Format Pengkajian

Stase Keperawatan Medikal Bedah

STASE KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH

PROGRAM PENDIDIKAN PROFESI NERS
UNIVERSITAS RESPATI YOGYAKARTA

PENGKAJIAN KEPERAWATAN

Nama Mahasiswa : Tanggal Pengkajian :

NIM : Jam pengkajian :
Tempat Praktik : Askep ke../minggu… :

1. Biodata :
a. Pasien

Nama : …………………………………………………………………........
Umur : …………………………………………………………………........
Agama : …………………………………………………………………........
Pendidikan : …………………………………………………………………........
Pekerjaan : …………………………………………………………………........
Status Pernikahan : …………………………………………………………………........
Alamat : …………………………………………………………………........
Tanggal Masuk RS : …………………………………………………………………........
Jam MRS : …………………………………………………………………........
DiagnosaMedis : …………………………………………………………………........

b. Penanggung Jawab

Nama : …………………………………………………………………........
Umur : …………………………………………………………………........
Agama : …………………………………………………………………........
Pendidikan : …………………………………………………………………........
Pekerjaan : …………………………………………………………………........
Status Pernikahan : …………………………………………………………………........
Alamat : …………………………………………………………………........
Hubungan dengan : …………………………………………………………………........
klien
2. Keluhan utama :
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………….

Program PendidikanProfesiNers 1
UniversitasRespati Yogyakarta
Format Pengkajian
Stase Keperawatan Medikal Bedah

3. Riwayat Kesehatan :
a. Riwayat Penyakit Sekarang :
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………

b. Riwayat Penyakit/kesehatan Dahulu :

1. Penyakit yang pernah dialami
a. Kanak-kanak : ……………………………………
b. Kecelaakan : ……………………………………
c. Pernah dirawat : ……………………………………
d. Operasi : ……………………………………
2. Alergi (obat, makanan, plester) : …………………………………….
3. Imunisasi : ……………………………………
4. Kebiasaan :
jenis Frekuensi Jumlah Lamanya
Merokok
Kopi
Alkohol

5. Obat-obatan
a. Lamanya : ……………………………………………
b. Macam : ……………………………………………
c. Riwayat Penyakit Keluarga :
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………

Program PendidikanProfesiNers 2
UniversitasRespati Yogyakarta
Format Pengkajian
Stase Keperawatan Medikal Bedah

Genogram :

Program PendidikanProfesiNers 3
UniversitasRespati Yogyakarta
Format Pengkajian
Stase Keperawatan Medikal Bedah

6. Basic Promoting physiology of Health

1. Aktivitas dan latihan
Sebelum sakit Selama sakit
a Pekerjaan ……………………………… ………………………………
b Olah raga rutin ……………………………… ………………………………
c Alat Bantu jalan ……………………………… ………………………………
d Kemampuan ……………………………… ………………………………
melakukan ROM
e Terapi ……………………………… ………………………………

f. Kemampuan ambulasi & ADL (Indeks Barthel):

Sebelum sakit Selama sakit
Makan/minum 0 : Tidak mampu
1 :Butuh bantuan ……………………………… ………………………………
memotong, menyuap
2 : mandiri

Mandi 0:Tergantug orang lain

1 : Mandiri ……………………………… ………………………………

Perawatan diri 0 :Membutuhkan bantuan

(Grooming) orang lain
1 : Mandiri dalam ……………………………… ………………………………
perawatan muka,
rambut, gigi, dan
bercukur

Berpakaian/ 0 :  Tergantung

berdandan orang lain
1 : Sebagian dibantu ……………………………… ………………………………
(misal mengancing
baju)
2  :  Mandiri

BAK 0  : inkontinensia
atau pakai kateter
dan tidak ……………………………… ………………………………
terkontrol
1  : Kadang Inkontinensia
(maks, 1x24 jam)
2 :   Kontinensia (teratur
untuk lebih dari 7 hari)
Buang air besar 0  : Inkontinensia (tidak
(Bladder) teratur atau perlu
enema)
1: Kadang
Inkontensia (sekali
seminggu)
2 : Kontinensia (teratur)

Penggunaan 0 : Tergantung

toilet bantuan orang
lain ……………………………… ………………………………
1 : Membutuhkanbantuan,
tapi dapat melakukan
beberapa hal sendiri
2 :  Mandiri

Program PendidikanProfesiNers 4
UniversitasRespati Yogyakarta
Format Pengkajian
Stase Keperawatan Medikal Bedah

Berpindah 0 : Tidak mampu

1 : Butuh bantuan untuk
bisa duduk (2 orang) ……………………………… ……………………………
2 : Bantuan kecil (1orang)
3 :Mandiri

Berjalan/ 0 : Immobile (tidak

mobilitas mampu)
1  :Menggunakan kursi
roda
2  : Berjalan dengan ……………………………… ………………………………
bantuan satu orang
3  : Mandiri (meskipun
menggunakan alat
bantu seperti, tongkat)

Naik turun 0:  Tidak mampu

tangga 1:Membutuhkan bantuan ……………………………… ………………………………
1 (alat bantu)
2 :    Mandiri

Interpretasi hasil Nilai

Ketergantungan total 0-4
Ketergantungan Berat 5-8
Ketergantungan Sedang 9-11
Ketergantungan ringan 12-19
Mandiri 20

Tabel skala jatuh dari morse :

No Pengkajian Skala Nilai Ket

1 Riwayat jatuh : apakah jatuh dalam Tidak 0
3 bulan terakhir. Ya 25
2 Diagnosa sekunder : Apakah Tidak 0
memiliki lebih dari satu penyakit. Ya 15
3 Alat Bantu jalan : 0
     Bedrest / dibantu perawat
      Kruk / tongkat / walker. 15
     Berpegangan pada benda – benda 30
sekitar. (Kursi, lemari,meja).
4 Terapi intravena : Apakah saat ini Tidak 0
terpasang infus. Ya 20
5 Gaya Berjalan / cara Berpindah: 0
      Normal / Besrest / immobile (tidak
dapat bergerak sendiri)
      Lemah tidak bertenaga. 10
      Gangguan atau tidak normal(pincang 20
/diseret).
6 Status mental: 0
      Menyadari kondisi dirinya.
M mengalami keterbatasan daya ingat. 15
Total nilai

Tingkatan Resiko Nilai MPS

Tidak Beresiko 0 – 24
Resiko Rendah 25 – 50
Resiko Tinggi ≥51

Program PendidikanProfesiNers 5
UniversitasRespati Yogyakarta
Format Pengkajian
Stase Keperawatan Medikal Bedah

2. Tidur dan istirahat

a. Sebelum Sakit
DS : ………………………………………………………………………
………………………………………………………………………
………………………………………………………………………
b. Selama Sakit
DS : ………………………………………………………………………
………………………………………………………………………
………………………………………………………………………
………………………………………………………………………
………………………………………………………………………
DO : ………………………………………………………………………
………………………………………………………………………
………………………………………………………………………
………………………………………………………………………
3. Kenyamanan dannyeri
a. Sebelum Sakit
DS : ………………………………………………………………………
………………………………………………………………………
………………………………………………………………………
b. Selama Sakit
Data Subyektif
Onset : ………………………………………………………………………
………………………………………………………………………..
Paliatif : ………………………………………………………………………
………………………………………………………………………
Provocatif : ………………………………………………………………………
………………………………………………………………………
Quality : ………………………………………………………………………
………………………………………………………………………
Region : ………………………………………………………………………

Program PendidikanProfesiNers 6
UniversitasRespati Yogyakarta
Format Pengkajian
Stase Keperawatan Medikal Bedah

Scale : ………………………………………………………………………
………………………………………………………………………
Time : ………………………………………………………………………
………………………………………………………………………
Data Obyektif : ………………………………………………………………………
………………………………………………………………………
………………………………………………………………………
………………………………………………………………………
4. Nutrisi
a. Sebelum Sakit
DS : ………………………………………………………………………
………………………………………………………………………
………………………………………………………………………
b. Selama Sakit
DS : ………………………………………………………………………
………………………………………………………………………
………………………………………………………………………
………………………………………………………………………
………………………………………………………………………
DO : ………………………………………………………………………
………………………………………………………………………
………………………………………………………………………
………………………………………………………………………
1. Cairan, ElektrolitdanAsamBasa
a. SebelumSakit
DS : ………………………………………………………………………
………………………………………………………………………
………………………………………………………………………
b. SelamaSakit
DS : ………………………………………………………………………

Program PendidikanProfesiNers 7
UniversitasRespati Yogyakarta
Format Pengkajian
Stase Keperawatan Medikal Bedah

………………………………………………………………………
………………………………………………………………………
………………………………………………………………………
………………………………………………………………………
DO : ………………………………………………………………………
………………………………………………………………………
………………………………………………………………………
………………………………………………………………………
Balance Cairan :
Input Output
Makan Urin
Minum Feses
Air metabolisme IWL
Infus* Drainage*
Nutrisi NGT* Perdarahan*
Obat* Muntah*
Lainnya Lainnya
Total Total
*kalau ada

Balance cairan = Input – Output

= ………………………………………………………………
= ………………………………………………………………
1. Oksigenasi
a. SebelumSakit
DS : ………………………………………………………………………
………………………………………………………………………
………………………………………………………………………
b. SelamaSakit
DS : ………………………………………………………………………
………………………………………………………………………
………………………………………………………………………
………………………………………………………………………
………………………………………………………………………
DO : ………………………………………………………………………
………………………………………………………………………
………………………………………………………………………
………………………………………………………………………

Program PendidikanProfesiNers 8
UniversitasRespati Yogyakarta
Format Pengkajian
Stase Keperawatan Medikal Bedah

1. Eliminasi Fekal/Bowel
a. SebelumSakit
DS : ………………………………………………………………………
………………………………………………………………………
………………………………………………………………………
b. SelamaSakit
DS : ………………………………………………………………………
………………………………………………………………………
………………………………………………………………………
………………………………………………………………………
………………………………………………………………………
DO : ………………………………………………………………………
………………………………………………………………………
………………………………………………………………………
………………………………………………………………………

1. Eliminasiurin
a. Sebelum Sakit
DS : ………………………………………………………………………
………………………………………………………………………
………………………………………………………………………
b. Selama Sakit
DS : ………………………………………………………………………
………………………………………………………………………
………………………………………………………………………
………………………………………………………………………
………………………………………………………………………
DO : ………………………………………………………………………
………………………………………………………………………
………………………………………………………………………
………………………………………………………………………
1. Sensori, persepsi dan kognitif
a. Sebelum Sakit
DS : ………………………………………………………………………
………………………………………………………………………
………………………………………………………………………
b. SelamaSakit
DS : ………………………………………………………………………

Program PendidikanProfesiNers 9
UniversitasRespati Yogyakarta
Format Pengkajian
Stase Keperawatan Medikal Bedah

………………………………………………………………………
………………………………………………………………………
………………………………………………………………………
………………………………………………………………………
DO : ………………………………………………………………………
………………………………………………………………………
………………………………………………………………………
………………………………………………………………………

7. Pemeriksaan Fisik :
a. KeadaanUmum :
Kesadaran : ………………………………………………………………………
GCS :………………………………………………………………………
Vital Sign : TD :……………mmHg
Nadi : Frekuensi : ……………x/mnt
Irama : …………………………………
Kekuatan/isi :…………………………………
Respirasi : Frekuensi :……………x/mnt
Irama : …………………………………
Suhu :…………….oC
b. Kepala :
Kulit Kepala :………………………………………………………………………
Rambut :………………………………………………………………………
Muka :………………………………………………………………………
Mata : ………………………………………………………………………
………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………
Hidung :………………………………………………………………………
Mulut : ………………………………………………………………………
Telinga : ………………………………………………………………………
c. Leher :………………………………………………………………………
………………………………………………………………………
………………………………………………………………………
d. Dada : Bentuk : ………………………………………………………
1) Pulmo : Inspeksi : ……………………………………………………………
Palpasi : ……………………………………………………………
Perkusi : ……………………………………………………………

Program PendidikanProfesiNers 10
UniversitasRespati Yogyakarta
Format Pengkajian
Stase Keperawatan Medikal Bedah

……………………………………………………………
Auskultasi :…………………………………………………………
2) Cordis : Inspeksi : ……………………………………………………………
Palpasi : ……………………………………………………………
Perkusi : ……………………………………………………………
……………………………………………………………
……………………………………………………………
……………………………………………………………
Auskultasi :…………………………………………………………
e. Abdomen
Inspeksi : ……………………………………………………………
Auskultasi : ……………………………………………………………
Palpasi : ……………………………………………………………
Perkusi : ……………………………………………………………
f. Genetalia
DS : ………………………………………………………………………
………………………………………………………………………
………………………………………………………………………
DO : ………………………………………………………………………
………………………………………………………………………
………………………………………………………………………
g. Rectum :
DS : ………………………………………………………………………
………………………………………………………………………
………………………………………………………………………
DO : ………………………………………………………………………
………………………………………………………………………
h. Ektremitas :
DS : ………………………………………………………………………
………………………………………………………………………
………………………………………………………………………
DO : ………………………………………………………………………
………………………………………………………………………
a. Status Neurologi (untuk pasien dengan gangguan neurologis*)
Saraf – saraf cranial
1) Nervus I (Olfactorius) : penghidu : ............................................................................
2) Nervus II (Opticus) : Penglihatan : ............................................................................
3) Nervus III, IV, VI (Oculomotorius, Trochlearis, Abducens)

Program PendidikanProfesiNers 11
UniversitasRespati Yogyakarta
Format Pengkajian
Stase Keperawatan Medikal Bedah

a) Konstriksi pupil : ............................................................................

b) Gerakan kelopak mata : ............................................................................
c) Pergerakan bola mata : ............................................................................
d) Pergerakan mata ke bawah & dalam............................................................................:

4) Nervus V (Trigeminus)
a) Sensibilitas / sensori : ............................................................................
b) Refleks dagu : ............................................................................
c) Refleks cornea : ............................................................................
5) Nervus VII (Facialis)
a) Gerakan mimik : ............................................................................
b) Pengecapan 2 / 3 lidah bagian depan............................................................................:

6) Nervus VIII (Acusticus)

Fungsi pendengaran : ............................................................................
7) Nervus IX dan X (Glosopharingeus dan Vagus)
a) Refleks menelan : ............................................................................
b) Refleks muntah : ............................................................................
c) Pengecapan 1/3 lidah bagian belakang : .......................................................................
d) Suara : ............................................................................
8) Nervus XI (Assesorius)
a) Memalingkan kepala ke kiri dan ke kanan : .................................................................
b) Mengangkat bahu : ............................................................................
9) Nervus XII (Hypoglossus)
Deviasi lidah : ............................................................................

8. Psiko sosio budaya Dan Spiritual :

Psikologis :
Perasaan klien setelah mengalami masalah ini adalah
………………………………………………………………………………………………...........
...........................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................
Cara mengatasi perasaan tersebut
………………………………………………………………………………………………...........
...........................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................

Program PendidikanProfesiNers 12
UniversitasRespati Yogyakarta
Format Pengkajian
Stase Keperawatan Medikal Bedah

Rencana klien setelah masalah terselesaikan adalah

………………………………………………………………………………………………...........
...........................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................
Jika rencana klien tidak dapat diselesaikan maka :
………………………………………………………………………………………………...........
pengetahuan klien tentang masalahah/penyakit yang ada :
………………………………………………………………………………………………...........
Sosial :
Aktivitas atau peran di masyarakat adalah :
………………………………………………………………………………………………...........
kebiasaan lingkungan yang tidak disukai adalah :
………………………………………………………………………………………………...........

cara mengatasinya :…………………………………………………………………………............

pandangan klien tentang aktifitas sosial dilingkungannya :
….……………………………………………………………………………..................................
Budaya :
Budaya yang diikuti klien adalah budaya:………………………………………………................
Kebudayaan yang dianut merugikan kesehatannya:……………………………………….............
Spiritual :
Aktivitas ibadah sehari-hari…………………………………………………………………...........
Kegiatan keagamaan yang biasa di lakukan :………………………………………………............
Keyakinan klien tentang peristiwa/masalah kesehatan yang sekarang sedang dialami:
………………………………………………………………………………………………...........

9. Pemeriksaan Penunjang :
(Hasil pemeriksaan laboratorium,radiology, EKG,EEG dll)
Pemeriksaan Laboratorium :
Tanggal :………, Jam :…………..
JenisPemeriksaan Hasil Harga Normal Satuan Interpretasi hasil

Program PendidikanProfesiNers 13
UniversitasRespati Yogyakarta
Format Pengkajian
Stase Keperawatan Medikal Bedah

Program PendidikanProfesiNers 14
UniversitasRespati Yogyakarta
Format Pengkajian
Stase Keperawatan Medikal Bedah

Pemeriksaan Radiologi, EKG,EEG :

Tanggal :………, Jam :…………..
JenisPemeriksaan Hasil Bacaan Kesan Interpretasi hasil

10. Terapi Medis :

JenisTerapi Nama Obat Dosis Rute Implikasi Keperawatan
Cairan IV

Obat parenteral

Obat peroral

ObatTopikal

Program PendidikanProfesiNers 15
UniversitasRespati Yogyakarta
 Format Pengkajian
Stase Keperawatan Medikal Bedah

STASE KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH

PROGRAM PENDIDIKAN PROFESI NERS
UNIVERSITAS RESPATI YOGYAKARTA

ANALISA DATA

Nama klien : ………………………………... No. Register :………………………………...

Umur :………………………………… DiagnosaMedis :………………………………...

Ruang Rawat :………………………………… Alamat :…………………………………

TGL/JAM DATA FOKUS ETIOLOGI PROBLEM

Program PendidikanProfesiNers 16
UniversitasRespati Yogyakarta
 Format Pengkajian
Stase Keperawatan Medikal Bedah

TGL/JAM DATA FOKUS ETIOLOGI PROBLEM

Program PendidikanProfesiNers 17
UniversitasRespati Yogyakarta
 Format Pengkajian
Stase Keperawatan Medikal Bedah

TGL/JAM DATA FOKUS ETIOLOGI PROBLEM

Program PendidikanProfesiNers 18
UniversitasRespati Yogyakarta
Format Pengkajian
Stase Keperawatan Medikal Bedah

PRIORITAS DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. .
2. .
3. .
4. .

Program PendidikanProfesiNers 19
UniversitasRespati Yogyakarta
 Format Pengkajian
Stase Keperawatan Medikal Bedah

STASE KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH

PROGRAM PENDIDIKAN PROFESI NERS
UNIVERSITAS RESPATI YOGYAKARTA

RENCANA TINDAKAN

Namaklien : …………………………… No. Register:……………..……

Umur : ………………………… DiagnosaMedis:………………..
Ruang :…………………………… Alamat :………………………….

No Diagnosa Tujuan & Kriteria Intervensi Rasionalisasi Nama/

Keperawatan Hasil (NIC) TTD
(NANDA) (NOC,SMART)

Program PendidikanProfesiNers 20
UniversitasRespati Yogyakarta
Format Pengkajian
Stase Keperawatan Medikal Bedah

Program PendidikanProfesiNers 21
UniversitasRespati Yogyakarta
Format Pengkajian
Stase Keperawatan Medikal Bedah

Program PendidikanProfesiNers 22
UniversitasRespati Yogyakarta
Format Pengkajian
Stase Keperawatan Medikal Bedah

STASE KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH

PROGRAM PENDIDIKAN PROFESI NERS
UNIVERSITAS RESPATI YOGYAKARTA

CATATAN PERKEMBANGAN

Namaklien : …………………………… No. Register :…………………..

Umur : …………………………… DiagnosaMedis: …………………..
Ruang :…………………………… Alamat :…………………..

No Dx Tanggal Jam Implementasi Evaluasi Nama/TTD

Program PendidikanProfesiNers 23
UniversitasRespati Yogyakarta
Format Pengkajian
Stase Keperawatan Medikal Bedah

Program PendidikanProfesiNers 24
UniversitasRespati Yogyakarta
Format Pengkajian
Stase Keperawatan Medikal Bedah

Program PendidikanProfesiNers 25
UniversitasRespati Yogyakarta