola oleh tim mutu/ tim akreditasi
Puskesmas/Klinik dengan mekanisme sebagai berikut :
• Pelaksana atau unit kerja/upaya menyusun SPO dengan
melibatkan unit terkait.
• SPO yag telah disusun oleh pelaksana atau unit kerja/upaya
disampaikan ke tim mutu/tim akreditasi Puskesmas/Klinik,
 PENYUSUNAN SPO DILAKUKAN DENGAN :
1.Mengidentifikasi kebutuhan SPO.
2.Untuk SPO pelayanan dan SPO administrasi, identifikasi
kebutuhan SPO bisa dilakukan dengan menggambarkan proses
bisnis di unit kerja tersebut atau alur kegiatan dari kerja yang
dilakukan di unit tersebut.
3.Identifikasi SPO dengan menggambarkan terlebih dahulu
proses bisnis di unit kerja menghasilkan seluruh SPO secara
lengkap yang harus ada di unit kerja tersebut
4. Identifikasi kebutuhan SPO dapat pula dilakukan dengan
memperhatikan elemen penilaian pada standar akreditasi
Puskesmas/Klinik, minimal SPO-SPO apa saja yang harus ada.
5. SPO yang dipersyaratkan di elemen penilaian adalah SOP minimal
yang harus ada di Puskesmas/Klinik.
6. SPO merupakan flow charting dari proses kegiatan maka untuk
memperoleh pengertian yang jelas bagi subyek, penulisan SPO
adalah dimulai dengan membuat flow chart dari kegiatan yang
dilaksanakan. Caranya adalah membuat diagram kotak sederhana
yang menggambarkan langkah penting dari seluruh proses.
7.Setelah dibuatkan diagram kotak maka diuraikan kegiatan di
masing-masing kotak dan dibuat alurnya.
8.Semua SPO harus ditandatangani oleh Kepala Puskesmas/ kepala
Klinik,
9. Untuk SPO pelayanan dan SPO administrasi, sebagian
memerlukan uji coba.
10. Agar SPO dapat dikenali oleh pelaksana maka perlu dilakukan
sosialisasi SPO-SPO tersebut dan bila SPO tersebut rumit maka
untuk melaksanakan SPO tersebut perlu dilakukan pelatihan.
HAL-HAL YANG MEMPENGARUHI KEBERHASILAN PENYUSUNAN
SPO :
1.Ada komitmen dari Kepala Puskesmas/ Klinik , terlihat dengan
adanya dukungan fasilitas dan sumber daya lainnya.
2.Adanya fasilitator/ petugas yang mempunyai kemampuan dan
kemauan untuk menyusun SPO (aspek pekerjaan dan aspek
psikologis).
3.Ada target waktu yaitu ada target dan jadwal yang disusun dan
disepakati
4.Adanya pemantauan dan pelaporan kemajuan penyusunan SPO.
TATA CARA PENOMORAN SPO :
Penomoran SPO maupun dokumen lainnya diatur pada kebijakan
pengendalian dokumen,(kriteria 2.1.11. elemen penilaian 4, untuk
Puskesmas, sedangkan Klinik pada kriteria 1.3.10 elemen
penilaian 4,)
• Semua SPO harus diberi nomor,
• Puskesmas/Klinik agar membuat kebijakan tentang pemberian
nomor untuk SPO,
• Pemberian nomor bisa mengikuti tata persuratan
Puskesmas/Klinik, atau ketentuan penomoran yang khusus
untuk SPO (bisa menggunakan garis miring atau dengan sistem
digit). Pemberian nomor sebaiknya secara sentral.
Kode-kode yang dipergunakan untuk pemberian nomor :
Kode unit kerja : masing-masing unit kerja di Puskesmas/ Klinik
mempunyai kode sendiri-sendiri yang dapat berbentuk angka atau
huruf. Sebagai contoh pada Unit Gawat Darurat diberi kode 08
(apabila menggunakan angka) atau g (apabila menggunakan huruf)
dan lain sebagainya tergantung didalam kebijakan pengendalian
dokumen dan rekaman.
Kode SPO : diatur dalam tata persuratan Puskesmas. Misal kode
untuk SPO adalah 03 (apabila menggunakan angka) atau c (apabila
menggunakan kode huruf).
• Nomor urut SPO adalah urutan nomor SPO di dalam unit kerja /
upaya di Puskesmas/Klinik. Misal SPO di Unit Gawat Darurat
No.08.03.15 (artinya SPO dari Unit Gawat Darurat dg nomor urut
SPO= 15).
• Cara penomoran lainnya :
 SPO yg khusus utk 1 unit, misal …/UGD/bln/thn
 Satu SPO dipergunakan oleh lebih dari satu unit yang berbeda
misalnya SPO rujukan pasien maka diberi nomor :
…./UGD/Keperawatan/bln/thn
TATA CARA PENYIMPANAN SPO
• Penyimpanan adalah bagaimana SPO tersebut disimpan.
• SPO asli (master dokumen/ SPO yang sudah dinomori dan sudah
ditandatangani) disimpan di sekretariat Tim Akreditas
Puskesmas/Klinik atau Bagian Tata Usaha Puskesmas/Klinik,
sesuai dengan kebijakan pengarsipan dokumen yang berlaku di
organisasi tersebut.
• Penyimpanan SPO yang asli harus rapi, sesuai metode
pengarsipan sehingga mudah dicari kembali bila diperlukan.
• SPO fotocopy disimpan di masing-masing unit upaya
Puskesmas/Klinik, dimana SPO tersebut dipergunakan.
• Bila SPO tersebut tidak berlaku lagi atau tidak dipergunakan maka
unit kerja wajib mengembalikan SPO yang sudah tidak berlaku
tersebut ke sekretariat Tim mutu atau bagian Tata Usaha
• Di unit kerja hanya ada SPO yang masih berlaku saja.
• Sekretariat Tim Mutu atau bagian Tata Usaha organisasi dapat
memusnahkan fotocopy SPO yang tidak berlaku tersebut,
• SPO yang asli agar tetap disimpan, sesuai ketentuan dalam
pengarsipan dokumen di Puskesmas/Klinik.
 SPO di unit upaya Puskesmas/Klinik harus diletakan ditempat yang
mudah dilihat, mudah diambil, dan mudah dibaca oleh pelaksana.
 Bagi Puskesmas/Klinik yang sudah menggunakan e-file maka
penyimpanan SPO sebagai berikut :
• Setiap SPO harus di print-out dan disimpan sebagai SPO asli atau
dikomputer dengan persyaratan diback-up
• SPO diunit upaya Puskesmas/Klinik tidak perlu hardcopy, SPO
bisa dilihat di internet di Puskesmas, namun untuk SPO
penanganan gawat darurat tetap harus dibuatkan hardcopy-
nya.
TATA CARA PENDISTRIBUSIAN SPO :
1. Distribusi adalah kegiatan menyampaikan SPO kepada unit/upaya atau
pelaksana yang memerlukan SPO tersebut agar dapat digunakan sebagai
panduan dalam melaksanakan kegiatannya.
2. Kegiatan distribusi dilakukan oleh tim mutu atau bagian Tata Usaha
Puskesmas dan Klinik sesuai kebijakan dalam pengendalian dokumen.
3. Distribusi harus memakai expedisi dan atau formulir tanda terima.
4. Distribusi SPO bisa hanya untuk unit kerja tertentu tetapi bisa juga untuk
seluruh unit kerja lainnya.
5. Bagi Puskesmas/Klinik yang sudah menggunakan e-file maka distribusi SPO
bisa melalui internet dan diatur kewenangan otorisasi disetiap unit kerja,
sehingga unit kerja dapat mengetahui batas kewenangan dalam membuka
SPO.
EVALUASI SPO
• Evaluasi SPO dapat dilakukan dengan evaluasi penerapannya dan
diilanjutkan revisi secara total/ sebagian SPO tersebut.
• Evaluasi penerapan/ kepatuhan SPO dapat dilakukan dengan
evaluasi langkah- langkah penerapan SPO apakah sudah dilakukan
semua langkah ataupun sebagian langkah yang dilakukan.
• Evaluasi dapat dilakukan dengan menggunakan daftar tilik/cek list
 DAFTAR TILIK
Adalah daftar urutan kerja (actions) yang dikerjakan secara
konsisten, diikuti dalam pelaksanaan suatu rangkaian kegiatan,
untuk diingat, dikerjakan, dan diberi tanda (check-mark).
Daftar tilik merupakan bagian dari sistem manajemen mutu untuk
mendukung standarisasi suatu proses pelayanan.
Daftar tilik tidak dapat digunakan untuk PO yang kompleks.
Daftar tilik digunakan untuk mendukung, mempermudah
pelaksanaan dan memonitor SPO, bukan untuk menggantikan
SPO itu sendiri.
LANGKAH-LANGKAH MENYUSUN DAFTAR TILIK :
1.Lakukan Identifikasi prosedur yang membutuhkan daftar tilik
untuk mempermudah pelaksanaan dan monitoringnya
2.Gambarkan flow-chart dari prosedur tersebut
3.Buat daftar kerja yang harus dilakukan
4.Susun urutan kerja yang harus dilakukan
5.Masukkan dalam daftar tilik sesuai dengan format tertentu
6.Lakukan uji-coba
7.Lakukan perbaikan daftar tilik
8.Standarisasi daftar tilik.
 Tidak dapat
No Kegiatan Ya Tidak dikerjakan Keterangan
(TDD)

Total
2. EVALUASI ISI SPO.
• Dilaksanakan sesuai kebutuhan dan maksimal 3 tahun sekali,
• Dilakukan oleh masing-masing unit kerja, dipimpin oleh
koordinator unit kerja/ program.
• Hasil evaluasi :
• SPO masih tetap bisa dipergunakan atau
• SPO perlu diperbaiki/ direvisi.
• Perbaikan/ revisi isi SPO bisa dilakukan sebagian atau
seluruhnya.
• Apabila ada pergantian kepala Puskesmas, apabila SPO memang
masih sesuai/masih dapat dipergunakan maka tidak perlu
direvisi.
PENGENDALIAN DOKUMEN DAN REKAMAN.
Pengertian dokumen adalah: Semua dokumen yg harus disiapkan
Puskesmas/ Klinik, dan untuk memenuhi instrumen Akreditasi.
Jenis dan macam dokumen mengacu kepada standar dan
Kriteria, definisi operasional, serta cara pembuktian dan telusur
dokumen yg ada dlm instrumen akreditasi Puskesmas/Klinik,
Rekaman adalah: dokumen yang memberi bukti obyektif dari
kegiatan yang dilakukan atau hasil yang dicapai didalam kegiatan
Puskesmas/Klinik untuk peningkatan mutu,
Untuk mendefinisikan pengendalian diperlukan :
• Menyetujui dokumen untuk kecukupan sebelum terbit,
• Menelaah dan memperbaharui sebagaiman perlu, dan
persetujuan ulang dokumen,
• Memastikan bahwa perubahan dan status revisi terkini dari
dokumen teridentifikasi,
• Memastikan bahwa versi yang relevan dari dokumen yang dapat
diterapkkan tersedia ditempat pengguna,
• Memastikan bahwa dokumen tetap dapat terbaca dan segera
dapat teridentifikasi,
• Memastikan bahwa dokumen yang berasal dari luar organisasi
yang penting untuk perencanaan dan operasional sistem
manajemen mutu diidentifikasi dan distribusinya dikendalikan,
• Mencegah penggunaan tidak sengaja dokumen kadaluwarsa
dan
• untuk menerapkan identifikasi yang sesuai pada dokumen bila
disimpan untuk maksud apapun.
 •Catatan/ rekaman yang diterapkan untuk memberikan bukti kesesuaian
terhadap persyaratan dan bukti operasional yang efektif dari sistem
manajemen mutu harus dikendallikan.
•Organisasi harus menetapkan SPO terdokumentasi untuk mendefinisikan
pengendalian yang diperlukan untuk :
• identifikasi,
• penyimpanan,
• perlindungan,
• pengambilan,
• lama simpan dan
• pemusnahan.
• Catatan/ rekaman harus dapat terbaca, segera dapat teridentifikasi dan
dapat diakses kembali.
PENATAAN DOKUMEN.
Untuk memudahkan didalam pencarian dokumen akreditasi
Puskesmas/ Klinik dikelompokan masing- masing bab/ kelompok
pelayanan/ upaya dengan diurutkan setiap urutan kriteria dengan
dipilah- pilah dalam bentuk tata dokumen.
Apabila dokumen tersebut direkam didalam buku maka urutan
dokumen tersebut diberi lembar penjelasan bahwa dokumen
tersebut didalam buku.
 KESIMPULAN

• MENULIS APA YANG MAU DIKERJAKAN

• MENGERJAKAN APA YANG SUDAH DITULIS
• MENULIS APA YANG TELAH DIKERJAKAN
• JANGAN MENULIS YANG TIDAK DIKERJAKAN
TERIMA KASIH