No : ..../PKM.RG/17/...

/2017 Tanggal :
Jam :

Perihal : Rujukan Pasien Kepada Yth.

GAKIN Kartu : Ada/ Tidak* Dokter.
NON GAKIN :
Umum BPJS Di ..........................

Mohon bantuan perawatan dan pengobatan selanjutnya penderita :

Nama :
Alamat Lengkap :

Anamnesa :

Pemeriksaan Fisik :

Pemeriksaan Penunjang :

Diagnosa Klinis :

Pengobatan yang telah diberikan :

Mohon kesediaan dokter untuk mengirimkan Surat Balasan Rujukan kepada kami apabila penderita
ini telah sembuh atau keluar dari perawatan dokter. Atas perhatiannya dismapaikan terima kasih.

Persetujuan dari keluarga Dokter/Perawat/Bidan

( ) ( )
Nip.
Petugas yang menerima rujukan

( )
Nip.