RSUD. H.

Abdul Aziz Marabahan

Jl. Jend. Sudirman No. 10 Marabahan
Telp (0511) 4799118

N0.RM :
FORMULIR DISCHARGE NAMA :
PLANNING JENIS KELAMIN : L/P
TANGGAL LAHIR:
(Mohon Diisi/tempelkan label jika ada)
TANGGAL MASUK RUANGAN TANGGAL PERKIRAAN DPJP
RS KELUAR RS

....................... .................... ...................... .............

DIAGNOSA MASUK
.........................
1. KRITERIA Usia > 65 tahun Pasien dengan kebutuhan
Pasien dengan pemulangan khusus
perawatan lanjutan Pasien dengan gangguan
mobilitas
2. PERAWATAN Aktivitas sehari-hari secara mandiri dirumah
LANJUTAN Aktivitas terbatas dengan bantuan
Bantuan pengobatan/perawatan dasar oleh keluarga
Perawatan lanjutan berkala oleh Profesional
(perawat/bidan/fisioterapi)
Perawatan intensif oleh Profesional
Pelayanan rawat jalan di RS setempat
Pelayanan rawat inap di RS setempat

Pribadi Taksi Angkutan Umum Ambulance

4. TRANSPORTASI
5. MASALAH /
KEBUTUHAN
KLINIS PASIEN

6. KEBUTUHAN ALAT Brankar Kursi roda Kruk ....................

BANTU
7. EDUKASI

Marabahan, ...................................2023

Tanda Tangan Tanda Tangan

Pasien/keluarga Petugas Kesehatan

.......................... .............................