YAYASAN MARANATHA

NUSA TENGGARA TIMUR

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN MARANATHA
JLN. KAMP. BAJAWA NASIPANAF - BAUMATA BARAT – KAB. KUPANG
Telp/Fax : 0380-8552971 ; admin@stikesmaranathakupang.ac.id
Website : http//www.stikesmaranathakupang.ac.id

Format Pengkajian

Nama mahasiswa :…………………………… DX Medis :…………………………………..

Ruangan :…………………………… No MR :…………………………………..
Tanggal Pengkajian :……………………………. Jam :
Tanggal MRS :…………………………….. ……………………………………

I. Identitas Diri Klien Dx medis :………………………

Nama :……………………………………. Sumber informasi :…………………….
Tempat/Tgl Lahir :……………………………………. Penanggung jawab :…………………….
Umur :……………………………………. Keluarga yg dapat
Jenis Kelamin :…………………………………… dihubungi
Alamat :…………………………………… Pendidikan :…………………….
……………………………………
Pekerjaan :…………………….
sts Perkawinan :…………………………………….
Alamat :…………………….
Agama/Suku :………………../…………………..
Hubungan dng klien : …………………
Warga Negara :…………………………………….
Pendidikan :…………………………………….
Pekerjaan :
……………………                           
II. Status kesehatan saat ini
1. Keluhan Utama :…………………………………………………………..…………………
……………………………………………………………………………..
2.  Riwayat Keluhan :………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………….
3. Keluhan saat dikaji :………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………….
III. Riwayat kesehatan masa lalu
1. Penyakit yang pernah dialami :…………………………………………………………….
……………………………………………………………………………..
2.  Riwayat alergi :………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………….
3. Pengobatan :………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………….

IV. Riwayat penyakit keluarga:………………………………………………………………….

………………………………………………………………………….

Genogram (3 generasi):

V. Pengkajian pola-pola fungsi Kesehatan

1. Persepsi dan pemeliharaaan kesehatan :

2. Pola Nutrisi dan metabolik

a. Sebelum sakit :
 Berat Badan : Kg Tinggi Badan : Cm LLA : Cm
 Makan :
 Frekuensi :……………x/hari
  Jenis makanan:…………………………………………………………………………..
 Yang disukai : :…………………………………………………………………………..
 Yang tidak disukai : :…………………………………………………………………….
 Pantangan: :……………………………………………………………………………..
 Alergi : :…………………………………………………………………………………
 Nafsu makan :…………………………………………………………………………..
 Minum
 Frekuensi :……………x/hari
 Jenis makanan:…………………………………………………………………………..
 Yang disukai : :…………………………………………………………………………..
 Yang tidak disukai : :…………………………………………………………………….
 Pantangan: :……………………………………………………………………………..
 Alergi ::…………………………………………………………………………………
b. Perubahan setelah sakit :
 BB saat sakit : ……..Kg, perubahan BB………….. Kg
 Jenis diet :…………………………………………………………………………………
 Nafsu makan :…………………………………………………………………………….
 Keluhan mual/muntah :………………………………………………………………….
 Porsi makan : :……………………………………………………………………………
 Intake cairan :…………………………………………………………………………

3. Pola eliminasi
a. Sebelum sakit :
 Buang Air Besar :
 Frekuensi :……………x/hari, Penggunaan laktasif :…………………………
 Konsistensi :……………………………..
 Karakter feses :…………………………..BAB terahir :………………………..
 Riwayat Perdarahan :……… ……………hemoroid :…………………………..
 Konstipasi :………………………………Diare :………………………………
 Buang air Kecil
 Frekuensi :……………x/hari
 Produksi :……….............../ hari
 Warna……………………………….., Bau : ,………………………..
 Nyeri/rasa terbakar/kesulitan BAK :……………………………………
 Lain –lain :……………………………………………………………….
b. Perubahan setelah sakit :
 BAB :……………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………
 BAK : ………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………

4. Pola aktifitas dan latihan

a. Sebelum sakit

0 1 2 3 4
Kemampuan perawatan diri
Makan/minum            
 Mandi            
Toileting            
Berpakaian            
Mobilitas di tempat tidur            
Berpindah            
Ambulasi/ROM            
0: mandiri, 1: alat Bantu, 2: dibantu orang lain, 3: dibantu orang lain dan alat, 4: tergantung total

b. Perubahan setelah sakit

0 1 2 3 4
Kemampuan perawatan diri
Makan/minum            
Mandi            
Toileting            
Berpakaian            
Mobilitas di tempat tidur            
Berpindah            
Ambulasi/ROM            

0: mandiri, 1: alat Bantu, 2: dibantu orang lain, 3: dibantu orang lain dan alat, 4: tergantung total

5. Pola Tidur dan Istirahat

a. Sebelum sakit :
 Waktu tidur : …………………………………………………………………
 Lama tidur: …………………………………………………………………
 Kebiasaan sebelum tidur: …………………………………………………………
 Kesulitan dalam tidur: …………………………………………………………………

b. Perubahan setelah sakit :

……………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………….
6. Pola Persepsual
a. Sebelum sakit :
 Penglihatan :
 Fungsi penglihatan : …………………… , VOD :………., VOS,…………..
  Lapang pandang :…………………………………………………………….
 Gangguan Fungsi :

 Pendengaran:
 Fungsi Pendengaran: …………, telinga kiri…………….. telinga kanan…………
 Kelainan Fungsi :…………………………………………………………………….
 Penciuman:
 Fungsi Penciuman: …………………………………………………………………
 Kelainan Fungsi :……………………………………………………………………
 Pengecapan:
 Fungsi Pengecapan: …………………………………………………………………
 Kelainan Fungsi :……………………………………………………………………
 Perabaan:
 Fungsi Perabaan: …………………………………………………………………
 Kelainan Fungsi :……………………………………………………………………

b. Perubahan setelah sakit :

……………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………….

7. Pola Peresepsi diri

a. Sebelum sakit :
 Pandangan klien tentang penyakitnya :…………………………………………………
 Konsep diri :
1) Gambaran Diri

2) Identitas Diri

3) Peran

4) Harga diri

5) Ideal Diri

 Keadaan emosional pasien

:…………………………………………………………………………………………

 Lain-lain :

b. Perubahan setelah sakit:

:…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
8. Pola seksualitas dan reproduksi
a. Sebelum sakit :
 Hubungan seksual :…………………………………………………
 Gangguan hubungan seksual :
( ) Fertilitas ……………………….…………………………..…………………………..
( ) Libido ………………………….…………………………..…………………………..
( ) Ereksi …………………………..…………………………..…………………………..
( ) Lain-lain …………………………..…………………………..……………………….
 Menstruasi :…………………………………………………………………
 Penggunaan kontrasepsi…………………………………………………
 Pemahaman tentang seksual
:…………………………………………………………………………………………
b. Perubahan setelah sakit:
:…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
9. Pola Peran dan Hubungan
a. Sebelum sakit :
 komunikasi :……………………………………………………………………………..
 hubungan dengan orang lain : ……………..…………………………..………………
 dukungan keluarga : ……………..…………………………..…………………………..
 dukungan teman /kelompok/masyarakat: ……………..…………………………..………
 konflik terhadap peran/nilai : ……………..…………………………..……………………
 Lain-lain …………………………..…………………………..……………………….
b. Perubahan setelah sakit:
:…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………

10. Pola managemen koping-stres

a. Sebelum sakit :
 Pengambilan keputusan :…………………………………………………………
 Yang disukai tentang diri sendiri : ……………..…………………………..………………
 Yang ingin dirubah dari kehidupan:.…………………………..…………………………..
 Yang dilakukan jika stress : ……………..…………………………..………
 Lain-lain …………………………..…………………………..……………………….
b. Perubahan setelah sakit:
:…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………

11. Sistem nilai dan keyakinan

a. Sebelum sakit :
 Keyakinan akan penguasaan kehidupan :……………………………………………..
 Sumber kekuatan saat sakit: ……………..…………………………..………………
 Ritual keagamaan yang sering dilakukan:……………………..…………………………..

b. Perubahan setelah sakit:

 :…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………

12. Penyuluhan yang di inginkan :

VI. Pemeriksaan Fisik

1. Keadaan Umum:  baik  sedang  lemah Kesadaran:
GCS : E……….., V……….M,……. Nilai GCS :
2. Tanda vital TD: mmHg Nadi: x/mnt Suhu : ºC RR: x/mnt
3. Kepala :
Inspeksi :…………………………………………………………………………………..
Palpasi :…………………………………………………………………………………..
4. Mata :
Inspeksi :…………………………………………………………………………………..
Palpasi :…………………………………………………………………………………..
5. Telinga :
Inspeksi :…………………………………………………………………………………..
Palpasi :…………………………………………………………………………………..
6. Hidung :
Inspeksi :…………………………………………………………………………………..
Palpasi :…………………………………………………………………………………..
7. Mulut dan tenggorokan :
Inspeksi :…………………………………………………………………………………..
Palpasi :…………………………………………………………………………………..

8. Dada :
Inspeksi :…………………………………………………………………………………..

Palpasi :…………………………………………………………………………………..

Perkusi :…………………………………………………………………………………..

Auskultasi :…………………………………………………………………………………

9. Abdomen :
Inspeksi :…………………………………………………………………………………..

Auskultasi :…………………………………………………………………………………..

Palpasi :…………………………………………………………………………………..

perkusi :…………………………………………………………………………………

10. Genitalia :
Inspeksi :…………………………………………………………………………………..
 Palpasi :…………………………………………………………………………………..

11. Ekstermitas :
Inspeksi :…………………………………………………………………………………..

Palpasi :…………………………………………………………………………………..

VII. Pemeriksaan Penunjang

Jenis pemeriksaan Hasil Niai normal Kesimpulan

VIII. Pengobatan

Nama obat Dosis Cara pemberian indikasi Kontra

indikasi

Kupang.,…………………………2018
Mahasiswa
 (…………………………………………..)
                          
                                             

Analisa Data

Diagnosa Keperawatan

Intervensi

Implementasi

Evaluasi