DISCHARGE PLANNING

Tgl. MRS : Ruang :

DPJP :………………………………….
Diagnosa Masuk :………………………………….

Rencana Tindakan :………………………………….

KRITERIA  Pasien dengan kebutuhan khusus Pasien dengan perawatan lanjutan

 Pasien dengan gangguan mobilitas

Perawatan lanjutan Aktivitas sehari – hari : Perawatan lanjutan

 Aktivitas mandiri  Berkala oleh professional
 Aktivitas terbatas dengan bantuan (dokter/keluarga/perawat/bidan/kemoterapi)
 Bantuan pengobatan/perawatan dari  Pelayanan rawat jalan di RS/Puskesmas
keluarga ……………………
 Pelayanan rawat jalan di RS/Puskesmas
……………………
Perkiraan kondisi AKTIVITAS HIDUP SEHARI-HARI TINGKAT KETERGANTUNGAN
saat KRS Mandiri Partial Total
Berpakaian sendiri
Makan / minum
Mandi
Toileting
MOBILITAS
Berjalan
Berpindah
Ket :
Tirah Baring
KEMAMPUAN SENSORI KONDISI MENTAL
 Kacamata  Kebingungan
 Alat bantu dengar  Alert
 …………………  Orientasi

TRANSPORTASI  Pribadi  Taksi  Umum  Ambulance

MASALAH
KLINIS PASIEN
KEBUTUHAN Perawatan :
KLINIS PASIEN

Obat – obatan :

KEBUTUHAN  Brankar  Kursi roda  kruk  …………………….

ALAT BANTU
EDUKASI Topik Materi Narasumber
 Nutrisi
Medikasi
Mobilisasi
Nyeri
KETERLIBATAN
KELUARGA
JADWAL
KONTROL
Kraksaan,………………. Pasien / Keluarga
Perawat,

………………………… …………………………
( Tanda Tangan dan Nama Terang ) ( Tanda Tangan dan Nama Terang )