FORM SELF ASSESSMENT REVIEW 144 DIAGNOSA LAYANAN PRIMER Nama FKTP : terlampir Alamat : Wilayah Kota Banjarmasin Jenis FKTP : Klinik Pratama/DPP Waktu Assessment : 26 Juni 2018 KC BPJS Kesehatan : Banjarmasin
Kode Clinical Pathway Dapat Tuntas Ditangani Kendala
No. Nama Diagnosa Nama ICD X (pada KMK 514/2015 di Faskes Saudara ICD X halaman --) (*mohon di checklist) Ya Tidak *) (Agar dituliskan dengan lengkap tiap jenis kendala) 1 Abortus spontan komplit Unspecified abortion, O03.9 707 v 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan) complete, without - ………………………………………. - ………………………………………. complication - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. 2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) 5. Kompetensi Nakes (checklist) - ………………………………………. □ Mampu - ………………………………………. □ Tidak Mampu - ………………………………………. 3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll) - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. 2 Alergi makanan Dermatitis due to ingested L27.2 66 v 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan) food - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. 2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) 5. Kompetensi Nakes (checklist) - ………………………………………. □ Mampu - ………………………………………. □ Tidak Mampu - ………………………………………. 3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll) - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. 3 Anemia defisiensi besi pada Iron deficiency anaemia D50 693 v 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan) kehamilan - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. 2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) 5. Kompetensi Nakes (checklist) - ………………………………………. □ Mampu - ………………………………………. □ Tidak Mampu - ………………………………………. 3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll) - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. 4 Askariasis Ascariaris unspecified B77.9 176 v 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan) - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. 2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) 5. Kompetensi Nakes (checklist) - ………………………………………. □ Mampu - ………………………………………. □ Tidak Mampu - ………………………………………. 3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll) - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. 5 Asma Bronkial Asthma J45 431 v 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan) - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. 2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) 5. Kompetensi Nakes (checklist) - ………………………………………. □ Mampu - ………………………………………. □ Tidak Mampu - ………………………………………. 3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll) - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. 6 Astigmatism ringan Astigmatisme H52.2 212 v 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan) - ………………………………………. dibutuhkan resep dari dokter spesialis mata - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. 2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) 5. Kompetensi Nakes (checklist) tidak ada alat periksa mata □ Mampu - ………………………………………. □ Tidak Mampu 6 Astigmatism ringan Astigmatisme H52.2 212 v
Kode Clinical Pathway Dapat Tuntas Ditangani Kendala
No. Nama Diagnosa Nama ICD X (pada KMK 514/2015 di Faskes Saudara ICD X halaman --) (*mohon di checklist) Ya Tidak *) (Agar dituliskan dengan lengkap tiap jenis kendala) - ………………………………………. 3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll) - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. 7 Bell's Palsy Bells’ palsy G51.0 364 v 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan) - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. 2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) 5. Kompetensi Nakes (checklist) - ………………………………………. □ Mampu - ………………………………………. □ Tidak Mampu - ………………………………………. 3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll) - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. 8 Benda asing di hidung Foreign body in nostril T17.1 481 v 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan) - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. 2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) 5. Kompetensi Nakes (checklist) - ………………………………………. □ Mampu - ………………………………………. □ Tidak Mampu - ………………………………………. 3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll) - ………………………………………. - pasien anak, letak nya terlalu dalam - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. 9 Benda asing di konjungtiva Foreign body on external T15.9 209 v 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan) eye, part unspecified - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. 2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) 5. Kompetensi Nakes (checklist) - ………………………………………. □ Mampu - ………………………………………. □ Tidak Mampu - ………………………………………. 3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll) - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. 10 Blefaritis Blepharitis H01.0 204 v 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan) - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. 2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) 5. Kompetensi Nakes (checklist) - ………………………………………. □ Mampu - ………………………………………. □ Tidak Mampu - ………………………………………. 3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll) - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. 11 Bronkitis akut Acute bronchitis, unspecified J20.9 427 v 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan) - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. 2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) 5. Kompetensi Nakes (checklist) - ………………………………………. □ Mampu - ………………………………………. □ Tidak Mampu - ………………………………………. 3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll) - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. 12 Buta senja Night blindness H53.6 196 v 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan) - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. 2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) 5. Kompetensi Nakes (checklist) - ………………………………………. □ Mampu - ………………………………………. □ Tidak Mampu - ………………………………………. 3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll) - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. Kode Clinical Pathway Dapat Tuntas Ditangani Kendala No. Nama Diagnosa Nama ICD X (pada KMK 514/2015 di Faskes Saudara ICD X halaman --) (*mohon di checklist) Ya Tidak *) (Agar dituliskan dengan lengkap tiap jenis kendala) 13 Cutaneus larva migran Hookworm disease, B76.9 610 v 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan) unspecified - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. 2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) 5. Kompetensi Nakes (checklist) - ………………………………………. □ Mampu - ………………………………………. □ Tidak Mampu - ………………………………………. 3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll) - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. 14 Demam dengue, DHF Dengue haemorrhagic A91/ A90 79 A90 A91 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan) fever / Dengue Fever - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. 2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) 5. Kompetensi Nakes (checklist) - ………………………………………. □ Mampu - ………………………………………. □ Tidak Mampu - ………………………………………. 3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll) - tidak ada Lab - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. 15 Demam tifoid Typhoid fever A01.0 125 v 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan) - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. 2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) 5. Kompetensi Nakes (checklist) - ………………………………………. □ Mampu - ………………………………………. □ Tidak Mampu - ………………………………………. 3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll) - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. 16 Dermatitis atopik (kecuali Atopic dermatitis L20 555 v 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan) recalcitrant) - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. 2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) 5. Kompetensi Nakes (checklist) - ………………………………………. □ Mampu - ………………………………………. □ Tidak Mampu - ………………………………………. 3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll) - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. 17 Dermatitis kontak iritan Irritant contact dermatitis L24 571 v 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan) - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. 2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) 5. Kompetensi Nakes (checklist) - ………………………………………. □ Mampu - ………………………………………. □ Tidak Mampu - ………………………………………. 3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll) - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. 18 Dermatitis numularis Other atopic dermatitis L20.8 561 v 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan) - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. 2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) 5. Kompetensi Nakes (checklist) - ………………………………………. □ Mampu - ………………………………………. □ Tidak Mampu - ………………………………………. 3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll) - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. 19 Dermatitis seboroik Seborrhoeic dermatitis L21 552 v 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan) - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. 2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) 5. Kompetensi Nakes (checklist) 19 Dermatitis seboroik Seborrhoeic dermatitis L21 552 v
Kode Clinical Pathway Dapat Tuntas Ditangani Kendala
No. Nama Diagnosa Nama ICD X (pada KMK 514/2015 di Faskes Saudara ICD X halaman --) (*mohon di checklist) Ya Tidak *) (Agar dituliskan dengan lengkap tiap jenis kendala) - ………………………………………. □ Mampu - ………………………………………. □ Tidak Mampu - ………………………………………. 3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll) - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. 20 Tinea kapitis Tinea barbae and tinea B35.0 537 v 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan) capitis - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. 2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) 5. Kompetensi Nakes (checklist) - ………………………………………. □ Mampu - ………………………………………. □ Tidak Mampu - ………………………………………. 3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll) - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. 21 Tinea barbae Tinea barbae and tinea B35.0 537 v 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan) capitis - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. 2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) 5. Kompetensi Nakes (checklist) - ………………………………………. □ Mampu - ………………………………………. □ Tidak Mampu - ………………………………………. 3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll) - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. 22 Tinea Imbricate Other dermatophytoses B35.8 537 v 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan) - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. 2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) 5. Kompetensi Nakes (checklist) - ………………………………………. □ Mampu - ………………………………………. □ Tidak Mampu - ………………………………………. 3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll) - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. 23 Tinea korporis Tinea corporis B35.4 537 v 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan) - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. 2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) 5. Kompetensi Nakes (checklist) - ………………………………………. □ Mampu - ………………………………………. □ Tidak Mampu - ………………………………………. 3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll) - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. 24 Tinea manum Tinea manuum B35.2 537 v 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan) - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. 2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) 5. Kompetensi Nakes (checklist) - ………………………………………. □ Mampu - ………………………………………. □ Tidak Mampu - ………………………………………. 3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll) - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. 25 Tinea unguium Tinea unguium B35.1 537 v 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan) - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. 2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) 5. Kompetensi Nakes (checklist) - ………………………………………. □ Mampu - ………………………………………. □ Tidak Mampu - ………………………………………. 3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll) - ………………………………………. - ………………………………………. Kode Clinical Pathway Dapat Tuntas Ditangani Kendala No. Nama Diagnosa Nama ICD X (pada KMK 514/2015 di Faskes Saudara ICD X halaman --) (*mohon di checklist) Ya Tidak *) (Agar dituliskan dengan lengkap tiap jenis kendala) - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. 26 Tinea kruris Tinea cruris B35.6 537 v 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan) - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. 2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) 5. Kompetensi Nakes (checklist) - ………………………………………. □ Mampu - ………………………………………. □ Tidak Mampu - ………………………………………. 3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll) - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. 27 Tinea pedis Tinea pedis B35.3 537 v 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan) - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. 2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) 5. Kompetensi Nakes (checklist) - ………………………………………. □ Mampu - ………………………………………. □ Tidak Mampu - ………………………………………. 3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll) - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. 28 Diabetes melitus tipe 1 Diabetes insulin dependent T89 Ada di PMK no.5 v dengan TACC 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan) tahun 2014 hal. - ………………………………………. - ………………………………………. 423 - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. 2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) 5. Kompetensi Nakes (checklist) - ………………………………………. □ Mampu - ………………………………………. □ Tidak Mampu - ………………………………………. 3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) 6. TACC bila: - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. 29 Diabetes melitus tipe 2 Non-insulin-dependent E11 635 v dengan TACC 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan) diabetes mellitus - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. 2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) 5. Kompetensi Nakes (checklist) - ………………………………………. □ Mampu - ………………………………………. □ Tidak Mampu - ………………………………………. 3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll) - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. 30 Disentri basiler dan amuba Acute amoebic dysentery A06.0 144 v 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan) - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. 2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) 5. Kompetensi Nakes (checklist) - ………………………………………. □ Mampu - ………………………………………. □ Tidak Mampu - ………………………………………. 3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll) - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. 31 Dislipidemia Hiperlipidemia E78.5 652 v 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan) - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. 2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) 5. Kompetensi Nakes (checklist) - ………………………………………. □ Mampu - ………………………………………. □ Tidak Mampu - ………………………………………. 3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll) - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. 32 Epistaksis Epistaxis R04.0 475 v dengan TACC 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan) - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. 32 Epistaksis Epistaxis R04.0 Clinical475 Dapat Tuntas Pathway v dengan TACC Ditangani Kendala No. Nama Diagnosa Nama ICD X Kode di Faskes Saudara (pada KMK 514/2015 ICD X halaman --) (*mohon di checklist) Ya Tidak *) (Agar dituliskan dengan lengkap tiap jenis kendala) - ………………………………………. - ………………………………………. 2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) 5. Kompetensi Nakes (checklist) - ………………………………………. □ Mampu - ………………………………………. □ Tidak Mampu - ………………………………………. 3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll) - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. 33 Exanthematous drug eruption Generalized skin eruption L27.0 604 v 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan) due to drugs and - ………………………………………. - ………………………………………. medicament - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. 2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) 5. Kompetensi Nakes (checklist) - ………………………………………. □ Mampu - ………………………………………. □ Tidak Mampu - ………………………………………. 3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll) - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. 34 Faringitis Acute pharyngitis, J02.9 411 v 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan) unspecified - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. 2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) 5. Kompetensi Nakes (checklist) - ………………………………………. □ Mampu - ………………………………………. □ Tidak Mampu - ………………………………………. 3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll) - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. 35 Filariasis Filariasis B74 42 v 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan) tidak ada obat di faskes - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. 2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) 5. Kompetensi Nakes (checklist) - ………………………………………. □ Mampu - ………………………………………. □ Tidak Mampu - ………………………………………. 3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll) tidak ada lab program pemerintah - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. 36 Furunkel pada hidung Abscess, furuncle and J34.0 485 v 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan) carbuncle of nose - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. 2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) 5. Kompetensi Nakes (checklist) - ………………………………………. □ Mampu - ………………………………………. □ Tidak Mampu - ………………………………………. 3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll) - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. 37 Gastritis Gastritis, unspecified K29.7 117 v 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan) - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. 2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) 5. Kompetensi Nakes (checklist) - ………………………………………. □ Mampu - ………………………………………. □ Tidak Mampu - ………………………………………. 3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll) - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. 38 Gastroenteritis (termasuk Diarrhoea and A09 133 v 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan) kolera, giardiasis) gastroenteritis of presumed - ………………………………………. - ………………………………………. infection origin - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. 2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) 5. Kompetensi Nakes (checklist) - ………………………………………. □ Mampu - ………………………………………. □ Tidak Mampu - ………………………………………. 38 Gastroenteritis (termasuk Diarrhoea and A09 133 v kolera, giardiasis) gastroenteritis of presumed infection origin
Kode Clinical Pathway Dapat Tuntas Ditangani Kendala
No. Nama Diagnosa Nama ICD X (pada KMK 514/2015 di Faskes Saudara ICD X halaman --) (*mohon di checklist) Ya Tidak *) (Agar dituliskan dengan lengkap tiap jenis kendala) 3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll) - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. 39 Gonore Gonococcal infection, A54.9 763 v 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan) unspecified - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. 2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) 5. Kompetensi Nakes (checklist) - ………………………………………. □ Mampu - ………………………………………. □ Tidak Mampu - ………………………………………. 3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll) - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. 40 Hemoroid grade 1-2 Haemorrhoids I84 154 v 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan) - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. 2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) 5. Kompetensi Nakes (checklist) - ………………………………………. □ Mampu - ………………………………………. □ Tidak Mampu - ………………………………………. 3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll) - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. 41 Hepatitis A Acute Hepatitis A B15 157 v 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan) - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. 2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) 5. Kompetensi Nakes (checklist) - ………………………………………. □ Mampu - ………………………………………. □ Tidak Mampu - ………………………………………. 3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll) - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. 42 Herpes simpleks tanpa Herpesviral infection, B009 517 v 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan) komplikasi unspecified - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. 2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) 5. Kompetensi Nakes (checklist) - ………………………………………. □ Mampu - ………………………………………. □ Tidak Mampu - ………………………………………. 3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll) - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. 43 Herpes zoster tanpa komplikasi Zoster without complication B02.9 514 v 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan) - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. 2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) 5. Kompetensi Nakes (checklist) - ………………………………………. □ Mampu - ………………………………………. □ Tidak Mampu - ………………………………………. 3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll) - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. 44 Hipermetropia ringan Hypermetropia H52.0 214 v 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan) - ………………………………………. butuh resep kacamta - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. 2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) 5. Kompetensi Nakes (checklist) tidak ada alat □ Mampu - ………………………………………. □ Tidak Mampu - ………………………………………. 3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll) - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. 45 Hipertensi esensial Essential (primary) I10 280 v 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan) hypertension Kode Clinical Pathway Dapat Tuntas Ditangani Kendala No. Nama Diagnosa Nama ICD X (pada KMK 514/2015 di Faskes Saudara ICD X halaman --) (*mohon di checklist) 45 Hipertensi esensial Essential (primary) I10 280 v Ya Tidak *) (Agar dituliskan dengan lengkap tiap jenis kendala) hypertension - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. 2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) 5. Kompetensi Nakes (checklist) - ………………………………………. □ Mampu - ………………………………………. □ Tidak Mampu - ………………………………………. 3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll) - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. 46 Hiperuricemia (Gout) Gout M10 649 v 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan) - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. 2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) 5. Kompetensi Nakes (checklist) - ………………………………………. □ Mampu - ………………………………………. □ Tidak Mampu - ………………………………………. 3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll) - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. 47 Hipoglikemia ringan hypoglycaemia unspecified E16.2 646 v 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan) - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. 2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) 5. Kompetensi Nakes (checklist) - ………………………………………. □ Mampu - ………………………………………. □ Tidak Mampu - ………………………………………. 3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll) - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. 48 HIV AIDS tanpa komplikasi Asymptomatic Human Z21 92 v 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan) Immunodeficiency Virus - ………………………………………. - ………………………………………. (HIV) infection status - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. 2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) 5. Kompetensi Nakes (checklist) - ………………………………………. □ Mampu - ………………………………………. □ Tidak Mampu - ………………………………………. 3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll) - ………………………………………. program pemerintah - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. 49 Hordeolum Hordeolum and other deep H00.0 198 v 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan) inflammation of eyelid - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. 2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) 5. Kompetensi Nakes (checklist) - ………………………………………. □ Mampu - ………………………………………. □ Tidak Mampu - ………………………………………. 3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll) - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. 50 Infeksi pada umbilikus Omphalitis of newborn with P38 49 v 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan) or without mild - ………………………………………. - ………………………………………. haemorrhage - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. 2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) 5. Kompetensi Nakes (checklist) - ………………………………………. □ Mampu - ………………………………………. □ Tidak Mampu - ………………………………………. 3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll) - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. 51 Infeksi saluran kemih Urinary tract infection, site N39.0 666 v 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan) not specified - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. 2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) 5. Kompetensi Nakes (checklist) - ………………………………………. □ Mampu 51 Infeksi saluran kemih Urinary tract infection, site N39.0 666 v not specified
Kode Clinical Pathway Dapat Tuntas Ditangani Kendala
No. Nama Diagnosa Nama ICD X (pada KMK 514/2015 di Faskes Saudara ICD X halaman --) (*mohon di checklist) Ya Tidak *) (Agar dituliskan dengan lengkap tiap jenis kendala) - ………………………………………. □ Tidak Mampu - ………………………………………. 3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll) - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. 52 Influenza Influenza, virus not identified J11 408 v 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan) - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. 2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) 5. Kompetensi Nakes (checklist) - ………………………………………. □ Mampu - ………………………………………. □ Tidak Mampu - ………………………………………. 3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll) - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. 53 Insomnia Insomnia non organik pada F51 396 v 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan) psikiatri - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. 2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) 5. Kompetensi Nakes (checklist) - ………………………………………. □ Mampu - ………………………………………. □ Tidak Mampu - ………………………………………. 3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll) - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. 54 Intoleransi makanan Malabsorption due to K90.4 120 v 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan) intolerance - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. 2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) 5. Kompetensi Nakes (checklist) - ………………………………………. □ Mampu - ………………………………………. □ Tidak Mampu - ………………………………………. 3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll) - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. 55 Kandidiasis mulut Candidiasis unspecified B37.9 52 v 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan) - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. 2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) 5. Kompetensi Nakes (checklist) - ………………………………………. □ Mampu - ………………………………………. □ Tidak Mampu - ………………………………………. 3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll) - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. 56 Kehamilan normal Single spontaneous delivery, O80.9 678 v 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan) unspecified - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. 2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) 5. Kompetensi Nakes (checklist) - ………………………………………. □ Mampu - ………………………………………. □ Tidak Mampu - ………………………………………. 3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll) - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. 57 Kejang demam Febrile convulsions R56.0 378 v dengan TACC 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan) - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. 2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) 5. Kompetensi Nakes (checklist) - ………………………………………. □ Mampu - ………………………………………. □ Tidak Mampu - ………………………………………. 3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll) - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. Kode Clinical Pathway Dapat Tuntas Ditangani Kendala No. Nama Diagnosa Nama ICD X (pada KMK 514/2015 di Faskes Saudara ICD X halaman --) (*mohon di checklist) Ya Tidak *) (Agar dituliskan dengan lengkap tiap jenis kendala) - ………………………………………. - ………………………………………. 58 Keracunan makanan Other Ingested (parts of T62.2 63 v 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan) plant(s)) - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. 2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) 5. Kompetensi Nakes (checklist) - ………………………………………. □ Mampu - ………………………………………. □ Tidak Mampu - ………………………………………. 3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll) - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. 59 Konjungtivitis Conjunctivitis, unspecified H10.9 201 v 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan) - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. 2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) 5. Kompetensi Nakes (checklist) - ………………………………………. □ Mampu - ………………………………………. □ Tidak Mampu - ………………………………………. 3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll) - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. 60 Laringitis Acute laryngitis J04.0 416 v 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan) - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. 2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) 5. Kompetensi Nakes (checklist) - ………………………………………. □ Mampu - ………………………………………. □ Tidak Mampu - ………………………………………. 3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll) - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. 61 Lepra Leprosy [Hansen disease] A30 53 v 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan) tidak ada obat di faskes - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. 2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) 5. Kompetensi Nakes (checklist) - ………………………………………. □ Mampu - ………………………………………. □ Tidak Mampu - ………………………………………. 3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll) tidak ada lab program pemerintah - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. 62 Leptospirosis (tanpa Leptospirosis, unspecified A27.9 39 v 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan) komplikasi) - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. 2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) 5. Kompetensi Nakes (checklist) - ………………………………………. □ Mampu - ………………………………………. □ Tidak Mampu - ………………………………………. 3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll) tidak ada lab - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. 63 Limfadenitis Lymphadenitis Acute B70 104 v 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan) - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. 2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) 5. Kompetensi Nakes (checklist) - ………………………………………. □ Mampu - ………………………………………. □ Tidak Mampu - ………………………………………. 3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll) - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. 64 Lipoma Benign lipomatous neoplasm D17.9 v dengan 307 TACC sesuai kmk 514 hal 308-309 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan) - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. 64 Lipoma Benign lipomatous neoplasm D17.9 v dengan 307 TACC sesuai kmk 514 hal 308-309 Kode Clinical Pathway Dapat Tuntas Ditangani Kendala No. Nama Diagnosa Nama ICD X (pada KMK 514/2015 di Faskes Saudara ICD X halaman --) (*mohon di checklist) Ya Tidak *) (Agar dituliskan dengan lengkap tiap jenis kendala) 2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) 5. Kompetensi Nakes (checklist) - ………………………………………. □ Mampu - ………………………………………. □ Tidak Mampu - ………………………………………. 3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll) - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. 65 Luka bakar derajat 1 dan 2 burn and corrosion, body T30 613 v derajat 1 dan 2 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan) region unspecified - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. 2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) 5. Kompetensi Nakes (checklist) - ………………………………………. □ Mampu - ………………………………………. □ Tidak Mampu - ………………………………………. 3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll) - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. 66 Malaria Unspecified malaria B54 35 v 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan) tidak ada obat di faskes - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. 2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) 5. Kompetensi Nakes (checklist) - ………………………………………. □ Mampu - ………………………………………. □ Tidak Mampu - ………………………………………. 3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll) - ………………………………………. program pemerintah - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. 67 Malnutirisi energi-protein Unspecified protein-energy E46 662 v 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan) malnutrition - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. 2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) 5. Kompetensi Nakes (checklist) - ………………………………………. □ Mampu - ………………………………………. □ Tidak Mampu - ………………………………………. 3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll) - ………………………………………. program pemerintah - ………………………………………. pemberian PMT - ………………………………………. - ………………………………………. 68 Mastitis Inflammatory disorders of N61 742 v 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan) breast - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. 2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) 5. Kompetensi Nakes (checklist) - ………………………………………. □ Mampu - ………………………………………. □ Tidak Mampu - ………………………………………. 3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll) - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. 69 Mata kering Otherdisorders of lacrimal H04.1 193 v 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan) gland - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. 2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) 5. Kompetensi Nakes (checklist) - ………………………………………. □ Mampu - ………………………………………. □ Tidak Mampu - ………………………………………. 3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll) - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. 70 Migren Migraine, unspecified G43.9 313 v 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan) - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. 2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) 5. Kompetensi Nakes (checklist) - ………………………………………. □ Mampu - ………………………………………. □ Tidak Mampu - ………………………………………. 3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll) Kode Clinical Pathway Dapat Tuntas Ditangani Kendala No. Nama Diagnosa Nama ICD X (pada KMK 514/2015 di Faskes Saudara ICD X halaman --) (*mohon di checklist) Ya Tidak *) (Agar dituliskan dengan lengkap tiap jenis kendala) - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. 71 Miliaria Miliaria, unspecified L74.3 507 v 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan) - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. 2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) 5. Kompetensi Nakes (checklist) - ………………………………………. □ Mampu - ………………………………………. □ Tidak Mampu - ………………………………………. 3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll) - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. 72 Miopia ringan Myopia H52.1 216 v 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan) - ………………………………………. butuh resep kacamata - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. 2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) 5. Kompetensi Nakes (checklist) tidak ada alat periksa □ Mampu - ………………………………………. □ Tidak Mampu - ………………………………………. 3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll) - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. 73 Moluskum kontagiosum Molluscum contagiosum B08,1 521 v 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan) - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. 2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) 5. Kompetensi Nakes (checklist) - ………………………………………. □ Mampu - ………………………………………. □ Tidak Mampu - ………………………………………. 3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll) - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. 74 Morbili tanpa komplikasi Measles without B05.9 29 v 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan) complication (Measles NOS). - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. 2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) 5. Kompetensi Nakes (checklist) - ………………………………………. □ Mampu - ………………………………………. □ Tidak Mampu - ………………………………………. 3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll) - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. 75 Napkin eczema Diaper (napkin) dermatitis L22 575 v 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan) - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. 2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) 5. Kompetensi Nakes (checklist) - ………………………………………. □ Mampu - ………………………………………. □ Tidak Mampu - ………………………………………. 3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll) - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. 76 Obesitas obesity unspecified E66.9 628 v 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan) - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. 2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) 5. Kompetensi Nakes (checklist) - ………………………………………. □ Mampu - ………………………………………. □ Tidak Mampu - ………………………………………. 3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll) - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. 77 Otitis eksterna Otitis externa, unspecified H60.9 246 v 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan) - ………………………………………. - ………………………………………. Kode Clinical Pathway Dapat Tuntas Ditangani Kendala No. Nama Diagnosa Nama ICD X (pada KMK 514/2015 di Faskes Saudara 77 Otitis eksterna Otitis externa, unspecified ICD X H60.9 246 --) halaman v (*mohon di checklist) Ya Tidak *) (Agar dituliskan dengan lengkap tiap jenis kendala) - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. 2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) 5. Kompetensi Nakes (checklist) - ………………………………………. □ Mampu - ………………………………………. □ Tidak Mampu - ………………………………………. 3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll) - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. 78 Otitis media akut Acute serous otitis media H65.0 249 v 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan) - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. 2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) 5. Kompetensi Nakes (checklist) - ………………………………………. □ Mampu - ………………………………………. □ Tidak Mampu - ………………………………………. 3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll) - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. 79 Parotitis Mumps B26 172 v 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan) - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. 2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) 5. Kompetensi Nakes (checklist) - ………………………………………. □ Mampu - ………………………………………. □ Tidak Mampu - ………………………………………. 3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll) - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. 80 Pedikulosis kapitis Pediculosis due to Pediculus B85.0 531 v 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan) humanus capitis - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. 2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) 5. Kompetensi Nakes (checklist) - ………………………………………. □ Mampu - ………………………………………. □ Tidak Mampu - ………………………………………. 3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll) - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. 81 Penyakit cacing tambang Ankylostomiasis B76.0 180 v 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan) - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. 2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) 5. Kompetensi Nakes (checklist) - ………………………………………. □ Mampu - ………………………………………. □ Tidak Mampu - ………………………………………. 3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll) - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. 82 Perdarahan subkonjungtiva Other specified disorders of H57.8 207 v 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan) eye and adnexa - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. 2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) 5. Kompetensi Nakes (checklist) - ………………………………………. □ Mampu - ………………………………………. □ Tidak Mampu - ………………………………………. 3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll) - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. 83 Pertusis *tidak ditemukan Panduan v 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan) Klinis di KMK - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. 2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) 5. Kompetensi Nakes (checklist) - ………………………………………. □ Mampu - ………………………………………. □ Tidak Mampu 83 Pertusis *tidak ditemukan Panduan v Klinis di KMK
Kode Clinical Pathway Dapat Tuntas Ditangani Kendala
No. Nama Diagnosa Nama ICD X (pada KMK 514/2015 di Faskes Saudara ICD X halaman --) (*mohon di checklist) Ya Tidak *) (Agar dituliskan dengan lengkap tiap jenis kendala) - ………………………………………. 3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) 6. TACC bila: tidak ada lab biakan kuman - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. 84 Pitiriasis rosea L42 582 v 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan) - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. 2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) 5. Kompetensi Nakes (checklist) - ………………………………………. □ Mampu - ………………………………………. □ Tidak Mampu - ………………………………………. 3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll) - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. 85 Pitiriasis versikolor Pityriasis versicolor B36.0 541 v 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan) - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. 2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) 5. Kompetensi Nakes (checklist) - ………………………………………. □ Mampu - ………………………………………. □ Tidak Mampu - ………………………………………. 3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll) - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. 86 Pneumonia, bronkopneumonia Bronchopneumonia, J18.0 457 v 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan) unspecified - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. 2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) 5. Kompetensi Nakes (checklist) - ………………………………………. □ Mampu - ………………………………………. □ Tidak Mampu - ………………………………………. 3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll) - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. 87 Presbiopia Presbyopia H52.4 218 v 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan) - ………………………………………. butuh resep kacamata - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. 2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) 5. Kompetensi Nakes (checklist) tidak ada alat periksa □ Mampu - ………………………………………. □ Tidak Mampu - ………………………………………. 3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll) - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. 88 Reaksi anafilaktik Anaphylactic shock, T78.2 74 v 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan) unspecified - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. 2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) 5. Kompetensi Nakes (checklist) - ………………………………………. □ Mampu - ………………………………………. □ Tidak Mampu - ………………………………………. 3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll) - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. 89 Reaksi gigitan serangga Venom of other arthropods T63.4 524 v 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan) - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. 2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) 5. Kompetensi Nakes (checklist) - ………………………………………. □ Mampu - ………………………………………. □ Tidak Mampu - ………………………………………. 3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll) - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. Kode Clinical Pathway Dapat Tuntas Ditangani Kendala No. Nama Diagnosa Nama ICD X (pada KMK 514/2015 di Faskes Saudara ICD X halaman --) (*mohon di checklist) Ya Tidak *) (Agar dituliskan dengan lengkap tiap jenis kendala) 90 Refluks gastroesofageal Gastro-oesophageal reflux K21.9 114 v 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan) disease without - ………………………………………. - ………………………………………. oesophagitis - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. 2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) 5. Kompetensi Nakes (checklist) - ………………………………………. □ Mampu - ………………………………………. □ Tidak Mampu - ………………………………………. 3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll) - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. 91 Rhinitis akut Acute nasopharyngitis J00 487 v 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan) (common cold) - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. 2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) 5. Kompetensi Nakes (checklist) - ………………………………………. □ Mampu - ………………………………………. □ Tidak Mampu - ………………………………………. 3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll) - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. 92 Rhinitis alergika Allergic rhinitis, unspecified J30.4 494 v 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan) - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. 2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) 5. Kompetensi Nakes (checklist) - ………………………………………. □ Mampu - ………………………………………. □ Tidak Mampu - ………………………………………. 3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll) - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. 93 Rhinitis vasomotor Vasomotor rhinitis J30.0 491 v 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan) - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. 2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) 5. Kompetensi Nakes (checklist) - ………………………………………. □ Mampu - ………………………………………. □ Tidak Mampu - ………………………………………. 3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll) - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. 94 Ruptur perineum tingkat 1-2 First degree perineal O70.0 733 v 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan) laceration during delivery - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. 2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) 5. Kompetensi Nakes (checklist) - ………………………………………. □ Mampu - ………………………………………. □ Tidak Mampu - ………………………………………. 3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll) - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. 95 Serumen prop Impacted cerumen H61.2 259 v rujuk dengan tacc 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan) - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. 2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) 5. Kompetensi Nakes (checklist) - ………………………………………. □ Mampu - ………………………………………. □ Tidak Mampu - ………………………………………. 3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll) - ………………………………………. letak terlalu dalam - ………………………………………. pasien tdk kooperatif - ………………………………………. - ………………………………………. 96 Skabies Scabies B86 528 v 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan) - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. 2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) 5. Kompetensi Nakes (checklist) 96 Skabies Scabies B86 528 v
Kode Clinical Pathway Dapat Tuntas Ditangani Kendala
No. Nama Diagnosa Nama ICD X (pada KMK 514/2015 di Faskes Saudara ICD X halaman --) (*mohon di checklist) Ya Tidak *) (Agar dituliskan dengan lengkap tiap jenis kendala) - ………………………………………. □ Mampu - ………………………………………. □ Tidak Mampu - ………………………………………. 3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll) - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. 97 Skistosomiasis Skistosomiasis unspecified B65.9 184 v 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan) - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. 2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) 5. Kompetensi Nakes (checklist) - ………………………………………. □ Mampu - ………………………………………. □ Tidak Mampu - ………………………………………. 3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll) - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. 98 Strongiloidiasis Strongyloidiasis B78.9 190 v 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan) - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. 2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) 5. Kompetensi Nakes (checklist) - ………………………………………. □ Mampu - ………………………………………. □ Tidak Mampu - ………………………………………. 3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll) - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. 99 Taeniasis Taeniasis B68.9 187 v 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan) - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. 2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) 5. Kompetensi Nakes (checklist) - ………………………………………. □ Mampu - ………………………………………. □ Tidak Mampu - ………………………………………. 3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll) - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. 100 Tension headache Tension–type headache G44.2 309 v 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan) - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. 2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) 5. Kompetensi Nakes (checklist) - ………………………………………. □ Mampu - ………………………………………. □ Tidak Mampu - ………………………………………. 3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll) - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. 101 Tetanus Other tetanus A35 327 v 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan) tidak ada obat di faskes - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. 2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) 5. Kompetensi Nakes (checklist) - ………………………………………. □ Mampu - ………………………………………. □ Tidak Mampu - ………………………………………. 3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll) tidak ada lab - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. 102 Tonsilitis Acute tonsillitis J03 421 v dengan TACC 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan) - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. 2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) 5. Kompetensi Nakes (checklist) - ………………………………………. □ Mampu - ………………………………………. □ Tidak Mampu - ………………………………………. 3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll) - ………………………………………. tonsilektomy Kode Clinical Pathway Dapat Tuntas Ditangani Kendala No. Nama Diagnosa Nama ICD X (pada KMK 514/2015 di Faskes Saudara ICD X halaman --) (*mohon di checklist) Ya Tidak *) (Agar dituliskan dengan lengkap tiap jenis kendala) - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. 103 Tuberkulosis paru tanpa Respiratory tuberkulosis, A15 13 v 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan) komplikasi bacteriologically and - ………………………………………. - ………………………………………. histologically confirmed - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. 2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) 5. Kompetensi Nakes (checklist) - ………………………………………. □ Mampu - ………………………………………. □ Tidak Mampu - ………………………………………. 3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll) - ………………………………………. program pemerintah - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. 104 Urtikaria (akut & kronis) Urticaria L50 599 v 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan) - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. 2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) 5. Kompetensi Nakes (checklist) - ………………………………………. □ Mampu - ………………………………………. □ Tidak Mampu - ………………………………………. 3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll) - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. 105 Vaginitis Acute Vaginitis N76.0 767 v 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan) - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. 2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) 5. Kompetensi Nakes (checklist) - ………………………………………. □ Mampu - ………………………………………. □ Tidak Mampu - ………………………………………. 3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll) - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. 106 Varisela tanpa komplikasi Varicella without B01.9 32 v 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan) complication (Varicella NOS) - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. 2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) 5. Kompetensi Nakes (checklist) - ………………………………………. □ Mampu - ………………………………………. □ Tidak Mampu - ………………………………………. 3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll) - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. 107 Vertigo (Benign paroxysmal Dizziness and giddiness R42 319 v 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan) positional vertigo) - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. 2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) 5. Kompetensi Nakes (checklist) - ………………………………………. □ Mampu - ………………………………………. □ Tidak Mampu - ………………………………………. 3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll) - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. 108 Veruka vulgaris Viral warts B07 511 v 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan) - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. 2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) 5. Kompetensi Nakes (checklist) - ………………………………………. □ Mampu - ………………………………………. □ Tidak Mampu - ………………………………………. 3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll) - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. 109 Vulvitis Acute Vaginitis N76.0 771 v 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan) - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. 109 Vulvitis Acute Vaginitis N76.0 Kode Pathway Dapat Clinical771 v Tuntas Ditangani Kendala No. Nama Diagnosa Nama ICD X (pada KMK 514/2015 di Faskes Saudara ICD X halaman --) (*mohon di checklist) Ya Tidak *) (Agar dituliskan dengan lengkap tiap jenis kendala) - ………………………………………. - ………………………………………. 2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) 5. Kompetensi Nakes (checklist) - ………………………………………. □ Mampu - ………………………………………. □ Tidak Mampu - ………………………………………. 3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll) - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. 110 Gangguan somatoform Somatoform disorders F45 387 v 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan) - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. 2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) 5. Kompetensi Nakes (checklist) - ………………………………………. □ Mampu - ………………………………………. □ Tidak Mampu - ………………………………………. 3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll) - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. 111 Trikiasis Entropion and trichiasis of H02 229 v 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan) eyelid - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. 2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) 5. Kompetensi Nakes (checklist) - ………………………………………. □ Mampu - ………………………………………. □ Tidak Mampu - ………………………………………. 3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll) - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. 112 Episkleritis Episcleritis H15.1 232 v 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan) - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. 2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) 5. Kompetensi Nakes (checklist) - ………………………………………. □ Mampu - ………………………………………. □ Tidak Mampu - ………………………………………. 3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll) - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. 113 Mabuk perjalanan *tidak ditemukan Panduan v 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan) Klinis di KMK - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. 2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) 5. Kompetensi Nakes (checklist) - ………………………………………. □ Mampu - ………………………………………. □ Tidak Mampu - ………………………………………. 3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) 6. TACC bila: - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. 114 Ulkus mulut (aptosa, herpes) Stomatitis and related K12 108 v 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan) lesions - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. 2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) 5. Kompetensi Nakes (checklist) - ………………………………………. □ Mampu - ………………………………………. □ Tidak Mampu - ………………………………………. 3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll) - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. 115 Pielonefritis tanpa komplikasi Acute tubulo-interstitial N10 669 v 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan) nephritis (applicable to: - ………………………………………. - ………………………………………. acute pyelonephritis) - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. 2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) 5. Kompetensi Nakes (checklist) - ………………………………………. □ Mampu - ………………………………………. □ Tidak Mampu - ………………………………………. 115 Pielonefritis tanpa komplikasi Acute tubulo-interstitial N10 669 v nephritis (applicable to: acute pyelonephritis)
Kode Clinical Pathway Dapat Tuntas Ditangani Kendala
No. Nama Diagnosa Nama ICD X (pada KMK 514/2015 di Faskes Saudara ICD X halaman --) (*mohon di checklist) Ya Tidak *) (Agar dituliskan dengan lengkap tiap jenis kendala) 3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll) - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. 116 Fimosis Phimosis N47 673 v dengan TACC 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan) - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. 2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) 5. Kompetensi Nakes (checklist) - ………………………………………. □ Mampu - ………………………………………. □ Tidak Mampu - ………………………………………. 3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll) - ………………………………………. phymosis total - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. 117 Parafimosis Paraphimosis N47.2 676 v 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan) - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. 2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) 5. Kompetensi Nakes (checklist) - ………………………………………. □ Mampu - ………………………………………. □ Tidak Mampu - ………………………………………. 3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll) - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. 118 Sindrom duh (discharge) Complication associated N98.9 751 v 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan) genital (gonore dan with artificial fertilization, - ………………………………………. - ………………………………………. nongonore) unspecified - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. 2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) 5. Kompetensi Nakes (checklist) - ………………………………………. □ Mampu - ………………………………………. □ Tidak Mampu - ………………………………………. 3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll) - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. 119 Infeksi saluran kemih bagian Urinary tract infection, site N39.0 666 v 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan) bawah not specified - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. 2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) 5. Kompetensi Nakes (checklist) - ………………………………………. □ Mampu - ………………………………………. □ Tidak Mampu - ………………………………………. 3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll) - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. 120 Vaginosis bakterialis Acute Vaginitis N76.0 767 v 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan) - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. 2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) 5. Kompetensi Nakes (checklist) - ………………………………………. □ Mampu - ………………………………………. □ Tidak Mampu - ………………………………………. 3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll) - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. 121 Salpingitis *tidak ditemukan Panduan v 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan) Klinis di KMK - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. 2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) 5. Kompetensi Nakes (checklist) - ………………………………………. □ Mampu - ………………………………………. □ Tidak Mampu - ………………………………………. 3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) 6. TACC bila: - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. 122 Abses folikel rambut atau *tidak ditemukan Panduan v 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan) kelenjar sebasea Klinis di KMK Kode Clinical Pathway Dapat Tuntas Ditangani Kendala No. Nama Diagnosa Nama ICD X (pada KMK 514/2015 di Faskes Saudara ICD X halaman --) (*mohon di checklist) 122 Abses folikel rambut atau *tidak ditemukan Panduan v Ya Tidak *) (Agar dituliskan dengan lengkap tiap jenis kendala) kelenjar sebasea Klinis di KMK - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. 2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) 5. Kompetensi Nakes (checklist) - ………………………………………. □ Mampu - ………………………………………. □ Tidak Mampu - ………………………………………. 3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) 6. TACC bila: - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. 123 Cracked nipple Cracked nipple associated O9212; 748 v 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan) with the - ………………………………………. - ………………………………………. puerperium; Cracked nipple associated with lactation O9213 - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. 2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) 5. Kompetensi Nakes (checklist) - ………………………………………. □ Mampu - ………………………………………. □ Tidak Mampu - ………………………………………. 3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll) - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. 124 Inverted nipple Retracted nipple associated O92.02; 745 v 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan) with the O92.03 - ………………………………………. - ………………………………………. puerperium; Retracted nipple associated with - ………………………………………. - ………………………………………. lactation - ………………………………………. - ………………………………………. 2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) 5. Kompetensi Nakes (checklist) - ………………………………………. □ Mampu - ………………………………………. □ Tidak Mampu - ………………………………………. 3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll) - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. 125 Defisiensi vitamin *tidak ditemukan Panduan v 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan) Klinis di KMK - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. 2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) 5. Kompetensi Nakes (checklist) - ………………………………………. □ Mampu - ………………………………………. □ Tidak Mampu - ………………………………………. 3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) 6. TACC bila: - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. 126 Defisiensi mineral *tidak ditemukan Panduan v 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan) Klinis di KMK - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. 2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) 5. Kompetensi Nakes (checklist) - ………………………………………. □ Mampu - ………………………………………. □ Tidak Mampu - ………………………………………. 3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) 6. TACC bila: - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. 127 Anemia defisiensi besi Iron Deficiency Anemias 280 88 v 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan) transfusi zat besi tdk bisa di fktp - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. 2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) 5. Kompetensi Nakes (checklist) - ………………………………………. □ Mampu - ………………………………………. □ Tidak Mampu - ………………………………………. 3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll) tidak ada lab cek feritin - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. 128 Ulkus pada tungkai Varicose veins of lower I83.0; 618 v 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan) extremities with ulcer; Ulcer L97 - ………………………………………. - ………………………………………. of lower limb, notelsewhere classified - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. 2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) 5. Kompetensi Nakes (checklist) - ………………………………………. □ Mampu 128 Ulkus pada tungkai Varicose veins of lower I83.0; 618 v extremities with ulcer; Ulcer L97 of lower limb, notelsewhere classified Kode Clinical Pathway Dapat Tuntas Ditangani Kendala No. Nama Diagnosa Nama ICD X (pada KMK 514/2015 di Faskes Saudara ICD X halaman --) (*mohon di checklist) Ya Tidak *) (Agar dituliskan dengan lengkap tiap jenis kendala) - ………………………………………. □ Tidak Mampu - ………………………………………. 3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll) - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. 129 Sifilis stadium 1 dan 2 *tidak ditemukan Panduan v 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan) Klinis di KMK - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. 2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) 5. Kompetensi Nakes (checklist) - ………………………………………. □ Mampu - ………………………………………. □ Tidak Mampu - ………………………………………. 3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) 6. TACC bila: - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. 130 Impetigo Impetigo L01 544 v 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan) - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. 2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) 5. Kompetensi Nakes (checklist) - ………………………………………. □ Mampu - ………………………………………. □ Tidak Mampu - ………………………………………. 3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll) - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. 131 Impetigo ulseratif (ektima) Impetigo L02 545 v 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan) - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. 2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) 5. Kompetensi Nakes (checklist) - ………………………………………. □ Mampu - ………………………………………. □ Tidak Mampu - ………………………………………. 3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll) - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. 132 Folikulitis superfisialis Pioderma L08.0 544 v 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan) - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. 2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) 5. Kompetensi Nakes (checklist) - ………………………………………. □ Mampu - ………………………………………. □ Tidak Mampu - ………………………………………. 3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll) - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. 133 Furunkel, karbunkel Cutaneous abscess, furuncle L02 544 v 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan) and carbuncle - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. 2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) 5. Kompetensi Nakes (checklist) - ………………………………………. □ Mampu - ………………………………………. □ Tidak Mampu - ………………………………………. 3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll) - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. 134 Eritrasma Erythrasmay L08.1 584 v 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan) - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. 2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) 5. Kompetensi Nakes (checklist) - ………………………………………. □ Mampu - ………………………………………. □ Tidak Mampu - ………………………………………. 3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll) - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. Kode Clinical Pathway Dapat Tuntas Ditangani Kendala No. Nama Diagnosa Nama ICD X (pada KMK 514/2015 di Faskes Saudara ICD X halaman --) (*mohon di checklist) Ya Tidak *) (Agar dituliskan dengan lengkap tiap jenis kendala) - ………………………………………. - ………………………………………. 135 Erisipelas Erysipelas A46 549 v 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan) - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. 2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) 5. Kompetensi Nakes (checklist) - ………………………………………. □ Mampu - ………………………………………. □ Tidak Mampu - ………………………………………. 3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll) - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. 136 Skrofuloderma Tuberculosis of skin and A18.4 587 v 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan) subcutaneous tissue - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. 2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) 5. Kompetensi Nakes (checklist) - ………………………………………. □ Mampu - ………………………………………. □ Tidak Mampu - ………………………………………. 3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll) - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. 137 Kandidosis mukokutan ringan Candidiasis unspecified B37.9 52 v 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan) - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. 2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) 5. Kompetensi Nakes (checklist) - ………………………………………. □ Mampu - ………………………………………. □ Tidak Mampu - ………………………………………. 3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll) - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. 138 Pedikulosis pubis Pthiriasis B85.3 535 v 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan) - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. 2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) 5. Kompetensi Nakes (checklist) - ………………………………………. □ Mampu - ………………………………………. □ Tidak Mampu - ………………………………………. 3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll) - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. 139 Akne vulgaris ringan Acne vulgaris L70.0 594 v 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan) - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. 2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) 5. Kompetensi Nakes (checklist) - ………………………………………. □ Mampu - ………………………………………. □ Tidak Mampu - ………………………………………. 3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll) - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. 140 Hidradenitis supuratif Hidradenitis suppurativa L73.2 590 v 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan) - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. 2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) 5. Kompetensi Nakes (checklist) - ………………………………………. □ Mampu - ………………………………………. □ Tidak Mampu - ………………………………………. 3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll) - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. 141 Dermatitis perioral Perioral dermatitis L71.0 578 v 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan) - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. 141 Dermatitis perioral Perioral dermatitis L71.0 578 v Kode Clinical Pathway Dapat Tuntas Ditangani Kendala No. Nama Diagnosa Nama ICD X (pada KMK 514/2015 di Faskes Saudara ICD X halaman --) (*mohon di checklist) Ya Tidak *) (Agar dituliskan dengan lengkap tiap jenis kendala) 2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) 5. Kompetensi Nakes (checklist) - ………………………………………. □ Mampu - ………………………………………. □ Tidak Mampu - ………………………………………. 3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll) - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. 142 Vulnus laseratum, punctum Open wound of unspecified T14.1 303 v 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan) body region - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. 2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) 5. Kompetensi Nakes (checklist) - ………………………………………. □ Mampu - ………………………………………. □ Tidak Mampu - ………………………………………. 3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll) - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. 143 Kekerasan tumpul *tidak ditemukan Panduan v dengan 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan) Klinis di KMK - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. 2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) 5. Kompetensi Nakes (checklist) - ………………………………………. □ Mampu - ………………………………………. □ Tidak Mampu - ………………………………………. 3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) 6. TACC bila: - ………………………………………. butuh visum - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. 144 Kekerasan tajam *tidak ditemukan Panduan v dengan TACC 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan) Klinis di KMK - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. 2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) 5. Kompetensi Nakes (checklist) - ………………………………………. □ Mampu - ………………………………………. □ Tidak Mampu - ………………………………………. 3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) 6. TACC bila: - ………………………………………. butuh visum - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. jlh diagnosa 130 14 no dx tidak tuntas 1 astigmatisma ringan 2 filariasis 3 hipermetropi ringan 4 hiv aids tanpa komplikasi 5 lepra 6 leptopirosis 7 malaria 8 malnutrisi energi - protein 9 miopia ringan 10 pertusis 11 presbiopia 12 tetanus 13 tuberkulosis paru tanpa komplikasi 14 anemia defisiensi besi