PEDOMAN PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN RUMAH SAKIT UMUM DAERAH AHMAD RIPIN TAHUN 2023DAFTAR ISI Halaman DAFTAR Isl BAB | PENDAHULUAN. 1. LATAR BELAKANG ... 2. TUJUAN.. 3. RUANG LINGKUI 4. BATASAN... 5. LANDASAN HUKUM... Reenna— BAB II KONSEP DASAR PMKP .. 4. PENGERTIAN MUTU, 2, KESELAMATAN PASIEN. BAB Ill KEBIJAKAN BAB IV PENGORGANISASIAN... BAB V TATA LAKSANA... BAB VI METODE PENINGKATAN MUTU .. BAB VII PENCATATAN DAN PELAPORAN . BAB VIII MONITORING DAN EVALUASLI.. BAB IX PENUTUP. Pedoman PMKP RSUD Ahmad RipinBABI 1, Latar Belakang Pembangunan Keschatan masyarakat telah diarahkan guna tercapainya kkesadaran, kemauan dan kemampuan untuk hidup sehat bagi setiap penduduk agar dapat mewujudkan untuk hidup sehat bagi setiap penduduk agar dapat mewujudkan derajat Kesehatan yang optimal. Penyelenggaraan pembangunan kesehatan meliputi upaya kesehatan dan sumber dayanya yang harus dilakukan secara terpadu dan berkesinambungan schingga mencapai tujuan yang optimal. Dalam garis - garis besar Haluan Negara tahun 1983, dinyatakan bahwa pembangunan kesehatan di arahkan untuk meningkatkan derajat kesehatan masyarakat serta meningkatkan mutu dan kemampuan pelayanan Kesehatan yang makin terjangkau oleh seluruh lapisan masyarakat. Dengan meningkatkan status perekonomian masyarakat, kemudahan Komunikasi serta peningkatan pengetahuan sebagai hasil pembangunan nasional di segala bidang telah menyebabkan masyarakat menuntut pelayanan Kesehatan yang lebih bermutu, ramah serta sanggup memenuhi kebutuhan mereka. Rumah Sakit adalah suatu institusi pelayanan keschatan yang kompleks, padat pakar dan modal. Kompleksitas ini muncul karena pelayanan di rumah sakit menyangkut berbagai fungsi pelayanan, pendidikan dan penelitian serta mencakup berbagai ‘ingkatan maupun jenis disiplin. Agar rumah sakit mampu melaksanakan fungsi yang demikian kompleks, rumah sakit harus memiliki sumber daya, manusia yang profesional baik di bidang teknis medis maupun administrasi kesehatan, Untuk ‘menjaga dan meningkatkan mutu, rumah sakit harus mempunyai suatu ukuran yang ‘menjamin peningkatan mutu di semua tingkatan. Pengukuran mutu pelayanan kesehatan di rumah sakit sudah diawali dengan penilaian akreditasi rumah sakit yang mengukur dan memecahkan masalah pada tingkat input dan proses. Pada kegiatan ini rumah sakit harus melakukan berbagai standar dan prosedur yang di tetapkan, Dalam upaya meningkatkan mutu pelayanan Kesehatan, Khususnya di rumah sakit disusun suatu indikator sederhana untuk ‘mengukur kualitas pelayanan. 17 | Pedoman PMKP RSUD Ahmad RiIndikator sederhana rumah sakit adalah seperangkat alat ukur mutu pada out put suatu pelayanan, Meliputi indikator Program Pelayanan Medis, Pelayanan Keperawatan, Administrasi dan Manajemen Rumah Sakit, dan Rekam Medis. Indikator ini merupakan indikator minimal yang harus dapat dilaksanakan pada rumah salt. Rumah Sakit merupakan institusi pelayanan keschatan bagi masyarakat dengan karakteristik tersendiri yang dipengaruhi oleh perkembangan ilmu pengetahuan Kesehatan, kemajuan tekhnologi dan kehidupan sosial ekonomi masyarakat yang harus tetap mampu meningkatkan pelayanan yang lebih bermutu dan terjangkau oleh masyarakat agar terwujud derajat kesehatan yang setinggi-tingginya. (Undang-undang No.44 Th. 2009 tentang Rumah Sakit) RSUD Ahmad Ripin adalah salah satu institusi pelayanan kesehatan di lingkup Pemerintahan Kabupaten Muaro Jambi, Kualitas pelayanan pada RSUD Ahmad Ripin sebagai pelayanan rumah sakit rujukan dasar menentukan persepsi masyarakat terhadap kepercayaan pada institusi_pelayanan pemerintah, Dalam upaya mewujudkan pelayanan yang prima sehingga mampu memberikan kepuasan kepada masyarakat yang memanfaatkan pelayanan kesehatan di RSUD Ahmad Ripin, tercantum dalam motto pelayanan rumah sakit yaitu “Kesembuhan Anda Kepuasan Kami’ Kegiatan peningkatan mutu dan keselamatan pasien adalah proses dinamis di berbagai area rumah sakit yang menekankan pada perencanaan, perancangan, pengukuran, analisis dan perbaikan proses klinis serta proses manajerial harus secara terus-menerus dikelola dengan baik dengan kepemimpinan jelas schingga tercapai hasil maksimal. ‘Tujuan : a Tyjuan Umum Meningkatkan pelayanan Kesehatan melalui upaya peningkatan mutu pelayanan dan Keselamatan RSUD Ahmad Ripin Jambi secara efektif dan efisien agar tercapai derajat kesehatan yang aman dan berkualitas. b. Tujuan Khusus Secara khusus tujuan PMKP ini adalah 1) Peningkatan mutu pelayanan kesehatan di rumah sakit secara 2 | Pedoman PMKP RSUD Ahmad Riparipurna dan berkesinambungan 2) Tersusunnya sistem monitoring pelayanan rumah sakit melalui indikator mutu pelayanan rumah sakit 3) Mengembangkan budaya keselamatan pasien di seluruh area rumah sakit 4) Menjelaskan otoritas dan tanggung jawab pihak-pihak yang terlibat dalam eksekusi PMKP. Dalam hal ini melibatkan seluruh staf rumah sakit untuk ikut serta berperan aktif dalam implementasi PMKP 5) Memfasilitasi komunikasi, pelaporan, dan dokumentasi terhadap seluruh aktifitas peningkatan mutu dan keselamatan pasien pada staf medis, non medis, dan manajemen. 3. Ruang Lingkup Ruang lingkup Pedoman Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien di rumah sakit meliputi memimpin dan merencanakan program peningkatan mutu dan keselamatan pasien, merancang proses-proses klinis baru dan proses manajerial dengan benar, mengukur apakah proses berjalan baik melalui pengumpulan data, analisis data dan menerapkan dan melanjutkan (sustaining) perubahan yang dapat menghasilkan perbaikan, 4. Batasan Operasional Tata urut pedoman peningkatan mutu dan keselamatan pasien disusun sebagai berikut : BAB PENDAHULUAN BABII KONSEP MUTU BABII KEBMJAKAN BABIV PENGORGANISASIAN BABV — KEGIATAN BABVI METODE BAB VIL PENCATATAN DAN PELAPORAN BAB VIII MONITORING DAN EVALUASI BABIX PENUTUP 33 | Pedoman PMKP RSUD Ahmad Ri5. Landasan Hukum a Keputusan Menteri Kesehatan RI Nomor 436/Menkes/SK/VI/1993 tentang Standar Pelayanan Rumah Sakit dan Standar Pelayanan Medis Keputusan Menteri_-Kesehatan Republik Indonesia Nomor 1333 /Menkes/SK/XII/1999 tentang Standar Pelayanan Rumah Sakit Petunjuk Pelaksanaan Indikator Mutu Pelayanan Rumah Sakit Departemen Kesehatan RI 2001 Undang-undang Nomor 44 Tahun 2009 tentang Rumah Sakit Peraturan Menteri Pendayagunaan dan Reformasi Birokrasi nomor 15 tahun 2014 tentang standar pelayanan, Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 11 tahun 2017 Tentang Keselamatan Pasien Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 80 tahun 2020 tentang Komite Mutu Rumah Sakit. @ | Pedoman PMKP RSUD Ahmad RiBAB II KONSEP MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN RSUD AHMAD RIPIN 1, Mutu dan Peningkatan Mutu RSUD Ahmad Ripin Pengertian mutu beraneka ragam dan di bawah ini ada beberapa pengertian yang secara sederhana melukiskan apa hakekat mutu. Mutu adalah tingkat kesempurnaan suatu produk atau jasa. Mutu juga merupakan ekspertise atau keablian dan keterikatan (komitmen) yang selalu dicurahkan pada pekerjaan. Mutu adalah kepatuhan terhadap standar. Definisi mutu RSUD Ahmad Ripin adalah derajat kesempurnaan pelayanan RSUD Ahmad Ripin untuk memenuhi kebutuhan masyarakat konsumen dan pelayanan kesehatan yang sesuei dengan standar profesi dan standar pelayanan dengan menggunakan potensi sumber daya yang tersedia di RSUD Ahmad Ripin secara wajar, efsien, efektif serta diberikan secara aman dan memuaskan sesuai dengan norma, etika, hukum, sosiobudaya dengan memperhatikan keterbatasan dan kemampuan rumah sakit dan masyarakat konsumen, Peningkatan mutu itu sendiri didefinisikan sebagai perbaikan kualitas secara terus ‘menerus, perbaikan yang terus menerus, perbaikan kinerja ditingkat RS dan manajemen mut total. Pendekatan terhadap berbagal proses pembelajaran dan proses yang terus menerus dari proses penyediaan pelayanan Kesehatan sesuai kebutuhan pasien dan pihak-pihak yang berkepentingan lainnya, 2. Keselamatan Pasien Keselamatan pasien (patient safety) adalah pasien bebas dari harm/ cedera yang tidak seharusnya terjadi atau bebas dari cedera yag potensial akan terjadi (penyakit, cedera fisik/ sosial/ psikologis/ cacat, kematian, dl terkait dengan pelayan rumah sakit Insiden keselamatan pasien adalah setiap kejadian yang tidak disengaja dan tidak diharapkan yang dapat mengakibatkan atau berpotensi mengakibatkan cedera pada pasien. Insiden keselamatan pasien meliputi : '5 | Pedoman PMKP RSUD Ahmad Ripin1. Kejadian Sentinel Kejadian Sentinel adalah suatu kejadian tidak diharapkan yang mengakibatkan kemation atau cedera yang serius, biasanya dipakai untuk Kejadian yang sangat tidak dlharapkan atau tidak saneiwao] [seh » ——__ = aD e-s 4 | [eimestseotom | [se meri eotara] [fe otoaitonpsiasencn Tmo enon bere T lememacesroecrerreen (irwestigasi & >) T aniacanatn toa mas [manera pa yang ran eeiaa) penne Paap Feet aoa ovo a el mist ntet | | (nyuatta sae at a a on _membuat trend analisis) Sonu ut playanan saat | a Alur Pelaporan Insiden Keselamatan Pasien (IKP) a) Apabila terjadi insiden KNC, KTD, di rumah sakit, wajib segera ditindak lanjuti untuk mengurangi dampak/akibat yang tidak diharapkan b) Setelah ditindak lanjuti segera dibuat laporan insidennya dengan mengisi formulir laporan insiden pada akhir jam kerja kepada atasan langsung ) Apabila terjadi insiden KNC, KTD, di rumah sakit, wajib segera ditindak lanjuti untuk mengurangi dampak/akibat yang tidak diharapkan 4) Setelah ditindak lanjuti segera dibuat laporan insidennya dengan mengisi formulir laporan insiden pada akhir jam kerja kepada atasan langsung paling Lambat 2x24 jam ¢] Setelah selesai mengisi laporan, segera serahkan kepada atasan pelapor Jangsung yang disepakati oleh manajemen 7 | Pedoman PMKP RSUD Ahmad Ri) Atasan langsung akan memeriksa laporan dan melakukan grading resiko terhadap insiden yang dilaporkan 2) Hasil grading akan menentukan bentuk investigasi dan analisa yang akan dilakukan sebagai berikut : (1) Grade Biru (low/resiko rendah) : investigasi sederhana oleh atasan langsung waktu maksimal 1 minggu (2) Grade Hijau (moderat/resiko sedang) : investigasi oleh atasan langsung waktu 2 minggu (3) Grade Kuning (high/resiko tinggi) : investigasi komperhensif / analisa akar masalah RCA oleh tim KPRS waktu 45 hari (4) Grade Merah (ekstrim/resiko sangat tinggi) : investigasi komperhensif atau analisa RCA oleh tim KPRS waktu 45 hari PENILAIAN DAMPAK KLINIS/KONSEKUENS|/SEVERITY (1) [eas [omer h) Setelah selesai lakukan investigasi sederhana, laporan hasil investigasi dan laporan insiden ke Tim KPRS i) Tim KPRS akan menganalisa kembali hasil investigasi dan laporan insiden untuk menentukan apakah perlu dilakukan investigasi lanjutan dengan melakukan regrading j) Untuk Grade kuning /merah, Tim KPRS melakukan analisi RCA Setelah melakukan RCA ,Tim KPRS membuat laporan dan rekomendasi untuk 8 | Pedoman PMKP RSUD Ahmad Ripinperbaikan sistem pembelajaran mencegah kejadian yang sama terulang Kembali 1) Hasil RCA rekomendasi dan rencana kerja dilaporkan ke pimpinan rumah sakit 1) Rekomendasi untu perbaikan dan pembelajaran diberikan umpan balik kepada unit kerja terkait ‘m) Unit kerja membuat analisa dan trend kejadian disatuan kerja masing-masing n) Monitoring dan evaluasi oleh tim KPRS B. Daftar Insiden Keselamatan Pasien 1. Kategori KPC, KNC, KTC dan KTD No] Instalansi Indikator Tenis 7 [instalansi | Insiden Kesalahan identiikasi Kegawat daruratan | _KTGIKTD gawat darurat Insiden kesalahan transportasi pasien KTCKTD Instalansi Indikator Tenis 2 | UnitRawat | Insiden pasien jatuh KID Inap Tnsiden infus biong KID Tnsiden trauma elektrik KID Insiden kesalahan jumlah pemberian obat KNCIKTD Insiden Kesalahan pemberian informasi kepada | KNC/KTD Dokter Insiden kesalahan cara pemberian obat KNGIKTD Tnsiden kesalahan dosis obat KNGIKTD Insiden kesalahan pencampuran obat KNGIKTD Thsiden kesalahan identiikasi pasien pada saat KNGIKTD Pengambilan sample Insiden Ketidak tepatan teknik pengambilansample |~ KTD darah Insiden kesalahan persiapan pemerksaan KID enunjang 3 [Unt Git Tnsiden kesalahan jenis diet KTGIKTD 9 | Pedoman PMKP RSUD Ahmad RiThsiden kesalahan sediaan diet khusus KID Tnsiden tereemamya makanan KID 7 | Tnstalast Insiden kesalahan penyediaan sample KID Laboratorium Thsiden Kesalahan menginput haail KNCIKTD Insiden kesalahan pengoperasian alat KTCIKNCT KID Tnsiden Kesalahan pencampuran reagen KTCIKNCT KID Insiden kesalahan golongan darah KNC/KTD Insiden kesalahan jenis darah KNCIKTD Kesalahan menyampaikan hasil pemeriksaan KNC/RTD Insiden kesalahan pengambilan sampel KTCIKNCT KID No | Instalansi Tndikator Tenis 5 | instalasi Insiden kesalahan perbacaan resep. KNCIKTD Farmasi Insiden kesalahan penyerahan obat pada pasien | KTC/KTD Insiden kelebihani Kekurangan penyerahan obat | _KTC/KTD pada pasien rawat jalan Insiden kesalahan pembacaan resep. KTCIKTD Insiden kelebinan/ kekurangan penyerahan obat__| _KTC/KTD pada pasien rawat inap Tnsiden Kesalahan dos obat RNCTRTD Tnsiden panggunaan anibiok ganda KD Tnsidon reakal aergiobat KPC ‘bat tanpa label waktu expired RNCTRTD insiden Kesalahan dosis obat RTCIKTD insiden panggunaan anibioik ganda KID insiden reaksl aergiobat KPC ‘bat high ler tanpa label Kelerangan KPC “Tullsantangan yang tidak terbaca pada penulisan | KPC ‘10 | Pedoman PMKP RSUD Ahmad RipinPersediaan obal yang tidak lengkap KNGIKTD 6 | Unit rawat Tnsiden kejadian Kesalahan pemakaian alat KTCIKTD jalan Pemeriksaan 7 [UnitRekam |” Tulisan tangan yang tidak terbaca pada rekam KPC Medis Medis Berkas Rekam Medis hilang KPC Kesalahan Pengantaran Berkas Rekam Medis KNC/KTCI KTD @ | Unit Radiology | Insiden kesalahan posisi pemeriksaan KNC/KTC KTD Insiden kesalahan tindakan KNCIKTC? KTD Tnsiden Kesalahan pasien KNCIKTC KTD 9 | Unit Kabel listrik yang terbuka KPC Pemeliharaan sane ‘lat yang tidak dikalibrasi KPC 10 | Seluruh Unit | Jumiah petugas yang tidak sebanding dengan KPC beban pekerjaan (understafi) 30 mg/d) 12_| Fluoroskopi berkepanjangan dengan dosis kumulat >1.500 rad pada suatu medan tunggal atau pemberian radioterapi ke area tubuh yag salah atau pemberian radioterapi >25% melebihi dosis radioterapi yang direncanakan 13 | Kebakaran, lidah api atau asap, vap panas, alau pijaran yang tidak diantsipasi selama satu episode perawatan pasien 74__| Semua Kematian ibu inpartum (lerkait dengan proses persalinan) 15 | Morbidias tbo derajat berat (leruiama tidak berhubungan dengan perjalanan alamiah penyakit pasien atau koncisi lain yang mendasar)terjadi pada pasien dan menyebabkan cedera permanen atau cedera sementara derajat berat 12 | Pedoman PMKP RSUD AhmadFormulir Laporan Insiden Ke Tim Keselamatan Pasien di RSUD Ahmad Ripin Kabupaten Muaro Jambi FORMULIR LAPORAN INSIDEN KE TIM IKP RAHASIA, TIDAK BOLEH DIFOTOCOPY, DILAPORKAN MAK’ AL 2X 24 JAM LAPORAN INSIDEN (INTERNAL) 1. DATA PASIEN Nama Nomor MR Ruangan ‘Umur Jenis Kelamin Penanggung jawab Biaya Pasien Tanggal masuk RS TL RINCIAN KEJADIAN 1. Tanggal dan Waktu Tanggal Jam 2. Insiden © KESALAHAN IDENTITAS PASIEN PASIEN JATUH. MEDICATION ERROR ~ PERESEPAN OBAT MEDICATION ERROR ~ DISPENSING OBAT MEDICATION ERROR ~ KESALAHAN PEMBERIAN OBAT KEPADA PASIEN REAKSI TRANSFUSI DARAH ‘TERTUSUK JARUM SUNTIK KESALAHAN DIET (BENTUK MAKANAN) INFUS RUSAK ‘TERTUKAR HASIL PEMERIKSAAN LAB PROSEDUR BEDAH ~ KESALAHAN SISI LOKASI OPERASI PROSEDUR BEDAH ~ TERTINGGAL KAIN KASSA PROSEDUR BEDAH ~ TERTINGGAL INSTRUMEN PROSEDUR BEDAH ~ OPERASI DENGAN KEKURANGAN DARAH, PROSEDUR BEDAH ~ KESALAHAN DIAGNOSA PRE OP PROSEDUR BEDAH - OPERASI TANPA SPESIALIS ANESTESI KASUS BAYI TERTUKAR KASUS PENCULIKAN BAYI LAINNYA...(SEBUTKAN) 3. Kronologi Insiden 113 | Pedoman PMKP RSUD Ahmad Ripin4. Jenis Insiden co KEIADIAN NYARIS CEDERA/KNC (NEAR EVENT) KEJADIAN SENTINEL (SENTINEL EVENT) KEJADIAN TIDAK CEDERA/KTC KEJADIAN POTENSIAL CEDERAKPC. KEJADIAN TIDAK DIHARAPKAN /KTD (ADVERSE EVENT) 5. Orang yang melaporkan insiden 5 KARYAWAN :DOKTER/PERAWAT/BIDAN/APOTEKER/ANALIS LAB/RADOGRAFER/PETUGAS LAINNYA © PASIEN’ & KELUARGA/PENDAMPING/PASIEN © PENGUNJUNG: oLAIN-LAIN...(SEBUTKAN) 66. Insiden menyangkut pasien © PASIEN RAWAT INAP © PASIEN RAWAT JALAN © PASIENIGD o_LAIN-LAIN... (SEBUTKAN) 7. Tempat Kejadian Lokasi Kejadian : RUANG BANGSAL ANAK 8, Insiden terjadi pada pasien (sesuai kasus penyakt/spesialis) © PENYAKIT DALAM DAN SUBSPESIALISASINYA ANAK DAN SUBSPESIALISASINYA, BEDAH DAN SUBSPESIALISASINYA OBSETRI GYNEKOLOGI DAN SUBSPESIALISASINYA ‘THT DAN SUBSPESIALISASINYA SYARAF DAN SUBSPESIALISASINYA, JIWA DAN SUBSPESIALISASINYA 9. Unit /Departemen terkait yang menyebabkan insisden Unit kerja penyebab : BANGSAL ANAK 10, Akibat insiden terhadap pasien co KEMATIAN (CEDERA IRREVERSIBEL/CEDERA BERAT (CEDERA REVERSIBELICEDERA SEDANG CEDERA RINGAN TIDAK ADA CEDERA, 11, Tindakan yang dilakukan segera setelah kejadian dan hasilnya PADA SAAT PASIEN BANGUN LANGSUNG SEGERA DIBERIKAN OBAT SUNTIK CEFTRIXONE. YANG SEMPAT TERTUNDA 114 | Pedoman PMKP RSUD Ahmad12. Tindakan dilakukan oleh tim terri dari © DOKTER, c PERAWAT © APOTEKER 13, Apakah kejadian yang sama pemah terjadi di unit kerja lin ? a YA co TIDAK Apabila YA , isi bagian dibawah int Kapan Langkah atau Tindakan yang diambil LEMBAR KERJA INVESTIGASI SEDERHANA UNTUK BANDS BIRU/HUAU Penyebab Langsung Insiden Penyebab yang melatarbelakangi /akar masalah insiden Rekomendasi: Pelapor: Tanggal : "Tindakan yang akan dilakukan> | Kepala Ruangan: Tanggal : Manager/Kepala Bagian/ Kepala Unit Nama ‘Tanggal mulai investigasi: ‘Tanggal seselesai investigasi : ‘Tanda Tangan ‘Manajemen Resiko Tnvestigasi Lengkap: __ Tanggal Diperlukan Investigasi lebih lanjut Investigasi Setelah Grading Ulan; Grading Risiko Kejadian *(Disi oleh atasan pelaporan) : 1. Bira 2. Hijau 3. Kuning 4. Merah NB *= Pilih satu jawaban 15 | Pedoman PMKP RSUD Ahmad RiANALISIS MATRIKS GRADING RISIKO Penilaian Matrik resiko adalah suatu metode analisa kualitatif untuk menentukan derajat resiko suatu insiden berdasarkan dampak dan probalitasnya. 1, Dampak (Concesquences) 2. Penilayan dampak/akibat suatu insiden adalah seberapa berat akibat yang dialami pasien ulai dari tidak ada cedera sampai meninggal (tabell) Probabilitas/frekuensi/ likelihood 4. Penilaiaan tingkat probabilitas/frekuensi risiko adalah seberapa seringnya insiden tersebut terjadi(tabel 2) Vil. Tabel 1. Penilaian Dampak Klinis/Konsekuensi/Severity 1. Cedera luas/berat mis. Cacad, lumpuh 2. Kehilangan fungsi motorik/sensorik/psikologis atau intelektual (irrefesibe) tidak berhubungan dengan penyakit. VIII. Tabel 2. Penilaian Probabilitas/Frekuensi TINGKAT RISIKO ‘Sering/Likely ( beberaapa Kali/tahun ) ‘16 | Pedoman PMKP RSUD Ahmad RipinSetelah nilai Dampak dan Probabilitas diketahui, dimasukkan dalam Tabel Matriks Grading Risiko untuk menghitung skor risiko dan mencari warna band risiko. 1. Skor risike ‘SKOR RISIKO = DAMPAK X PROBABILITY Cara menghitung skor risiko Untuk menentukan skor risiko digunakan matrik grading risiko (tabel 3) a, Tetapakan frekuensi pada kolom kiri b. Tetapkan dampak pada baris kearah kanan c. Tetapkan warna bandsnya, berdasarkan pertemuan antara frekuensi dan dampak. 2. Band risiko Bands risiko adalah derajat risiko yang digambarkan dalam empat warna yaitu : Biru, Hijau, Kuning dan Merah “bands” akan menentukan investigasi yang akan dilakukan : (tabel 3) a. Bands BIRU dan HIJAU = Investigasi sederhana b. Bands KUNING dan MERAH Investigasi Komperhensif / RCA WARNA BANDS HASIL PERTEMUAN ANTARA NILAI DAMPAK YANG DIURUT KEBAWAH DAN NILAI PROBABILITAS YANG DIURUT KESAMPING KANAN CONTOH : Pasien jatuh dari tempat tidur dan meninggal, kejadian seperti ini di RS X terjadi pada 2 tahun yang lalu. Nilai Dampak : 5 (katastropik) karena pasien meninggal Nilai probabilitas _: 3 (mungkin terjadi) karena pernah terjadi 2 th lalu Skoring risiko :5X3=15 Warna Bands : Merah (ekstrim) 17 | Pedoman PMKP RSUD Ahmad Ripin‘Tabel 3. Matriks Grading Resiko ae Tidak sigifcan Roastopi« ‘Sangat sering terjadi (tiap minggu /bulan) 5 Sering terjadi (beberapa kali/thn) 4 Mungkin terjadi (1-<2 thn/kali) 3 Jarang terjadi (22-<5 thn/kali) 2 ‘Sangat jarang terjadi (°5 tahun/kali) 1 X, Tabel 4, Tindakan sesuai Tingkat dan bands risiko Level/bands Tindakan Risiko ekstrim, dilakukan RCA paling lama 45 hari High (tinggi) dengan detil dan perlu tindakan segera serta membutuhkan perhatian top menajemen Ta | Pedoman PRP RSUD Ahmad RpmBAB II KEBIJAKAN PENINGKATAN DAN KESELAMATAN PASIEN RSUD AHMAD RIPIN Rumah Sakit Umum Daerah Ahmad Ripin berkomitmen untuk selalu melakukan upaya peningkatan mutu secara berkelanjutan yang berpijak pada kode etik profesi, ketentuan hukum ddan perundang-undangen serta aturan yang berlaku untuk menjadi Rumah Sakit andalan dan pusat rulukan spesialstik dengan cara 4. Meningkatkan profesionalisme sumber daya manusia b. Memberikan pelayanan yang bermutu, ramah, cepat, tepat serta bertanggung jawab kepada pelanggan Menyediakan kelengkapan sarana dan prasorana pelayanan Rumah Sakit d. Mengembangkan Sistem Informasi Manajemen Rumah Saki Kebijakan PMIKP RSUD Ahmad Ripin adalah : 1. Seluruh kegiatan PMKP mengacu pada buku Panduan Peningkatan Mutu Pelayanan, buku Panduan Patient Safety dan buku Pedoman Pelaporan Insiden Keselamatan Pasien KKP-RS Pimpinan berpartisipasi dalam perencanaan, pelaksanaan dan monitoring program PMKP. Pimpinan menetapkan mekanisme pengawasan program PMKP. Pimpinan melaporkan hasil kegiatan PMKP ke pemlik ‘Tim PMKP bersama pimpinan Rumah Sakit mengembangkan indikator kinerja manajerial, mutu dan sasaran keselamatan pasien yang dapat dimonitor oleh Kepala Instalasi, Kepala ruangan RSUD Ahmad Ripin, 6. Seluruh unit kerja di Rumah sakit melaksanakan program PMKP. 7._ SKP merupakan salah satu program prioritas Rumah Sakit 8. Tim PMKP melakukan evaluasi kegiatan peningkatan mutu dan keselamatan pasien melalui ppengukuran indikator kinerja mutu dan Insiden Keselamatan Pasien yang dilaporkan oleh setiap instalasi 9, Tim PMP melakukan manajemen resiko pada berbagai masalah yang ditemukan dalam kegiatan pemenuhan indikator dengan melakukan analisis akar masalah (Root couse analysis) pada berbagal insiden keselamatan pasien yang terjadi 19 | Pedoman PMKP RSUD Ahmad10, Tim PMKP melakukan FMEA (failure modes and effect analysis) untuk proses resiko tinggi ‘minimal satu kali pertahun, 11, Tim PMKP mendokumentasikan laporan insiden keselamatan pasien, analisis, evaluasi dan rekomendasi untuk pembelajaran. 12, Tim PMKP memastikan kepatuhan Rumah Sakit terhadap pelaksanaan semua kebijakan yang ditetapkan oleh Direktur RSUD Ahmad Ripin terhadap pelaksanaan kegiatan PMKP. 13. Tim PMKP menyusun laporan hasil pertemuan dan hasil monitoring evaluasi, laporan disampaikan secara tertulis kepada Direktur RSUD Ahmad Ripin untuk diketahui dan ditindakanjuti Tim PMKP secara berkala (paling lama 2 tahun) melakukan evaluasi pedoman, kebijakan dan prosedur PMKP yang dipergunakan di RSUD Ahmad Ripin. 20 | Pedoman PMKP RSUD AhmadBABIV PENGORGANISASIAN 4.1 PENGORGANISASIAN 4.4.4 Struktur Organisasi STRUKTUR ORGANISASI KOMITE MUTU RSUD AHMAD RIPIN 721 | Pedoman PMKP RSUD Ahmad Ripin ~4.1.2 Tata Hubungan Kerja TATA HUBUNGAN KERJA DI RSUD AHMAD RIPIN MUTU SPM INDIKATOR IKHTISAR JABATAN / PEKERJAAN “Mengkoodinir seria berianggung jawab pada pelaksanaan program peningkatan muta seluruh rumah sakit termasuk di dalamnya program keselamatan pasien dan manajemen resiko, Jayanan unggulan maupun mutu secara umum agar tercapai pelayanan yang bermutu baik medis maupun non medis yang pada akhirya dapat meningkatkan kepuasan pelanggan di rumah sakit umum daerah Ahmad Ripin, TANGGUNG JAWAB UTAMA 22 | Pedoman PMKP RSUD Ahmad Ripinpenyusunan program kerja quality assurance sesuai bidang tugasnya ‘Menetapkan rencana strategie dan program kerja QA sesuai dengan visi dan misi RSUD ‘Abmad Ripin Mengkoordinir pelaksanaan program kerja dan kegiatan divisi “Area tanggung “Tanggung jawab ‘Output Program kerja ‘Mengkoordinasi ‘Agar: perumusan dan ‘Mutu pelayanan di rumah sakit baik medis maupun non ‘medis dapat terus ditingkatkan ‘Safety dan Risk Management ‘Mengkoordinir pelaksanaan program safety di RS termasuk didalamnya Patient Safety, Kesehatan dan Keselamatan Kerja dan Pengendalian dan Pencegahan Infeksi ‘Melaporkan pelaksanaan kegiatan program Safety dan Risk Manajemen, Mengkoordinir pelaksanaan program ‘manajemen Resiko Klinis «di Rumah Sakit ‘Mengkoordinir pertemuan ‘untuk membahas Incident Report yang terjadi di Rumah Sakit T. Pasien merasa aman selama berobat di RS 2. Kepercayaan pasien ‘meningkat 3. Resiko Klinis dan non klinis teridentifikasi, kemudian dapat dianalisa penyebab dan dampak bagi Rumah Sakit 4. Mencegah insiden lama tidak terulang lagi 5. Tersusunnya —laporan triwulan dan laporan ‘ahunan 723 | Pedoman PMKP RSUD Ahmad Ri‘Melaporkan pelaksanaan egiatan Management Resiko Klinis egiatan program Safety ddan Risk Manajemen, ‘Mengkoordinir pelaksanaan program ‘manajemen Resiko Klinis di Rumah Sakit ‘Mengkoordinir pertemuan untuk membahas Incident Report yang terjadi di Rumah Sakit ‘Melaporkan pelaksanaan kegiatan Management 6. Mencegah insiden lama tidak terulang lagi 7. Tersusunnya laporan triwulan dan laporan tahunan penyusunan program kerja yang menyangkut peningkatan mutu baik medis, non medis sesuai isi dan visi RSUD ‘Ahmad Ripin ‘Mengkoordinir pelaksanaan program kerja ‘Melakukan evaluasi terhadap seluruh kegiatan upaya peningkatan mutu Resiko Klinis Program Kerja Quality dan ‘Mengkoordinasi ‘Agar: Evaluation perumusan dan, ~ Tercapai mutu pelayanan medis dan non medi = Tersusun dan tersedianya Japoran triwutan dan tahunan hasil evaluasi terhadap program peningkatan mutu 24 | Pedoman PMKP RSUD Ahmad RiMonitoring dan Evaluasi | Melakukan monitoring | Agar: aera ‘Tersusun dan tersedianya Penyelenggaraan (gas | tgporan triwulan dan tahunan ee pelaksanaan program Quality Assurance WEWENANG “Area pengambilan Prime ‘Share Contributory ‘Keputusan Pelaksanaan program K3 Vv Pelaksanaan program 6 Vv Internal Patient Safety Goals Pelaksanaan program v Manajemen Resiko Klinis Pelaksansanprogram Total v Quality Hospital Pelaksanaan program Vv Peningkatan Mutu baik untuk medis dan Non Medis, HUBUNGAN KERJA Tnternal: Pihak yang berhubungan | Tujuan Interaksi T, Selurah unit di RS ‘Koordinasi untuk penyelesaian masalah dan perbaikan terus Menerus 2, Division Manager ‘Koordinasi untuk penyelesaian masalah dan perbaikan terus Menerus 3. Komite Medis/SMF | Koordinasi untuk penyelesaian masalah dan perbaikan terus Menerus External: Pihak yang berhubungan | Tujuan Interaksi T, Badan sertifikasi ISOUCT | Perolehan sertifikasi ISOICT ‘25 | Pedoman PMKP RSUD Ahmad Ripin2, LARS DHP Penilaian Akreditasi Rumah Sakit "TANTANGAN JABATAN INI Tantangan Bagaimana mengatasinya Frekuensi terjadinya Tnsiden pada pasien Mengisi Form Tindakan Korektif dan Pencegahan, dicari akar masalah oleh unit bersangkutan untuk kemudian diverifikasi ‘Sering Keefektifannya Prosedur tidak dijalankan Sosialisasi Ke unit yang, bersangkutan untuk bekerja, sesuai prosedur Kadiang-kadang Memastikan mutu Rumah ‘Sakitterjaga melalui akreditasi Melakukan monitoring pelaksanaan semua parameter yang dipersyaratkan oleh Akreditasi Per semester Pelaksanaan Sasaran Mutu Monitoring laporan Sasaran Mutu ‘Setiap balan Pelaksanaan Total Quality Hospital (Audit klinis dan ‘Audit Indikator Klinis) ‘Membuat jadwal tahunan audit dan ‘menginformasikannya ke unit Terkait ‘Sesuai jadwal masing- ‘masing SMF ‘SPESIFIKAST JABATAN ‘Pendidikan formal : Dokier spesialis Kompetensi : Pelatihan Manajemen Resiko Kli Pelatihan Patient Safety Rumah Sakit 26 | Pedoman PMKP RSUD Ahmad RiNama Jabatan : Ketua Sub Komite Mutu Nama Jabatan Atasan Langsung :Ketua Komite Mutu IKHTISAR JABATAN PEKERJAAN Mengkoodinir serta bertanggung jawab pada Quality Improvement seluruh Rumah Sakit termasuk di dalamnya pelaksanaan program Total Quality Hospital, Gugus kendali, Mutu serta akreditas/ sertfikat agar dapat meningkatkan mutu pelayanan terhadap pasien yang pada ‘akhimya dapat meningkatkan Kepuasan Pelanggan di Rumah Sakit Umum Daerah ‘Ahmad Ripin, TANGGUNGI AWAB UTAMA ‘Area tanggung, ‘Tanggung Jawab ‘Output ‘Quality Improvement ~ Memastikan ~_ Sertifikasi/akreditasi terus Kesinambungan sertifikat | dipertahankan baik untuk akreditasi |- Continous Improvement ‘maupun sertifikasi lain | untuk selurub unit yang berkaitan dengan |- Terciptanya champion di ‘mutu Rumah Sakit ‘masing-masing unit yang = Mengkoordinir kegiatan | memastikan bahwa Gugus Kendali Mutu ‘masing-masingunit = Melaksanakan program | memberikan —_pelayanan Total Quality Hospital| yang bermutu fermasuk —didalamnya|- Pemberian Jayanan ‘melaksanakan audit Klinis | kepada pasien _sesuai dan pemantauan terhadap | standar pelayanan_medis indicator Klinis yang berlaku = Kepercayaan asin terhadap manajemen mutu yang diterapkan di RS ‘meningkat + Tersusunnya ——laporan triwulan dan laporan Tabunan ‘Monitoring dan Evaluasi__|- Melakukan monitoring | Agar, 27 | Pedoman PMKP RSUD Ahmad RiDan evaluas penyelenggaraan | Tersusunn dan eredlanya ugas yang berhubungan | laporan iwulan dan ahunan Jengan Quality Improvement | Pelaksanaan program Quality Improvement WEWENANG “Area Fenganbilan Prime Share Contributory Keputusan Pelaksanaan program K3 v Pelaksanaan program v Internal Patient Safety Six Goals a v Manajemen Resiko Klis Raia pope v Pengendalian dan PencegahanInfeksi HUBUNGAN KERTA Tsteraal Pihak yang berhubungan ‘Tujuan Interaksi T- Seturah unit RS | Koordinast untuk penyelesaan masala dan pevbalkan eras Maverut 7 Komite Meds/SMF | Koordinast untuk penyelesalan maslak dan pebalkan tens Menerut 3. Divisos Manager Koonin unk peopelesalan maraak dn pevballan ton Menerus Externi ‘Pihak yang berhubungan ‘Tujuan Interaksi KKPRS Pasat Felaporan Tasden dan memperolehumpan balk "TANTANGAN JABATAN INI 28 | Pedoman PMKP RSUD Ahmad RiRaryawan dak Sosfalsastsecara rain Radang-kadang smemperhatikan segi kepada seluruh karyawan keselamatan dan kesehatan Kee Badaya cucitangan belam | Sosialsasi dan audit euci | Sering menjadi budaya kerja Tangan ‘Memastikan matw Rumah | Melakukan monitoring, Per semester Sakitterjaga melalui pelaksanaan semua skreditasi parameter yang dipersyaratkan akredtast Pelayanan Sasaran Satu | Monitoring laporan Sasaran | Setiap Bulan Mutu Petaksanaan Toral Quality | Membuatjadwal ahunan | Sesual jadwal masing-masing Hospital (Audit Klnis dan audit dan SMF ‘Audit Indikator Klinis) | menginformasikannya ke unit erat SPESIFIKASI JABATAN Pendidikan Formal : Dokter spesialis Kompetensi : Pelatihan Clinical Pathway Nama Jabatan : Ketua Sub Komite Keselamatan Pasien Nama Jabatan Atasan Langsung _: Ketua Komite Mutu TKHTISAR JABATAN/ PEKERIAAN Mengkoodinir serta bertanggung jawab pada pelaksanaan program peningkatan mutu seluruh Rumah Sakit terutama yang berkaitan dengan program Keselamatan Pasien dan Manajemen Resiko Klinis Keselamatan dan Kesehatan Kerja, serta Pencegahan dan Pengendalian Infeksidiseluruh unit agar pasien mendapat pelayanan yang aman serta nyaman yang pada akhimya dapat meningkatkan Kepuasan Pelanggan di Rumah Sakit Umum Daerah Ahmad Ripin 729 | Pedoman PMKP RSUD Ahmad RiTANGGUNG JAWAB UTAMA ‘Area Tanggung Jawab Tanggung Jawab ‘Output Safety dan Risk management > Mengkoordinir pelaksanaan program Safety di RS termasuk di dalamnya Patient Safety, Kesehatan dan Keselamatan Kerja, serta Pengendalian dan Pencegahan Infeksi = Melaporkan pelaksanaan kegiatan ~ Program Safety dan Risk ‘Management = Mengkoordinit pelaksanaan program Manajemen Resiko Ki 30) 17 | Cara ‘Non Probability Sampling — Consecutive Sampling Pengambilan Sampel 18 | Periode Bulanan Pengumpulan Data 19 | Penyajian Data | Tabel, Run chart 20 | Periode Bulanan, Triwulanan, Tahunan Analisis dan Data 21_| Penanggung | Komite PPI RS ‘44 | Pedoman PMKP RSUD Ahmad RipinJawab 3.__Kepatuhan Identifikasi Pasien Judul indikator | Kepatuhan Identifikasi Pasien 2 | Dasar 1. Peraturan Menteri Kesehatan RI tentang Pemikiran Keselamatan Pasien. 2. Ketepatan identifikasi_ menjadi sangat penting untuk menjamin keselamatan pasien selama proses pelayanan dan mencegah _insiden keselamatan pasien 3. Untuk menjamin ketepatan identifikasi pasien maka diperiukan indikator yang mengukur dan memonitor tingkat kepatuhan pemberi pelayanan dalam melakukan proses identifikasi. Dengan adanya indikator tersebut diharapkan pemberi pelayanan akan menjadikan identifikasi sebagai proses rutin dalam proses pelayanan. 3_| Dimensi Mutu | Keselamatan 4 | Tujuan ‘Mengukur kepatuhan pemberi pelayanan untuk melakukan identifikasi pasien dalam melakukan tindakan pelayanan. 5 | Definisi 1. Pemberi pelayanan terdii' dari tenaga medis dan Operasional tenaga kesehatan, 2. Identifikasi pasien secara benar adalah proses identifikasi_ yang dilakukan pemberi pelayanan dengan menggunakan minimal dua penanda identitas seperti: nama lengkap, tanggal lahir, nomor rekam medik, NIK sesuai dengan yang ditetapkan di Rumah Sakit. 3. Identifikasi dilakukan dengan cara visual (melihat) dan atau verbal (lisan). 4. Pemberi pelayanan melakukan identifikasi pasien secara benar pada setiap keadaan terkait tindakan intervensi pasien seperti : * Pemberian pengobatan : pemberian obat, pemberian cairan intravena, pemberian darah dan produk darah, radioterapi, dan nutrisi + Prosedur tindakan : tindakan operasi atau tindakan invasif lainnya sesuai kebijakan yang ditetapkan rumah sakit. + Prosedur diagnostik : pengambitan sampel, pungsi lumbal, endoskopi, kateterisasi jantung, pemeriksaan radiologi, dan lain-lain. + Kondisi tertentu : pasien tidak dapat berkomunikasi (dengan ventilator), pasien bayi, pasien tidak sadar, bayi kembar. 5. Identifikasi pasien dianggap benar jika pemberi pelayanan melakukan identifikasi seluruh tindakan intervensi yang dilakukan dengan benar. 5 | Pedoman PMKP RSUD Ahmad Ripin6_| Jenis indikator | Proses 7 | Satuan Persentase Pengukuran @ | Numerator Jumiah pemberi pelayanan yang melakukan (pembilang) identifikasi pasien secara benar dalam periode observasi 9 | Denumerator | Jumlah pemberi pelayanan yang diobservasi dalam (penyebut) | periode observasi 70 | Target 100% Pencapaian 11 | Kriteria: Kriteria Inklusi: ‘Semua pemberi pelayanan yang memberikan pelayanan kesehatan. Kriteria Eksklusi : Tidak Ada 12 | Formula Jumiah pemberi pelayanan yang melakukan ideniifikasi pasien secara benar dalam periode observasi - 100% Jumiah pemberi pelayanan yang diobservasi | dalam periode observasi 13 | Metode Observasi Pengumpulan Data 14 | Sumber Data__| Hasil observasi 15 | Instrumen Formulir Observasi Kepatuhan Identifikasi Pasien Pengambilan Data 16 | Besar Sampel | + Total sampel (apabila jumlah populasi = 30) + _Rumus Slovin (apabila jumlah populasi > 30) 17 | Cara ‘Non Probability Sampling — Consecutive Sampling Pengambilan ‘Sampel 18 | Periode Bulanan Pengumpulan Data 19 | Penyajian Data | Tabel, Run chart 20 | Periode Analisis | Bulanan, Triwulanan, Tahunan Data | 21 | Penanggung | PIC Data IGD dan SKP Jawab 4. Kepatuhan Penggunaan Formularium Nasional 1] Judul Indikator | Kepatuhan Penggunaan Formularium Nasional 2 | Dasar 1. Keputusan Menteri Kesehatan tentang pemikiran Formularium Nasional 2. Kepatuhan terhadap formularium dapat meningkatkan efisiensi dalam penggunaan obat- obatan. 4G | Pedoman PMKP RSUD Ahmad Ripin3. Formularium rumah sakit disusun berdasarkan masukan-masukan pemberilayanan, dan pemilihannya berdasarkan kepada mutu obat, iko dan manfaat, berbasis bukti, efektivitas nsi. Pengadaan obat-obatan di rumah sakit mengacu pada formularium rumah sakit. 3__| Dimensi Mutu | Efisien dan efektif 4 | Tujuan Terwujudnya pelayanan obat kepada pasien yang efektif dan efisien berdasarkan daftar obat yang mengacu pada formularium nasional. 5 | Definisi 1. Formularium Nasional merupakan daftar obat Operasional terpilih yang dibutuhkan dan digunakan sebagai acuan penulisan resep pada _ pelaksanaan pelayanan Kesehatan dalam penyelenggaraan program jaminan kesehatan. 2. Kepatuhan Penggunaan_ Formularium Nasional adalah peresepan obat (R/ : recipe dalam lembar resep) oleh DPJP kepada pasien sesuai dattar obat di Formularium Nasional dalam penyelenggaraan program jaminan kesehatan. 6_| Jenis indikator_| Proses 7 | Satuan Persentase pengukuran @ | Numerator Jumlah R/ recipe dalam lembar resep yang sesuai (pembilang) dengan formularium nasional 9 | Denumerator | Jumlah R/ recipe dalam lembar resep yang diobservasi (penyebut) | 70 | Target = 80% Pencapaian 11 | Kriteria: Kriteria Inklusi Resep yang dilayani di RS Kriteria Eksklusi : 1. Obat yang diresepkan di luar FORNAS tetapi dibutuhkan pasien dan telah mendapatkan persetujuan komite medik dan direktur. 2. Bila dalam resep terdapat obat di luar FORNAS karena stok obat nasional berdasarkan e-katalog |___habis/kosong. 12 | Formula Jumiah R/ (Recipe) dalam lembar resep yang sesuai Dengan formularium nasional x 100 % | _Jumiah R/ (Recipe) dalam lembar resep yang diobservasi 13 | Metode Retrospektif Pengumpulan Data 14 | Sumber data__| Lembar resep di Instalasi Farmasi 15 | Instrumen Formulir Kepatuhan Penggunaan Formularium Pengambilan Data Nasional 7 | Pedoman PMKP RSUD Ahmad RipinBesar Sampel_| + Total sampel (apabila jumlah populasi = 30) «_ Rumus Slovin (apabila jumlah populasi > 30) Cara | Probability Sampling — Simple Random Sampling” Pengambilan | Systematic random Sampling ‘Sampel | Periode Bulanan Pengumpulan Data | Penyajian Data | | Tabel | 1 Run chart Periode An: Bulanan, Triwulanan, Tahunan Data Penanggung | PIC Data Instalasi Farmasi Jawab Waktu Tanggap Operasi Seksio Sesarea Emergensi Judulindikator | Waktu Tanggap Operasi Seksio Sesarea Emergensi Dasar Pemikiran | 1. Undang Undang tentang Rumah Sakit 2. Berdasarkan SUPAS tahun 2015, Angka Kematian Ibu (AKI) di Indonesia pada tahun 2015 adalah 305 per 100.000 kelahiran hidup, ini masih merupakan yang tertinggi di Asia Tenggara. Kejadian kematian ibu ini terbanyak ditemukan di rumah sakit sebesar 78%. Tingginya Angka Kematian Ibu ini mengindikasikan masih perlunya dilakukan —peningkatan tata’ kelola_ dan Peningkatan mutu pelayanan antenatal care dan persalinan. Untuk itu diperlukan indikator_ untuk memantau kecepatan proses pelayanan operasi seksio sesarea. Dimensi Mutu | Tepat Waktu, Efektif, Keselamatan Tujuan Tergambamya pelayanan kegawatdaruratan operasi seksio sesarea yang cepat dan tepat sehingga mampu mengoptimalkan upaya menyelamatkan Ibu dan Bayi Defi 1. Waktu tanggap operasi__seksio _sesarea Operasional emergensi adalah waktu yang dibutuhkan pasien untuk mendapatkan tindakan seksio sesarea emergensi sejak diputuskan operasi_sampai dimulainyainsisi operasi di kamar operasi yaitu s 30 menit. 2. Seksio sesarea emergensi adalah tindakan seksio sesarea yang bertujuan_—_untuk menyelamatkan ibu dan/atau bayi dan tidak dapat ditunda pelaksanaannya. 3. Seksio sesarea emergensi Kategori | adalah tindakan seksio sesarea pada keadaan di mana tetdapat_ancaman langsung bagi kelangsungan 7 | Pedoman PARP RSUD Arad Ripinhidup ibu atau janin: 4. Pengukuran indikator waku tanggap _operasi seksio sesarea emergensi dilakukan oleh rumah sakit yang memberikan pelayanan seksio sesaria, 6_| Jenis Indikator_| Proses 7 | Satuan Persentase Pengukuran @ | Numerator Jumiah pasien yang diputuskan tindakan seksio (pembilang) sesarea emergensi kategori | (satu) yang mendapatkan tindakan seksio sesarea emergensi 30 menit 9 | Denumerator Jumlah pasien yang diputuskan tindakan seksio (penyebut) sesarea emergensi kategori | 70 | Target = 80% Pencapaian 11 | Krite Kriteria Inklusi Seksio sesarea emergensi kategori | Misainya : fetal distress menetap, prolaps_tali pusat atau tall pusat__menumbung, —gagal vakum/forsep, ruptur uteri imminent, ruptur uteri, perdarahan ante partum dengan perdarahan aktif, Persalinan pada Bekas Seksio Sesarea (PBS) Kriteria eksklusi : Tidak ada 12 | Formula ‘Jumiah pasien yang diputuskan tindakan seksio Secaria emergency kategori 1 yang mendapatkan Tindakan sectio secaria = 30 menit x 100% Jumiah pasien yang diputuskan tindakan Sectio secaria emergency kategori 1 13 | Metode Retrospektif Pengumpulan Data 44 | Sumber Data Data sekunder dari rekam medik, laporan operas 15 | Instrumen Formulir Waktu Tanggap Seksio Sesarea Emergensi Pengambilan Data 16 _| Besar Sampel__| Total sampel 17 | Cara Total sampel Pengambilan ‘Sampel 18 | Periode Bulanan Pengumpulan Data 19 | Penyajian Data | 1 Tabel \_Run chart 20 | Periode Analisis | Bulanan, Triwulanan, Tahunan 49 | Pedoman PMKP RSUD Ahmad Ripindan Pelaporan Data 21 Penanggung Jawab PIC Data PONEK (VK IGD, VK) Waktu Tunggu Rawat Jalan Judul Indikator Dasar Pemikiran Dasar Pemikiran | Waktu Tunggu Rawat Jalan 1. Undang-Undang tentang Rumah Sakit 2, Rumah sakit harus menjamin ketepatan pelayanan Kesehatan termasuk di unit rawat Jalan. Walaupun tidak dalam kondisi gawat maupun darurat namun tetap harus dilayani dalam waktu yang ditetapkan. Hal ini untuk menjamin terpenuhinya kebutuhan pasien akan rencana Undang-Undang tentang Rumah Sakit 2. Rumah sakit harus menjamin ketepatan pelayanan kesehatan termasuk di unit rawat jalan Walaupun tidak dalam kondisi gawat maupun darurat namun tetap harus dilayani dalam waktu yang ditetapkan. Hal ini untuk menjamin terpenuhinya kebutuhan pasien akan rencana diagnosis dan pengobatan. Waktu tunggu yang lama dapat menyebabkan ketidakpuasan pasien dan keterlambatan diagnosis maupun pengobatan pasien. Dimensi Mutu Berorientasi kepada pasien, tepat waktu Tujuan Tergambarnya waktu pasien menunggu di pelayanan sebagai dasar untuk perbaikan prosespelayanan di unit rawat jalan agar lebih tepat waktu dan efisien sehingga meningkatkan kepuasan pasien. Defi Operasional 1. Waktu tunggu rawat jalan adalah waktu yang dibutuhkan’ mulai saat pasien kontak dengan petugas pendaftaran sampai mendapat pelayanan dokter/dokter spesialis. 2. Kontak dengan petugas pendaftaran adalah proses saat petugas pendaftaran menanyakan dan mencatat/menginput data sebagai pasien atau pada saat pasien melakukan konfirmasi kehadiran untuk pendaftaran online. a. pasien datang langsung, maka dihitung sejak pasien kontak dengan petugas pendaftaran sampai mendapat pelayanan dokter/ dokter spesialis. b. pasien mendaftar online, maka dihitung sejak pasien melakukan — konfirmasi _ kehadiran kepada _petugas _pendaftaran _sesuai_jam 50 | Pedoman PMKP RSUD Ahmad Ripinpelayanan pada pendaftaran online sampai mendapatpelayanan dokter/ dokter spesialis. cc. Pasien anjungan mandir, maka dihitung sejak bukti_pendaftaran tercetak pada anjungan mandiri sampai mendapat pelayanan dokter/ dokter spesialis. 7_| denis indikator_| Proses 8 | Satuan Persentase Pengukuran 9 | Numerator Jumiah pasien rawat jalan dengan waktu tunggu = 60 (pembilang) menit, 70 | Denumerator | Jumlah pasien rawat jalan yang diobservasi (penyebut) 11 | Target = 80% Pencapaian 12 | Kriteria: Kriteria inklusi : Pasien yang berobat di rawat jalan Kriteria eksklusi: * Pasien medical check up, pasien poli gigi + Pasien yang mendaftar online atau anjungan mandiri datang lebih dari 60 menit dari waktu yang sudah ditentukan |_+_Pasien yang ada tindakan pasien sebelumnya 43 | Formula Jumiah pasien rawat jalan dengan waktu tunggu = 60 menit x 100% |_Jumiah pasien rawat jalan yang diobservasi 14 | Metode Retrospektif Pengumpulan Data | 18 | Sumber Data__| Sumber data sekunder antara lain dari 4. Catatan Pendaftaran Pasien Rawat Jalan 2. Rekam Medik Pasien Rawat Jalan 3. Formulir Waktu Tunggu Rawat Jalan 16 | instrumen Formulir Waktu Tunggu Rawat jalan Pengambilan Data 17 | Besar Sampel_| + Total sampel (apabila jumlah populasi = 30) + _Rumus Slovin (apabila jumlah populasi > 30) 78 | Cara Probability Sampling — Simple Random Pengambilan | Sampling/Stratified Random sampling (berdasar ‘Sampel poliklinik rawat jalan) 19 | Periode Bulanan Pengumpulan Data | 20 | Penyajian Data | 1 Tabel [1 Run chart 21 | Penanggung | Unit Rawat Jalan Jawab ‘51 | Pedoman PMKP RSUD Ahmad Ripin ———7. Penundaan Operasi Elektif 1_| Judul Indikator | Penundaan Operasi Elektif 2 | Dasar 1. Undang-Undang tentang Rumah Sakit Pemikiran 2. Rumah sakit harus menjamin ketepatan waktu dalam memberikan pelayanan termasuk tindakan operasi, sesuai dengan kebutuhan pasien untuk mendapatkan hasil pelayanan seperti yang diinginkan dan menghindari komplikasi akibat keterlambatan operasi. 3_| Dimensi Mutu | Tepat waktu, efisiensi, berorientasi pada pasien 4 | Tujuan Tergambamya ketepatan pelayanan bedah dan penjadwalan operasi. 5 | Definisi 1. Operasi elektif adalah operasi yang waktu Operasional pelaksanaannya terencana atau dapat dijadwalkan. 2. Penundaan operasi elektif adalah tindakan operasi yang tertunda lebih dari 1 jam dari jadwal operasi yang ditentukan. &_| Jenis indikator_| Proses 7 | Satuan Persentase Pengukuran @ | Numerator Jumiah pasien yang jadwal operasinya tertunda lebih (pembilang) | dari 1 jam 8 | Denumerator | Jumiah pasien operasi elektif (penyebut) 70 | Target 35% Pencapaian 11 | Kriteria: Kriteria Inklusi: Pasien operasi elektif Kriteria Eksklusi: Penundaan operasi atas indikasi medis 72 | Formula Jumiah pasien yang jadwal operasinya tertunda > 1 jam x 100% Jumlah pasien yang operasi elektif 13 | Metode Retrospektif Pengumpulan Data | 14 | Sumber Data__| Data sekunder dari catatan pasien yang dijadwalkan operasi dan data pelaksanaan operasi. 75 | Instrumen Formulir Penundaan Operasi Elektif Pengambilan Data 16 | Besar Sampel_| + Total sampel (apabila jumlah populasi = 30) *« Rumus Slovin (apabila jumlah populasi > 30) 17 | Cara Probability Sampling — Simple Random Sampling Pengambilan ‘Sampel | 18 | Periode Bulanan Pengumpulan, ‘52 | Pedoman PMKP RSUD Ahmad Ripin ———Data 79 | Penyajian Data | 1 Tabel 1 Run chart 20 | Periode Analisis | Bulanan, Triwulanan, Tahunan Data 21 | Penanggung | PIC Data dan SKP Jawab 8._Kepatuhan Terhadap Alur Klinis (Clinical Pathway) 1] Judul Indikator | Kepatuhan Terhadap Alur Klinis (Clinical Pathway) 2 | Dasar 1. Undang-Undang tentang Praktik Kedokteran Pemikiran 2 Permenkes tentang Standar_—-Pelayanan Kedokteran. Untuk menjamin kepatuhan dokter atau dokter gigi di rumah sakit terhadap standar pelayanan maka perlu_ dilakukan monitor kepatuhan penggunaan clinical pathway. 3. Kepatuhan terhadap alur klinis/clinical pathway adalah kepatuhan seluruh Profesional Pemberi Asuhan terhadap alur klinis/clinical pathway yang telah ditetapkan. 4. Pemilinan penyakit yang akan —_dilakukan pengukuran kepatuhan terhadap alur klinis/clinical pathway sesuai dengan prioritas nasional adalah : a. Hipertensi b. Diabetes melitus c TB d. HIV e. Keganasan 5. Pemilinan penyakit yang akan dilakukan pengukuran kepatuhan terhadap alur klinis/clinical pathway untuk RS khusus disesuaikan dengan program prioritas nasional yang ada dan |___pelayanan prioritas di rumah sakit tersebut. 3__| Dimensi Mutu | Efektif, integrasi 4 | Tujuan Untuk menjamin kepatuhan Profesional Pemberi Asuhan (PPA) di rumah sakit terhadap standar pelayanan dan untuk meningkatkan mutu pelayanan kiinis di rumah sakit. 3 1. Clinical Pathway adalah suatu perencanaan pelayanan Operasional terpadw/terintegrasi_yang_merangkum setiap langkah yang diberikan pada pasien, berdasarkan standar pelayanan medis, standar pelayanan keperawatan dan standar pelayanan Profesional Pemberi Asuhan (PPA) lainnya yang berbasis bukti dengan hasil terukur, pada jangka waktu tertentu selama pasien dirawat di Rumah Sakit. 2. Kepatuhan tethadap clinical pathway adalah proses pelayanan secara terintegrasi yang diberikan Profesional Pemberi Asuhan (PPA) kepada pasien yang sesuai dengan ‘53 | Pedoman PMKP RSUD Ahmad Ripinclinical pathway yang ditetapkan Rumah Sakit. @_| denis Indikator | Proses 7 | Satuan Persentase Pengukuran & | Numerator Jumlah pelayanan oleh PPA yang sesuai dengan clinical (pembilang), pathway 9] Denumerator Jumlah seluruh pelayanan oleh PPA pada clinical pathway (penyebut) ang diobservasi 10 | Target = 80% Pencapaian TT | Kriteria: Kriteria Inklusi = Pasien yang menderita penyakit sesuai batasan ruang lingkup clinical pathway yang diukur Kriteria Eksklusi : 1. Pasien yang pulang atas permintaan sendiri selama perawatan, 2. Pasien yang meninggal 3. Variasi yang terjadi sesuai dengan indikasi Klinis pasien dalam perkembangan pelayanan. 12_| Formula 13 | Metode Retrospektit Pengumpulan Data 14_|_Sumber Data Data sekunder dari rekam medis pasien 15 | Instrumen Formulir Kepatuhan Clinical Pathway Pengambilan Data 16 | Besar Sampel ‘* Total sampel (apabila jumlah populasi = 30) + Rumus Slovin (apabila jumlah populasi > 30) 7 | Cara Probability Sampling — Stratified Random Sampling Pengambilan (berdasarkan masing-masing Clinical Pathway) Sampel 18 | Periode Bulanan Pengumpulan Data 19 | Penyajian Data | Y Tabel 1 Run chart 20 | Periode Analisis | Bulanan, Triwalanan, Tahunan Data 21 | Penanggung Bidang Pelayanan Medik, Komite Medik, Komite Jawab Keperawatan dan Komite Tenaga Kesehatan lain 9. Kepatuhan Upaya Pencegahan Risiko Pasien Jatuh, 1 | Judul Indikator | Kepatuban Upaya Pencegahan Risiko Pasien Jatuh 2 | Dasar Pemikiran_| Permenkes tentang Keselamatan Pasien. 3__| Dimensi Mutu | Keselamatan 4] Tujuan ‘Mengukur Kepatuhan pemberipelayanan dalam menjalankan upaya pencegahan jatuh agar ‘54 | Pedoman PMKP RSUD Ahmad Riterselenggara asuhan pelayanan yang aman dan meneapai pemenuhan sasaran keselamatan pasien. 3_| Definist 1. Upaya pencegahan risiko jatuh meliputi: Operasional a. Asesment awal risiko jatuh b. Assesment ulang risiko jatuh cc. Intervensi pencegahan risiko jatuh 2. Kepatuhan upaya pencegahan risiko pasien jatuh adalah pelaksanaan ketiga upaya pencegahan jatuh padapasien rawat inap yang berisiko tinggi jatuh Sesuai dengan standar yang ditetapkan rumah sakit 6 _| denis Indikator | Proses 7 | Satuan Persentase Pengukuran ® | Numerator Jumlah pasien rawat inap berisiko tinggi jatuh yang (pembilang) mendapedian ketiga upaya penegnhan riko jatul 9 | Denumerator Jumlah pasien rawat inap berisiko tinggi jatuh yang (penyebut) diobservasi 10 | Target 100% Pencapaian TY Kriteria Kriteria Inklusi : Pasien rawat inap berisiko tinggi jatuh Kriteria Eksklusi : Pasien yang tidak dapat dilakukan asesmen ulang maupun edukasi seperti pasien meninggal, pasien gangguan jiwa yang sudah melewati fase akut, dan pasien menolak intervensi 12 | Formula Jumlah pasien rawat inap berisiko tinggi jatuh yang ‘mendapatkan ketiga upaya pencegahan risiko jatuh Jumlah pasien rawat inap yang bersiko tinggi jatuh ang diobservasi 13 | Metode Retrospektif Pengumpulan Data 14_| Sumber Data Data sekunder menggunakan data dari rekam medis, 15 | Instrumen Formulir Upaya Pencegahan Risiko Pasien Jatuh Pengambilan Data 16 | Besar Sampel + Total sampel (apabila jumlah popatast = 30) + Rumus Slovin (apabila jumlah populasi > 30) 17 | Cara Probability Sampling — Stratified Random Sampling Pengambilan (berdasarkan Unit Pelayanan) Sampel 18 | Periode Bulanan Pengumpulan Data 19 | Penyajian Data | 1 Tabel 1 Run chart 20_| Periode Analisis | Bulanan, Triwulanan, Tahunan 155 | Pedoman PMKP RSUD Ahmad Ri