POMIRINTAN KABUPATEN MUARO JAAR DINAS KEARHATAN SUID ANMAD RIPEN ilo, Lintas Thmnut-fengeti, Komp Rerhantoran Mabie Cinta Kenana Telp O74 900%, OTAL-SIOLLL (IAD) Korte Pow AT} ‘Se Femail: perencanaan teudahmostripirneienro ce KEPUTUBAN BELAKU PENGGUNA ANGOARAN DIREKTUR RUMAH BAXIT UMUM DABRAH AIMAD RUPIN KANUPATEN MUARO JAMBI NOMOR : Qi /Kep.Dir/ARP/2022 ‘TENTANG PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN PADA RUMAH SAKIT UMUM DAERAH AHMAD RIPIN KABUPATEN MUARO JAMBI TAHUN 2023 DIREKTUR RSUD AHMAD RIPIN KABUPATEN MUARO JAMBI, Menimbang —: @. bahwa dalam rangka meningkatkan mutu pelayanan dan kkelancaran pelaksanaan pelayanan di Rumah Sakit Umum Daerah Ahmad Ripin Kabupaten Muaro Jambi Tahun 2023; b, bahwa untuk menunjang Pelayanan sebogaimana huruf (a) dipandang perlu Menyusun, melaksanakan, dan menjaga standar mutu pelayanan Kesehatan di Rumah Sakit sebagai acuan dalam melayani pasien ©. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud pada huruf (a) dan (b) tersebut diatasn perlu diatur dan ditetapkan dengan keputusan Direktur Rumah Sakit Umum Daerah Ahmad Ripin kabupaten Muaro Jambi Pasal 18 ayat (6) Undang-Undang Dasar Negara Republik Indonesia Tahun 1945; Mengingat 2. Undang-Undang Nomor 54 Tahun 1999 tentang Pembentukan Kabupaten Sarolangun, Kabupaten Tebo, Kabupaten Muaro Jambi dan Kabupaten Tanjung Jabung Timur (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 1999 Nomor 182, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 3903) sebagaimana telah diubah dengan Undang-Undang Nomor 14 Tahun 2000 tentang Perubahan atas Undang-Undang Nomor 54 Tahun 1999 Tentang pembentukan Kabupaten Sarolangun, Kabupaten Tebo, Kabupaten Muaro Jambi dan Kabupaten ‘Tanjung Jabung Timur (Lembaran Negara Republik Indonesia ‘Tahun 2000 Nomor 81, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 3969); 3. Undang-Undang Nomor 29 Tahun 2004 tentang Praktik Kedokteran (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2004 Nomor 116, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4431); © Dipindai dengan CamScanner4, Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 13 Tahun 2006 tentang Pedoman Pengelolaan Keuangan Daerah, sebagaimana telah diubah beberapa kali terakhir dengan Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 21 Tahun 2011 tentang Perubahan Kedua Atas Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 13 Tahun 2006 tentang Pedoman Pengelolaan Keuangan Daerah (Berita Negara Republik Indonesia Tahun 2011 Nomor 310}; 5. Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2009 Nomor 144, ‘Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5063); 6. Undang-Undang Nomor 44 Tahun 2009 Tentang Rumah Sakit (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2009 Nomor 153, ‘Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5072); 7. Peraturan Daerah Kabupaten Muaro Jambi Nomor 04 Tahun 2012 tentang Nama Rumah Sakit Umum Daerah Ahmad Ripin Muaro Jambi (Lembaran Daerah Kabupaten Muaro Jambi Tahun 2012 Nomor 04, Tambahan Lembaran Daerah Kabupaten Muaro Jambi Nomor 03); 8. Undang-Undang Nomor 5 Tahun 2014 tentang Aparatur Sipil Negara (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2014 Nomor 6, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5494); 9. Undang-Undang Nomor 23 Tahun 2014 tentang Pemerintahan Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2014 Nomor 244, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5587), sebagaimana telah diubah beberapa kali terakhir dengan Undang-Undang Nomor 9 Tahun 2015 tentang Perubahan kedua atas Undang-Undang Nomor 23 Tahun 2014 tentang Pemerintahan Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2015 Nomor 58, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5679); 10. Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2014 tentang Tenaga Kesehatan (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2014 Nomor 298, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia ‘Nomor 5607); 11. Undang-Undang Nomor 38 Tahun 2014 tentang Keperawatan (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2014 Nomor 307, ‘Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5612); 12, Peraturan Menteri Pendayagunaan Aparatur Negara dan Reformasi Birokrasi Republik Indonesia Nomor 15 Tahun 2014 tentang Pedoman Standar Pelayanan; 13, Peraturan Daerah Kabupaten Muaro Jambi Nomor 02 Tahun 2007 tentang Pokok-Pokok Pengelolaan Keuangan Daerah (Lembaran Daerah Kabupaten Muaro Jambi Tahun 2007 Nomor 02, Tambahan Lembaran Daerah Kabupaten Muaro Jambi Nomor 01), sebagaimana telah diubah dengan Peraturan Daerah Kabupaten Muaro Jambi Nomor 06 Tahun 2014 © Dipindai dengan CamScannertentang Perubahan atas Peraturan Daerah Kabupaten Muaro Jambi Nomor 02 Tahun 2007 tentang Pokok-Pokok Pengelolaan Keuangan Daerah (Lembaran Dacrah Kabupaten Muaro Jambi ‘Tahun 2014 Nomor 06; 14, Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 80 Tahun 2015 tentang Pembentukan Produk Hukum Daerah (Berita Negara Republik Indonesia Tahun 2015 Nomor 2036); 15, Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 99 Tahun 2015 tentang Perubahan atas Peraturan Menteri Kesehatan No 71 Tahun 2013 tentang Pelayanan Kesehatan pada Jaminan Kesehatan Nasional. 16. Peraturan Daerah Kabupaten Muaro Jambi Nomor 10 Tahun 2016 tentang Produk Hukum Daerah (Lembaran Daerah Kabupaten Muaro Jambi Tahun 2016 Nomor 10); 17. Peraturan Daerah Kabupaten Muaro Jambi Nomor 10 Tahun 2016 tentang Produk Hukum Daerah (Lembaran Daerah Kabupaten Muaro Jambi Tahun 2016 Nomor 10); 18. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 11 ‘Tahun 2017 Tentang Keselamatan Pasien Rumah Sakit; 19, Undang-Undang Nomor 4 tahun 2019 tentang Kebidanan; 20. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 3 tahun 2020 tentang Klasifikasi dan Perizinan Rumah Sakit; 21. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 80 Tahun 2020 Tentang Komite Mutu Rumah Sakit; 22. Peraturan Pemerintah Republik Indonesia Nomor 47 Tahun 2021 tentang Penyelenggaraan Bidang Perumahsakitan; 23. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor HK.01.07/Menkes/ 1128/2022 Tahun 2022 Tentang Standar Akreditasi Rumah Sakit; 24, Peraturan Daerah Kabupaten Muaro Jambi Nomor 10 Tahun 2021 tentang Anggaran Pendapatan dan Belanja Daerah Kabupaten Muaro Jambi Tahun Anggaran 2022 (Lembaran Daerah Kabupaten Muaro Jambi Tahun 2021 Nomor 1 25.Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor Hk.01.07/Menkes/ 1119/2022 Tentang Tarif survey Akreditasi Rumah Sakit; 26.Keputusan Bupati_ = Muaro. == Jambi.» Nomor 25/Kep.Bup/Dinkes/2023 tentang Penetapan —_Pejabat Pengelola Bendahara Penerimaan dan Bendahara Pengeluaran pada Badan Layanan Umum Daerah Rumah Sakit Umum Daerah dan Pusat Kesehatan Masyarakat Di Kabupaten Muaro Jambi Tahun Anggaran 2023; © Dipindai dengan CamScannerMEMUTUSKAN : Menetapkan : PERATURAN DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM DAERAH q) Hy 2) 3) 4) 5) 6) 8) 9) AHMAD RIPIN KABUPATEN MUARO JAMBI TAHUN 2023 TENTANG PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN DI RUMAH SAKIT UMUM DAERAH AHMAD RIPIN KABUPATEN MUARO JAMBI BABI PENGELOLAAN KEGIATAN PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN Pasal 1 Direktur menetapkan regulasi terkait peningkatan mutu dan keselamatan pasien serta manajemen risiko. Pasal 2 Rumah sakit menetapkan Komite Mutu untuk mengelola kegiatan peningkatan mutu dan keselamatan pasien (PMKP) sesuai dengan peraturan perundang-undangan. Komite Mutu dibentuk Oleh Direktur dan ditetapkan dengan surat keputusan. Komite Mutu berada di bawah dan bertanggung jawab kepada Direktur. ‘Susunan organisasi Komite Mutu paling sedikit terdiri atas : a. Ketuas b. Sekretaris; dan c. Anggota. Ketua dan sekretaris sebagaimana dimaksud pada ayat (4) huruf a dan huruf b merangkap sebagai anggota. Ketua, sekretaris, dan anggota Komite Mutu sebagaimana dimaksud pada ayat (4) dipilih dan diangkat oleh Direktur. Keanggotaan Komite Mutu paling sedikit terdiri atas: d. Tenaga medis; fe. Tenaga keperawatan; {Tenaga keschatan lain ; dan Tenaga non kesehatan, Jumlah personil keanggotaan Komite Mutu sebagaimana dimaksud pada ayat (8) disesuaikan dengan kemampuan dan ketersediaan sumber daya manusia RSUD Bendan. Keanggotaan Komite Mutu diangkat dan diberhentikan Oleh Direktur. © Dipindai dengan CamScanner10) 11) 12) 13) 14) 15) Untuk diangkat menjadi anggota Komite Mutu sebagaimana dimaksud pada ayat (4) harus memenuhi persyaratan: a, schat jasmani dan ji b, memiliki pengetahuan dan/atau pengalaman bekerja dalam penyelenggaraan mutu rumah sakit; c. bersedia bekerja sebagai anggota Komite Mutu ; dan memiliki komitmen terhadap peningkatan mutu, keselamatan pasien, dan manajemen risiko di RSUD Bendan. Direktur dapat memberhentikan anggota Komite Mutu sebelum habis masa kerjanya yang disertai dengan alasan pemberhentian. ‘Alasan pemberhentian Sebagaimana dimaksud pada ayat (13) meliputi: a. tidak melaksanakan tugas dengan baik; b, melanggar etika; . terlibat dalam tindakan yang merugikan rumah sakit; dan / atau d. dipidana karena melakukan tindak pidana kejahatan berdasarkan putusan pengadilan Yang telah memperoleh kekuatan hukum tetap. Pemberhentian anggota Komite Mutu sebagaimana dimaksud pada ayat (1) diberitahukan secara tertulis oleh Direktur kepada ketua dan/atau anggota Yang diberhentikan. Komite Mutu bertugas membantu Direktur dalam pelaksanaan dan evaluasi peningkatan mutu, keselamatan pasien, dan manajemen risiko. Dalam melaksanakan tugas pelaksanaan dan evaluasi peningkatan mutu, Komite Mutu memiliki fungsi: a. penyusunan kebijakan, pedoman dan program kerja terkait pengelolaan dan penerapan program mutu pelayanan di RSUD Ahmad Ripin Kabupaten Muaro Jambi b. pemberian masukan dan pertimbangan kepada Direktur Rsud Ahmad Ripin Muaro Jambi terkait perbaikan mutu tingkat rumah Sakit; cc. pemilihan prioritas perbaikan tingkat rumah sakit dan pengukuran indikator tingkat rumah sakit serta menindaklanjuti hasil capaian indikator tersebut; d.pemantauan dan memandu penerapan program mutu di unit kerja; © Dipindai dengan CamScannerpemantavan dan memandu unit kerja dalam memilih prioritas perbaikan, pengukuran mutu/indikator mutu, dan menindaklanjuti hasil capaian indikator mutu; {, fasilitasi penyusunan profil indikator mutu dan instrumen untuk pengumpulan data; g fasilitasi pengumpulan data, analisis capaian, validasi dan pelaporan data dari seluruh unit kerja; h. pengumpulan data, analisis capaian, validasi, dan pelaporan data indikator prioritas rumah sakit dan indikator mutu nasional rumah sakit; i. koordinasi dan komunikasi dengan komite medis dan komite lainnya, satuan pemeriksaan internal, dan unit kerja lainnya yang terkait, serta j. pelaksanaan dukungan untuk implementasi budaya mutu di rumah sakit; k. pengkajian standar mutu pelayanan di rumah sakit terhadap pelayanan, pendidikan, dan penelitian; 1. _penyelenggaraan pelatihan peningkatan mutu; dan m. penyusunan laporan pelaksanaan program peningkatan mutu. 16) Dalam melaksanakan tugas pelaksanaan dan evaluasi kesclamatan pasien, Komite Mutu memiliki fungsi a. penyusunan kebijakan, pedoman, dan program kerja terkait keselamatan pasien rumah sakit; b, pemberian masukan dan pertimbangan kepada Direktur Rsud ‘Ahmad Ripin Kabupaten Muaro jambi dalam rangka pengambilan kebijakan kesclamatan pasien; cc. pemantauan dan memandu penerapan keselamatan pasien di unit kerja; . motivasi, edukasi, konsultasi, pernantauan dan penilaian tentang penerapan program keselamatan pasien; . pencatatan, analisis, dan pelaporan insiden, termasuk melakukan Root Cause Analysis (RCA), dan pemberian solusi untuk meningkatkan keselamatan pasien; f pelaporan insiden secara kontinu sesuai dengan ketentuan peraturan peru ndang-undangan; g. melaksanakan pelatihan keselamatan pasien; dan penyusunan laporan pelakasanaan program keselamatan pasien. © Dipindai dengan CamScanner17) Dalam melaksanakan tugas pelaksanaan dan evaluasi_ manajemen risiko, Komite Mutu memiliki fungsi: penyusunan Kebijakan, pedoman dan program kerja terkait manajemen risiko rumah sakit; b. pemberian masukan dan pertimbangan kepada Direktur Rsud Ahmad Ripin Kabupaten Muaro Jambi terkait manajemen risiko di Reud Ahmad Ripin ¢. pemantauan dan memandu penerapan manajemen risiko di unit kerja; 4. pemberian usulan atas profil risiko dan rencana penanganannya; fe. pelaksanaan dan pelaporan rencana Penanganan risiko sesuai lingkup tugasnya; {. pemberian usulan rencana kontingensi apabila kondisi yang tidak normal terjadi; pelaksanaan penanganan risiko tinggi; h. pelaksanaan pelatihan manajemen risiko; dan i.penyusunan laporan pelaksanaan program manajemen risiko. 18) Selain melaksanakan fungsi Sebagaimana dimaksud pada ayat (16) sampai dengan ayat (17), Komite Mutu juga melaksanakan fungsi persiapan dan penyelenggaraan akreditasi rumah sakit. 19) Dalam melaksanakan tugas dan fungsi sebagaimana dimaksud dalam Pasal 2, Komite Mutu dapat dibantu Oleh tim yang bersifat ad hoc yang terdiri atas komite atau unit kerja lain, dan pakar/ahli yang terkait. 20) ‘Tim Yang bersifat ad hoc sebagaimana dimaksud pada ayat ditetapkan oleh Direktur berdasarkan usulan ketua Komite Mutu, Pasal 3 1) Komite Mutu menyusun program peningkatan mutu dan keselamatan pasien Yang akan diterapkan pada semua unit kerja setiap tahun Yang telah ditetapkan Direktur dan disahkan Oleh _representatif pemilik/dewan pengawas. 2) Program peningkatan mutu dan keselamatan pasien sebagaimana dimaksudpada ayat (IJmeliputi : a. Pengukuran mutu indikator termasuk indikator nasional mutu (INM), indikator mutu prioritas rumah sakit (IMP RS) dan indikator mutu prioritas unit (IMP Unit). b. Meningkatkan perbaikan mutu dan mempertahankan perbaikan berkelanjutan. © Dipindai dengan CamScanner3) 4) 5) 6) 7 8) co Mengurangi vatian dalam praktek klinis dengan menerapkan PPK/Algoritme/Protokol dan melakukan pengukuran dengan clinical pathway. d. Mengukur dampak efisiensi dan efektivitas prioritas perbaikan terhadap keuangan dan sumber daya misalnya SDM. €. Pelaporan dan analisis insiden keselamatan pasien. f. Penerapan sasaran keselamatan pasien & Evaluasi kontrak klinis dan kontrak manajemen h, Pelatihan semua staf Sesuai perannya dalam program peningkatan mutu dan keselamatan pasien. i, Mengkomunikasikan hi pengukuran mutu meli mutu dan capaian data kepada staf Pelaksanaan program peningkatan mutu dan keselamatan pasien dilaporkan secara tertulis kepada Direktur disertai rekomendasi, paling sedikit setiap 3 (tiga) bulan dan laporan diteruskan kepada representatif pemilik/ dewan pengawas. Representatif pemilik/dewan pengawas rumah sakit sebagaimana dimaksud pada ayat (3) memberikan umpan balik berupa rekomendasi kepada Direktur untuk ditindaklanjuti. Laporan sebagaimana ayat (1) mencakup : a. Hasil pengukuran data meliputi, pencapaian semua indikator ‘mutu, analisis, validasi dan perbaikan yang telah dilakukan. b. Laporan semua insiden keselamatan pasien meliputi jumlah, jenis (kejadian sentinel, KTD, KNC, KTC,KPCS), tipe insiden dan tipe harm, tindak lanjut yang dilakukan, serta tindakan perbaikan tersebut dapat di pertahankan. Pelaksanaan program manajemen risiko berupa pemantauan penanganan risiko dilaporkan secara tertulis kepada Direktur disertai rekomendasi setiap 6 (enam) dan laporan diteruskan kepada representatif pemilik/dewan pengawas. Representatif pemilik/dewan pengawas rumah sakit sebagaimana dimaksud pada ayat (4) memberikan umpan balik berupa rekomendasi kepada Direktur untuk ditindaklanjuti, Dalam menjamin perbaikan mutu berkesinambungan _evaluasi pelaksanaan program peningkatan mutu dan keselamatan pasien dilakukan melalui rapat koordinasi melibatkan komite-komite, pimpinan rumah sakit dan kepala Instalasi/Unit/Ruang setiap 3 (tiga) bulan. © Dipindai dengan CamScanner1) 2) 3) yy 2) 3) BABIL PEMILIHAN DAN PENGUMPULAN DATA INDIKATOR MUTU Pasal 5 Komite Mutu terlibat proses pemilihan indikator mutu pri sakit (IMP RS) dan indikator mutu prioritas unit kerja (IMP Unit) Komite Mutu melakukan koordinasi dan integrasi pengukuran mutu serta melakukan supervisi di unit pelayanan. Komite Mutu mengintegrasikan laporan insiden keselamatan pasien, pengukuran budaya keselamatan, dan lainnya untuk mendapatkan solusi dan perbaikan terintegrasi. Pasal 6 Rumah sakit menetapkan program pelatihan peningkatan mutu dan keselamatan pasien dalam pengumpulan data indikator mutu bagi semua staf Yang terlibat dalam pengukuran data indikator mutu. Pengumpulan data indikator mutu sebagaimana ayat (1) meliputi . a. _Indikator nasional mutu (INM) yaitu indikator mutu nasional yang wajib dilakukan pengukuran dan digunakan sebagai informasi mutu secara nasional. b. Indikator mutu prioritas rumah sakit (IMP-RS) (mencakup: 1. Indikator sasaran keselamatan pasien minimal 1 indikator setiap 2, Indikator pelayanan klinis prioritas minimal 1 indikator. 3. Indikator sesuai tujuan strategis rumah sakit (KPI) minimal 1 indikator. Indikator terkait perbaikan sistem minimal 1 indikator. 5. Indikator terkait manajemen risiko minimal 1 indikator. 6. Indikator terkait penelitian klinis dan program pendidikan kedokteran minimal 1 indikator. (apabila ada) ¢. Indikator mutu prioritas unit (IMP-Unit) adalah indikator prioritas yang khusus dipilih kepala unit terdiri dari minimal 1 indikator. Setiap indikator mutu prioritas rumah sakit (IMP RS) dan indikator mutu prioritas unit kerja (IMP Unit) dilengkapi dengan profil indikator meliputi a. Judul indikator, b. Dasar pemikiran, c. Dimensi mutu, A ®rinan © Dipindai dengan CamScanner.Definisi operat f, Jenis indikator. Satuan pengukuran, |. Numerator (pembilang). re i, Denominator (penyebut) J. Target k. Kriteria inklusi dan eksklusi. 1. Formula m, Metode penguimpulan data n, Sumber data. ©, Instrumen pengambilan data. p. Populasi/sampel (besar sampel dan cara pengambilan sampel). q. Periode pengumpulan data. 1. Periode analisis dan pelaporan data s. Penyajian data t. Penanggung jawab © Dipindai dengan CamScanner1) 2) 3) 4) 5) 6) 72 » 2) 3) BAB It ANALISIS DAN VALIDASI DATA Pasal 7 Rumah sakit menetapkan dan melaksanakan regulasi tentang analisis data untuk mendukung program peningkatan mutu dan keselamatan pasien serta mendukung partisipasi dalarn pengumpulan database ekternal melalui penggunaan statistik seperti run chart, diagram kontrol (control charts), histogram dan diagram pareto. Hasil analisis data digunakan untuk membuat rekomendasi tindakan perbaikan dan serta menghasilkan efesiensi penggunaan sumber daya. Analisis data dilaporkan kepada Direktur dan _representatif pemilik/Dewan pengawas sebagai bagian dari program peningkatan mutu dan keselamatan pasien. Rumah sakit harus melaporkan data mutu dan keselamatan pasien ke eksternal sesuai dengan ketentuan yang ditetapkan meliputi: ‘a. Pelaporan indikator nasional mu tu (INM) ke Kementrian Kesehatan melalui aplikasi mutu fasilitas pelayanan Kesehatan. b. Pelaporan insiden keselamatan pasien (IKP) ke KNKP melalui aplikasi e-report. Analisis data digunakan sebagai proses pembelajaran dari database eksternal untuk tujuan perbandingan internal dari waktu ke waktu, perbandingan dengan rumah sakit Yang setara, dengan praktik terbaik (best practices), dan dengan sumber ilmial profesional yang objektif. Saat berkontribusi pada database eksternalkeamanan dan kerahasiaan tetap dijaga sesuai dengan peraturan perundang- uandangan. Setiap tahun rumah sakit telah menganalisis efisiensi berdasarakan biaya dan jenis sumber daya Yang digunakan (sebelum dan sesudah perbaikan) terhadap satu proyek prioritas perbaikan Yang dipilih. Pasal 8 Data dikumpulkan, dianalisis, dan diubah menjadi informasi untuk mengidentifikasi peluang-peluang untuk perbaikan, Penanggungiawab data mutu yang telah dilatih dan kompeten melakukan proses pengukuran data menggunakan alat dan teknik Statistik. Hasil analisis data dilaporkan kepada penanggung jawab indikator mutu Yang akan melakukan perbaikan. © Dipindai dengan CamScanner\) 2) Pasal 9 Rumah sakit menetapkan dan melaksanakan regulasi validasi data meliputi : a) Pengukuran indikator mutu baru b) Bila data akan dipublikasi ke masyarakat baik melalui website rumah sakit atau media lain, ©) Ada perubahan pada pengukuran Yang selama ini sudah strumen dilakukan, misalnya perubahan profil indikator, pengumpulan data, proses agregasi data, atau perubahan staf pengumpul data atau validator. d) Bila terdapat perubahan hasil pengukuran tanpa diketahui sebabnya. e) Bila terdapat perubahan sumber data, misalnya terdapat perubahan sistem pencatatan pasien dari manual ke elektronik. 1) Bila terdapat perubahan subjek data seperti perubahan umur rata rata pasien, perubahan protokol riset, panduan praktik klinik baru diberlakukan, serta adanya teknologi dan metodotogi pengobatan baru. Komite mutu bertanggung jawab atas validitas dan kualitas data serta hasil yang dipublikasikan. © Dipindai dengan CamScanner1) 2) 3) 4) y) 2) 3) BABIV PENCAPAIAN DAN UPAYA MEMPERTAHANKAN PERBAIKAN MUTU Pasal 10 Rumah sakit melaksanakan rencana perbaikan dan melakukan uji coba menggunakan metode yang telah teruji dan menerapkannya untuk meningkatkan mutu dan keselamatan pasien yaitu PDSA. ‘Adanya kesinambungan data mulai dari pengumpulan data sampai perbaikan yang dilakukan dan dapat dipertahankan. ‘Adanya perubahan regulasi atau perubahan proses yang diperlukan ‘untuk mempertahankan perbaikan. Keberhasilan telah didokumentasikan dan dijadikan laporan PMKP Pasal 11 Rumah sakit melakukan evaluasi clinical pathway dengan untuk menilai efektivitas penerapan standar pelayanan kedokteran di rumah sakit sehingga standar pelayanan kedokteran di rumah sakit dapat mengurangi variasi dari proses dan hasil serta berdampak terhadap efisiensi (kendali biaya). Hasil evaluasi dapat menunjukkan adanya perbaikan terhadap kepatuhan dan mengurangi variasi dalam penerapan prioritas standar pelayanan kedokteran di rumah sakit. Rumah sakit melaksanakan audit klinis dan atau audit medis pada penerapan prioritas standar pelayanan kedokteran di rumah sakit. © Dipindai dengan CamScannerBABY SISTEM PELAPORAN DAN PEMBELAJARAN KESELAMATAN: PASIEN RUMAH SAKIT (SP2KP-RS) Panal 12 1) Direktur menetapkan sistem pelaporan dan pembelajaran keselamatan pasien rumah sakit (SP2KP RS) termasuk didalamnya definisi, jenis insiden keselamatan pasien meliputi . a. Kejadian tidak diharapkan (KTD) adalah insiden keselamatan pasien yang menyebabkan cedera pada pasien, b, Kejadian tidak cedera (KTC) adalah insiden keselamatan pasien yang sudah terpapar pada pasien namun tidak menyebabkan cedera. c. Kejadian nyaris cedera (near-miss atau hampir cedera) atau KNC adanya insiden keselamatan pasien yang belum terpapar pada pasien. d. Suatu kondisi potensial cedera signifikan (KPCS) adalah Suatu kondisi (selain dari proses penyakit atau kondisi pasien itu sendiri) sentinel, yang berpotensi menyebabkan kejadi e. Kejadian Sentinel adalah suatu kejadian yang tidak berhubungan dengan perjalanan penyakit pasien atau penyakit yang mendasarinya yang terjadi pada pasien. Kejadian sentinel merupakan salah satu jenis insiden keselamatan pasien yang harus dilaporkan yang menyebabkan tenadinya hal-hal berikut i a) Kematian. b) Cedera permanen. ¢) Cedera berat yang bersifat sementara/ reversible. Kejadian juga dapat digolongkan sebagai kejadian sentinel jika terjadi salah satu dari berikut ini: a) Bunuh diri Oleh pasien yang sedang dirawat, ditatalaksana, menerima pelayanan di unit yang selalu memiliki staf sepanjang hari atau dalam waktu 72 jam setelah pemulangan pasien, termasuk dari Instalasi Gawat Darurat rumah sakit. b) Kematian bayi cukup bulan yang tidak diantisipasi. ©) Bayi dipulangkan kepada orang tua yang salah, 4) Penculikan pasien yang sedang menerima perawatan, tata laksana, dan pelayanan, ¢) Kaburnya pasien (atau pulang tanpa izin) dari unit perawatan vane selalu diiaea oleh staf scvaniane hari (termasuk IGD), © Dipindai dengan CamScanner2) yang menyebabkan kematian, cedera permanen, atau cedera sementara derajat berat bagi pasien tersebut. 1) Reaksi transfusi hemolitik yang melibatkan pemberian darah atau produk darah dengan mayor (ABO, Rh, kelompok darah lainnya| kompatibilitas golongan darah 8) Pemerkosaan, kekerasan (yang menyebabkan kematian, cedera permanen, atau cedera sementara derajat berat) atau pembunuhan pasien yang Sedang menerima perawatan, tata laksana, dan layanan ketika berada dalam lingkungan rumah sakit, h) Pemerkosaan, kekerasan (yang menyebabkan kematian, cedera permanen, atau cedera sementara derajat berat) atau pembunuhan anggota staf, praktisi_ mandiri _berizin, pengunjung, atau vendor ketika berada dalam lingkungan rumah sakit. i) Tindakan invasif, termasuk operasi yang dilakukan pada pasien yang salah, pada sisi yang salah, atau menggunakan prosedur yang salah (secara tidak sengaja). j) Tertinggalnya benda asing dalam tubuh pasien secara tidak sengaja setelah suatu tindakan invasif, termasuk operasi. k)_ Hiperbilirubinemia neonatal berat (bilirubin >30mg/ dl.) ; 1) Fluoroskopi berkepanjangan dengan dosis kumulatif > 1.500 rad pada satu medan tunggal atau pemberian radioterapi ke area tubuh yang salah atau pemberian radioterapi >25% melebihi dosis radioterapi yang direncanakan. m) Kebakaran, tidak diantisipasi selama satu episode perawatan pasien. idah api, atau asap, uap panas, atau pijaran yang n) Semua kematian ibu intrapartum (terkait dengan proses persalinan) ©) Morbiditas ibu derajat berat (terutama tidak berhubungan dengan perjalanan alamiah penyakit pasien atau kondisi lain yang mendasari) teljadi pada pasien dan menyebabkan cedera_ permanen atau cedera sementara derajat berat, Komite mutu membentuk tim investigator sesegera mungkin untuk melakukan investigasi komprehensif/analisis akar masalah (root cause analysis) pada semua kejadian sentinel dalam kurun waktu tidak melebihi 45 (empat pulub lima) hari, © Dipindai dengan CamScanner3) 4) 5) y) 2) 3) Ketua Komite Mutu melakukan tindakan perbaikan korektif dan memantau efektivitasnya untuk mencegah atau mengurangi berulangnya kejadian sentinel tersebut. Ketua Komite Mutu menetapkan proses untuk menganalisis KTD, KNC, KTC, KPCS dengan melakukan investigasi sederhana dengan kurun waktu yaitu grading biru tidak melebihi 7 (tujuh) hari, grading hijau tidak melebihi 14 (empat belas) hari. Pimpinan rumah sakit melakukan tindakan perbaikan korektif dan memantau efektivitasnya untuk mencegah atau_-mengurangi berulangnya KTD, KNC, KTC, KPCS. Pasal 13 Data laporan insiden keselamatan pasien selalu dianalisis setiap 3 (tiga) bulan untuk memantau ketika muncul tren atau variasi yang tidak diinginkan meliputi data : a. Semua reaksi transfusi yang sudah dikonfirmasi, b, Semua kejadian serius akibat reaksi Obat (adverse drug reaction) yang serius sesuai yang ditetapkan oleh rumah sakit. ¢. Semua kesalahan pengobatan (medication error) yang signifikan sesuai yang ditetapkan oleh rumah sakit. d. Semua perbedaan besar antara diagnosis pra- dan diagnosis pascaoperasi; misalnya diagnosis praoperasi adalah obstruksi saluran pencernaan dan diagnosis pascaoperasi adalah ruptur aneurisme aorta abdominalis (AAA). e. Kejadian tidak diharapkan atau pola kejadian tidak diharapkan selama sedasi prosedural tanpa memandang cara pemberian, f Kejadian tidak diharapkan atau pola kejadian tidak diharapkan selama anestesi tanpa memandang cara pemberian. g Kejadian tidak diharapkan yang berkaitan dengan identifikasi pasien, h. Kejadian-kejadian lain, misalnya infeksi yang berkaitan dengan perawatan keschatan atau wabah penyakit menular. Analisis data mendalam dilakukan ketika terjadi tingkat, pola atau tren yang tak diharapkan yang digunakan untuk meningkatkan mutu dan keselamatan pasien. Data luaran(outcome) dilaporkan kepada direktur dan representatif pemilik/ dewan pengawas sebagai bagian dari program peningkatan mutu dan keselamatan pasien. © Dipindai dengan CamScanner1) 2) Pasal 14 Rumah sakit melakukan pengukuran dan evaluasi budaya keselamatan pasien melalui ssurvei budaya keselamatan pasien setiap tahun menggunakan metode yang telah terbulkti. Hasil pengukuran budaya sebagai acuan dalam menyusun program peningkatan budaya keselamatan di rumah sakit. © Dipindai dengan CamScannery 2) 3) 4) 5) 8) BAB VI PENERAPAN MANAJEMEN RISIKO Pasal 15 Rumah sakit menetapkan regulasi program manajernen risiko di rumah sakit dan Komite Mutu memandu pelaksanaan program manajemen risiko di rumah sakit. Komite Mutu menyusun daftar risiko rumah sakit berdasarkan daftar risiko dari unit kerja di rumah sakit. Komite Mutu menyusun membuat profil risiko dan rencana penanganannya. Komite Mutu melaksanakan pemantauan terhadap _rencana penangenan dan melaporkan kepada direktur dan representatif pemilik/dewan pengawas setiap 6 (enam) bulan. Komite Mutu menyusun Program manajemen risiko tingkat rumah sakit untuk ditetapkan Direktur. Komite Mutu memandu pemilihan minimal satu analisis secara proaktif proses berisiko tinggi Yang diprioritaskan untuk dilakukan analisis FMEA setiap tahun. © Dipindai dengan CamScannerBAB VIL PENUTUP Pasal 16 Pada saat peraturan direktur ini berlaku maka Surat Keputusan Direktur Nomor : 446/40 ‘Tahun 2019 tentang Kebijakan mutu dan keselamatan pasien di Rumah Sakit Umum Daerah Ahmad Ripin Kabupaten Munro Jambi Dinyatakan tak berlaku, Peraturan Direktur int berlaku eejak tanggal ditetapkan, Ditetapkan di Sengeti Pada tanggal $0 Desember 2022 105 200701 1 002 © Dipindai dengan CamScanner