LAPORAN PELAKSANAAN PROGRAM PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN TRIWULAN 3 TAHUN 2023 RSUD AHMAD RIPIN KABUPATEN MUARO JAMBI 2023DAFTAR ISI SURAT PENGANTAR LAPORAN NOTA DINAS BABI : PENDAHULUAN 1.1 LATAR BELAKANG 1 1.2 TUJUAN 1 1.2.1. TUJUAN UMUM 2 12.2. TUJUAN KHUSUS 2 BABII : PELAKSANAAN PROGRAM PMKP I.1 PELAKSANAAN PROGRAM KEGIATAN 3 IL2 PELAKSANAAN PENGUKURAN INDIKATOR MUTU 7 11.2.1 PENGUKURAN INDIKATOR NASIONAL MUTU (INM) 7 11.2.2 INDIKATOR MUTU PRIORITAS RUMAH SAKIT (IMP-RS) 7 11.2.3 INDIKATOR MUTU PRIORITAS UNIT (IMP-UNIT) 8 BABIII — : LAPORAN PMKP 15 BABIV _: PENUTUP B | Laporan Indikator Mutu RS Triwulan 3 Tahun 2023PEMERINTAH KABUPATEN MUARO JAMBI DINAS KESEHATAN RSUD AHMAD RIPIN Jalan: Lintas Timur Komptek Perkantoran Bukit Cinto Kenang Rumah Sakit Telp/fax :0741-890086 (KTR), 0741-89011 (IGD) Kode Pos : 36613 Email :rsudahmadripin20@gmail.com Sengeti, \9 OKKcbe = 2023 Nomor 24sVKomite Mutu /2023 Kepada Yth, Lampiran : 1 (satu) Bundel Direktur RSUD Ahmad Ripin Perihal : Laporan Pelaksanaan Program Di- PMKP Triwulan III Tempat RSUD Ahmad Ripin Dengan Hormat, Sehubungan dengan peningkatan Mutu pelayanan dan Keselamatan Pasien di di RSUD Ahmad Ripin Kabupaten Muaro Jambi Tahun 2023 dengan ini kami sampaikan Laporan pelaksanaan program peningkatan mutu dan keselamatan pasien (PMKP) Triwulan III tahun 2023 mohon di periksa dan petunjuk lebih lanjut. Demikian kami sampaikan, besar harapan permohonan kami dapat diterima, atas perhatiannya kami ucapkan terima kasih. Ketua Komite Mutu RSUD Ahmad Ripin Muaro Jambi dr, Herdiansyah, Sp. THT, BKL NIP. 1982072420150110001Kepada Dari Nomor Tanggal Perihal PEMERINTAH KABUPATEN MUARO JAMBI DINAS KESEHATAN RSUD AHMAD RIPIN Jalan : Lintas Timur Komplek Perkantoran Bukit Cinto Kenang Rumah Sakit Telp/Fax: . 0741-590056 (KTR), 0741-590111 (IGD) Kode Pos:36613 Email: perencanaan.rsudahmadripin@gmail.com SENGETI NOTA DINAS : Kepala Dinas Kesehatan Kab. Muaro Jambi Selaku Representasi pemilik RSUD Ahmad Ripin Kabupaten Muaro Jambi : Direktur RSUD Ahmad Ripin Kabupaten Muaro Jambi : 188.4546.RSUDAR/2023 20 = Oktober 2023 : Penyampaian Hasil kegiatan PMKP RSUD Ahmad Ripin Tahun 2023. Disampaikan dengan hormat, bersama ini kami sampaikan bahwa didalam penilaian Standar Akreditasi Kementerian Kesehatan RI Tahun 2022, disebutkan adanya program peningkatan mutu dan keselamatan pasien yang harus diterapkan pada semua unit kerja/pelayanan. Program kerja sebagaiman diatas ditetapkan oleh Direktur RSUD Ahmad Ripin Kabupaten Muaro Jambi dan dilaporkan hasil kegiatan PMPKP tersebut ke refresentatif pemilik. Sehubungan dengan hal tersebut diatas kami dari RSUD Ahmad Ripin Kabupaten Muaro Jambi menyampaikan hasil kegiatan Program Kerja PMKP kepada Bapak Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Muaro Jambi . Demikian atas perkenan bapak kami ucapkan terima kasih.BAB! PENDAHULUAN 1.1 LATAR BELAKANG Sesuai dengan Undang-undang No 44 Tahun 2009 tentang rumah sakit, bahwa penyelenggaraan pelayanan kesehatan harus berlandaskan pada etika dan moral. Dengan demikian rumah sakit dihadapkan pada kebutuhan peningkatan pelayanan public dan prinsip keselamatan pasien pada pelayanan kesehatan Indonesia sehingga rumah sakit dituntut untuk bersikap lebih professional, menjaga mutu pelayanan dan terbuka tethadap pelayanan masyarakat. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 80 Tahun 2020 tentang Mutu Rumah Sakit, bahwa setiap rumah sakit wajib menyelenggarakan tata kelola mutu untuk meningkatkan mutu Rumah Sakit dan mempertahankan standar pelayanan Rumah Sakit Komite Mutu merupakan unsur organisasi non struktural yang membantu Direktur dalam mengelola dan memandu program peningkatan mutu, keselamatan pasien, manajemen risiko serta mempertahankan standar pelayanan rumah sakit menyusun program peningkatan mutu dan keselamatan pasien yang diterapkan pada semua unit kerja / pelayanan RSUD Ahmad Ripin setiap tahunnya. Dengan demikian perlu disusun laporan pelaksanaan program kegiatan peningkatan mutu dan keselamatan pasien triwulan Ill Tahun 2023 sebagai laporan hasil pengukuran mutu per triwulan. ‘Laporan Indikator Mutu RS Triwulan 3 Tahun 2023 =H Ait1.2, TUJUAN 1.2.4 Tujuan Umum Diketahuinya hasil penerapan program kegiatan peningkatan mutu dan keselamatan pasien di RSUD Ahmad Ripin pada Triwulan Ill tahun 2023. 1.2.2. Tujyan Khusus a. Dievaluasinya peningkatan mutu RSUD Ahmad Ripin melalui pemantauan indikator mutu yang telah ditetapkan. b. Dievaluasi program keselamatan pasien dengan pemantauan inisiden keselamatan pasien rumah sakit (IKP-RS) c. Didapatkannya rekomendasi dari Direktur Rumah Sakit dan Dewan Pengawas mengenai pelaksanaan program mutu pelayanan dan rapan keselamatan pasien di RSUD Ahmad Ripin 2 ‘Laporan Indikator Mutu RS Trivulan 3 Tahun 2023 Dont denen contcowerwa BABIL PELAKSANAAN PROGRAM PMKP- PELAKSANAAN PROGRAM KEGIATAN Pelaksanaan program kegiatan peningkatan mutu dan keselamatan pasien sesuai dengan program kerja tahun 2023 di RSUD Ahmad Ripin dilaksanakan berdasarkan jadwal pelaksanaan kegiatan tiap bulan. Program PMKP terbagi menjadi § program kegiatan dengan sasaran program 1 sing-masing tertuang dalam tabel dibawah ini No| Program Kegiatan _ ‘Sasaran 1 Program Peningkatan| Terlaksananya pengumpulan, pelaporan, i analisan dan validasi data indikator mutu (Nasional, Prioritas RS, dn Unit kerja/Pelayanan) dan insiden keselamatan pasien dan rekomendasinya. 2 Program _keselamatan| Terlaksananya program Keselamatan asien pasien, penyusunan RCA, Penyusunan laporan IKP,analisis dan rekomendasinya Manajemen | Terlaksananya program manajemen risiko, penyusunan risk assesmen unit, risk priortas Rs, penyusunan FMEA, penyusunan laporan pelaksanaan program manajemen risiko J Rapat Pertemuan komite | Terlaksananya rapatrapat pertemuan Pn Komite Mutu 5 Pendidikan dan pelatihan | Terlaksana pendidikan dan pelatihan guna pat meningkatkan pemahaman dan pengetahuan karyawan RSUD Ahmad Ripin terkait peningkatan mutu dan keselamatan pasien 3] Gaporan inikator Mutu RSUD Ahmad Ripin Triwalan 3 Tahun 2023, Dont denen contcowerEvaluasi pelaksanaan program PMKP triwulan Ill Tahun 2023 dilaksanakan sesuai dengan realisasi jadwal pelaksanaan program kegiatan yang tertuang dalam tabel dibawah ini. LAPORAN REALISASI PELAKSANAAN PROGRAM PMKP TRIWULAN Ill TAHUN 2023 enyusunan laporan [Melakukan evaluasi | Dokumen | Terlaksana elaksanaan kegiatan _kegiatan laporan utu tahun 2023 2 Penyusunan program |Rencana kerja Dokumen | Terlaksana erja Komite PMKP tahun|tahunan KomiteMutu laporan 023 | 3 [sen regulasi lengkajiregulasi__| UANG dan | Terlaksana pedoman, panduan, —_yang sudah ada dokumen PO) Komite Mutu suaikan dengan peraturan dan referensi terbaru 4 Sosialisasi pengumpulan Meningkatkan_ Laporan | Terlaksana fata indikator mutu mahaman Supenvisi ngumpulan data indikator mutu bagi PJ data mutu ® Pengumpulan data jonitoring progress | Laporan | Terlaksana indikator mutu (nasional, |capaian inidikator Bulanan | /belumoptimal rioritas RS, unit Imutu tiap unit kerja erja/pelayanan) 6 Pengumpulan supervise Monitoring progress | Laporan | Terlaksana rogress pengumpulan pengumpulandata | Supervisi | /belumoptimal fata indikator mutu iap unit kerja ll Program Keselamatan jen 1 Pemantauan dan jeningkatnya Laporan | Terlaksana emandu penerapan —_ pemahanan unit supervise eselamatan pasien di kerja/pelayanan nit Kerja /pelayanan dalam penerapan ceselamatan L sien. J ‘| Laporan Indikator Mutu RSOD Ahmad Ripin Triwalan 3 Tahun 2023 Dont denen contcowerz penetepan Pelaporan KP sesual UANG | Terlaksana ke: tan pasien dan dengan pedoman pelaporan insiden | rnatan pasien 3 an pencaiaian Pendokumentasian | Dokumen | Terlaksana dan pelaporan —_Japoran insiden ntermasuk melarukan RCA dan niberikan | ___feromendasi | 4 ‘anLaporan Melakuken evaluasi | Dokumen | Terlaksana en tiap ada IKP dan analisa perbaikan Laporan analisis danRTL dari IKP 2 bulanan | 5 Pelaksanaen Survey Pengukurantingkat | Hasil Terlaksana Budaya Keselamatan — pemahaman Survey karyawanterkait budaya keselamatan ill Program Manajemen Resiko 1 Pemantauan dan ‘Melakukan Laporan | Terlaksana memandupenerapan _identifikasi, Terindikasi manajemen risiko ditiap mengevaluasi dan unit kerja/pelayanan dan memprioritaskan analisisnya frisiko, untuk mengurangi risiko cedera dan kerugian pada pasien, karyawan, pengunjung dan RS 2 ‘Sosialisasi PengisianRisk Meningkatkan UANG | Terlaksana asesmen unit pemahaman unit kerjalpelayanan lalampengisisan risk asesmen unit @ PenyusunanFMEA — Melakukanmetode | Dokumen | Terlaksana erbaikan dengan | FMEA jengidentifikasi dan jencegah potensi ‘egagalan sebelum terjadinya dengan pendekatan FMEA 4 Penyusunan laporan emantauan Dokumen | Terlaksana pelaksanaan program _pelaksanaan manajemen risiko rogram anajemen risiko ‘Laporan Indibator Mutu RSUD Ahmad Ripin Triwalan 3 Tahun 2023 Dont denen contcowerVv pant Pertemuan Te ae Mutu 1 Rapat koodinasi Pembahasan UANG | Terlaksana yelaksanaan program —_ permasalahan comite mutu elaksanaan cegiatan comite mutu dan RTL 2 Rapat koordinasi evaluasiMonev capaian dan | UANG | Terlaksana ‘apaian indikator mutu jpembahasan lenganDirektur, bersama yanajemen ermasalahan dan fan unit kerja RTL 3 bees pembahasan IPembahasan Uang Terlaksana insiden keselamatan _Laporan IKP bese 4 Rapat pembahasan embahasan UANG | Terlaksana craenonseke.”— Laporan [Manajemen Risiko V Pendidikan dan elatihan Komite jutu 1 Diklat bagi pimpinan/ [Terlaksana yanajemen/komite 2 Diklat PMKP dari jeningkatkan Tidak Terlaksana lembaga ekstemalRS — pengetahuan dan pemahaman terkait pelaksanaan rogram dan ‘egiatan PMKP di S 3 Diklat bagi anggota IMeningkatkan Terlaksana / MKP dan PJ data mutu pengetahuan dan Belum Optimal IHT peningkatan mutu pemahaman terkait agi karyawan RSUD _pelaksanaan hmad Ripin yeningkatan mutu di SUD Ahmad Ripin Analisa Pembahasan : Dari tabel di atas sudah semua kegiatan sudah terlaksana hanya 1 (satu) program yang belum terlaksana yaitu Diklat PMKP dari Lembaga Ekstemal dikarenakan tidak ada anggaran. Sedangkan program yang lainnya sudah terlaksana hanya saja ada beberapa yang masin belum optimal yaitu Pengumpulan data indikator mutu (nasional, prioritas RS, unit kerjalpelayanan), Pengumpulan supervise progress pengumpulan data indikator mutu, dan Diklat bagi anggota PMKP dan PJ data mutu IHT peningkatan mutu bagi karyawan RSUD Ahmad Ripin © | Laporan indikator Mutu RSUD Ahmad Ripin Trivulan 3 Tabun 20231.2 PELAKSANAAN PENGUKURAN INDIKATOR MUTU Pelaksanaan pengukuran indikator mutu dimulai dari pengumpulan data indikator mutu yaitu 11.2.4 Pengukuran Indikator Nasional Mutu (INM) Pengukuran Indikator Nasional (INM) yaitu indikator mutu nasional yang wajib dilakukanpengukuran dan digunakan sebagai informasi mutu secara nasional Indikator Nasional Mutu (INM) terdiri dari 13 Indikator. No Indikator Target 1. | Kepatuhan Kebersihan Tangan 385% 2._| Kepatuhan penggunaan APD 700% 3. | Kepatuhan identifikasi pasien 700% @,_| Waktu tanggap operasi seksio sesarea 380% emergency ] 5. | Waktu tunggu rawat jalan 280% 6. | Penundaan operasi elektif <5% 7._| Kepatuhan waktu visite dokter 280% 8. | Pelaporan hasil kritis laboratorium 100% 9. | Kepatuhan penggunaan fomularium nasionall 280% 70. | Kepatuhan terhadap alur Kiinis (clinical 280% pathway) 74, | Kepatuhan upaya pencegahan risiko pasien | 100% jatuh 72. | Kepatuhan waktu tanggap komplain 80% 73. | Kepuasan pasien 276,61 112.2 Indikator Mutu Prioritas Rumah Sakit (IMP-RS) Indikator mutu prioritas rumah sakit (IMP-RS) yaitu indikator mutu yang menjadi prioritas rumah sakit terdiri dari indikator sasaran keselamatan pasien, indikator pelayanan klinis, indikator sesuai tujuan strategis rumah sakit, indikator perbaikan sistem, indikator terkait manajemen risiko. 7 | Laporan indikator Mutu RSUD Ahmad Ripin Trivalan 3 Tahun 2023A. Indikator Sasaran Keselamatan pasien No jindikator [Target 7 Penulisan Lengkap Komunikasi Efektif oleh PPA 00% Kepaiuhan Identifikasi Pasien Sebelum Tindakan Ho0% ‘epatuhan Kebersihan Tangan sebelum pemasangan IV 00% atheter di |GD @_Kepatuhan Skrining risiko jatuh dirawat jalan 00% B. Indikator Pelayanan Klinis No Indikator Target 1 | Pelayanan Rawat Jalan Geriartri 100% C. Indikator sesuai tujuan strategis rumah sakit No Indikator Target 1__[ Meningkatkan Efisiensi Sumber Daya > 75% D. Indikator terkait manajemen risiko No Indikator Target 4. | Mengurangi Resiko Infeksi 100% E. Indikator perbaikan Sistem No Indikator 7 _| Sistem terintegrasi dalam pelayanan Obat di Rumah Sakit > 80% 1. Indikator Mutu Prioritas Unit (IMP-Unit) Indikator Mutu Prioritas unit (IMP-Unit) adalah indikator prioritas yang khusus dipilih Kepala Insalasi/univruangan, IMP-Unit diseluruh unit kerjalpelayanan RSUD Ahmad Ripin yang terlampir dalam tabel dibawah ini, 4. INSTALASI GAWAT DARURAT 285% INM. 1_| Kepatuhan Kebersinan Tangan Kepatuhan Penggunaan APD 100% INM Kepatuhan Identifikasi Pasien 100% INM Kepatuhan Upaya Pencegahan Risiko Pasien Jatuh 100% INM. 2 76.61% INM Kepuasan Pasien ST faporan Inikaor ta RSUD Aad Rip Tivatan Saban 2023 ja|a|o|roKepatuhan Kebersihan Tangan 2 85% Kepatuhan Kebersihan Tangan sebelum pemasangan IV |_6_| Catheter di IGD : 100% | IMP-Rs 7_| Kepatuhan Pengisian Form Asesmen perawat 100% | IMP. 2. INTENSIVE CARE UNIT Hi 2_| Kepatuhan Penggunaan APD 100% Te 3_| Kepatuhan Identifikasi Pasien 100% INM 4_| Kepatuhan Waktu Visite Dokter = 80% INM 5_| Kepatuhan Terhadap Alur Klinis (Clinical Patway) = 80% INM. 6 | Kepatuhan Upaya Pencegahan Risiko Pasien Jatuh 100% INM 7_| Kepuasan Pasien 2 76,61% INM 8 _| Kepatuhan Identifikasi Pasien Sebelum Tindakan 100% IMP-RS 9 | Kelengkapan Pengisian Asesmen Perawat 100% IMP-U, 3. POLIKLINIK / RAWAT JALAN Kepatuhan Kebersihan Tangan 285% | NM 2_| Kepatuhan Penggunaan APD. 100% INM 3_| Kepatuhan Identifikasi Pasien 100% INM. 4_| Waktu Tunggu Rawat Jalan 280% INM 5_| Kepatuhan Upaya Pencegahan Risiko Pasien Jatuh 100% INM. 6 | Kepuasan Pasien 276,61% INM. 7_| Peningkatan Komunikasi Efektif 100% IMP-RS 8 _| Pelayanan Geriatri 100% IMP-RS 9 | Kelengkapan Asesmen Awal Medis 100% IMP-U 4. INSTALASI FARMASI Kepatuhan Penggunaan Formularium Nasional Kepatuhan Kebersinan Tangan 285% 2 80% INM 2_|Kepuasan Pasien 2 76,61% | INM 3 | Waktu Tunggu Pelayanan Obat di apotek Rawat Jalan >80% IMP-U <30 Menit 5. LABORATORIUM INM. Kepatuhan Penggunaan APD (00% INM 9 | ‘Laporan Indikator Mutu RSUD Ahmad Ripin Triwulan 3 Tahun 20233_| Kepatuhan Identifikasi Pasien 100% | INM 4_| Kepuasaan Pasien 276,61% | _INM 5 _| Keterlambatan Keluar hasil radiologi | <5% | imp-u | 6. RUANG RADIOLOGI 4_| Kepatuhan Kebersihan Tangan 285% INM. 2_| Kepatunan Penggunaan APD 100% INM 3_| Kepatuhan Identifikasi Pasien 100% JNM. 4_| Kepuasaan Pasien 2 76,61% | INM 5_| Keterlambatan Keluar hasil radiologi <5% IMP-U 7. RUANG BEDAH / OPERASI | Kepatuhan Kebersihan Tangan 285% INM 2_| Kepatuhan Penggunaan APD 100% | _INM 3_| Kepatuhan Identifikasi Pasien 100% | _INM 4 | Waktu Tanggap Operasi Sektio Sesarea Emergency | 260% | INM 5 | Penundaan Operasi Elektif = 5% _|_INM 6 | Kepatuhan Upaya Pencegahan Risiko Pasien Jatuh | 100% | INM 7_|Kepuasan Pasien 27661%|_INM 8 | Kepatuhan Penandaan Lokasi Operasi 100% IMP-RS 8. RAWAT INAP ‘A. BEDAH 1_| Kepatuhan Kebersihan Tangan 285% | INM 2_| Kepatuhan Penggunaan APD 100% | _INM 3_| Kepatuhan Identifikasi Pasien 100% | _INM 4_| Kepatuhan Waktu visite Dokter 280% | INM 5 _| Kepatuhan Terhadap Alur Klinis (Clinical Pathway) 280% | INM 6_| Kepatuhan Upaya Pencegahan Risiko Pasien Jatuh 100% | _INM 7_| Kepuasan Pasien 276,61% | _INM 8 | Penulisan Lengkap Komunikasi Efektif oleh PPA 100% _| IMP-RS 9 | Kelengkapan Pengisian Asesmen awal medis <4 ion | 100% | _IMP-U B, KEBIDANAN 10 | Laporan Indikator Mutu RSUD Ahmad Ripin Triwalan 3 Tahun 2023, Dont denen contcower1_| Kepatuhan Kebersihan Tangan 285% | INM 2_| Kepatuhan Penggunaan APD 100% INM 3 _| Kepatuhan Identifikasi Pasien 100% NM ("4 [Kepatuhan Waktu visite Dokter = 80% iNM 5_| Kepatuhan Terhadap Alur Klinis (Clinical Pathway) = 80% INM 6_| Kepatuhan Upaya Pencegahan Risiko Pasien Jatuh 100% INM 7_| Kepuasan Pasien 276,61% | INM | 8 _| Penulisan Lengkap Komunikasi Efektif oleh PPA 100% | IMP-RS c. ANAK 1_| Kepatuhan Kebersihan Tangan 285% INM 2_| Kepatuhan Penggunaan APD. 100% INM 3_| Kepatuhan Identifikasi Pasien 100% INM 4 | Kepatuhan Waktu visite Dokter 2 80% INM 5_| Kepatuhan Terhadap Alur Klinis (Clinical Pathway) = 80% INM 6 _| Kepatuhan Upaya Pencegahan Risiko Pasien Jatuh 100% INM 7_| Kepuasan Pasien 276,61% | INM 8 | Penulisan Lengkap Komunikasi Efektif oleh PPA 100% _| IMP-RS 9 | Kelengkapan Pengisian Asesmen awal medis 100% IMP-U D. INTERNE / PENYAKIT DALAM Kepatuhan Kebersinan Tangan 285% | INM Kepatuhan Penggunaan APD 100% | _INM Kepatuhan Identifikasi Pasien 100% INM Kepatuhan Waktu visite Dokter =80% | INM Kepatuhan Terhadap Alur Klinis (Clinical Pathway) 280% | _INM Kepatuhan Upaya Pencegahan Risiko Pasien Jatuh | 100% | INM Kepuasan Pasien 2 76.61% | INM Penulisan Lengkap Komunikasi Efektif oleh PPA 100% _| IMP-RS. Kelengkapan Pengisian Asesmen awal medis <2] 100% | _IMP-U elo |rlola/sje|o 9. INSTALASI GIZI 2 76.61% INM 1_| Kepuasan Pasien 2_| Hygiene Sanitasi Penjamah Makanan 100% | _IMP-U 11 | Laporan Indikator Mutu RSUD Ahmad Ripin Triwulan 3 Tahun 2023 Dont denen contcower410.FISIOTERAPI (Rehabilitasi Medik) No Indikator Target Kepatuhan Kebersinan Tangan = 85% iNM Kepatuhan Penggunaan APD 100% INM 100% INM 2 76,61% INM Kepuasan Pasien >70% | IMP-RS Meningkatkan Efisiensi Sumber Daya 1 2 3__| Kepatuhan Identifikasi Pasien 4 5 411.REKAM MEDIS Pengembalian Berkas Rekam Medis Rawat Inap < 2x24 Jam setelah Pasien Pulang 2_| Kelengkapan Pengisian Catatan Medis Pasien 100% | IMP-U 12. KOMITE MEDIS Pelaksanaan Rekredensial Staf Medis RS 100% | IMP-U 13. KOMITE KEPERAWATAN 1_| Keterlambatan Pelaporan PP 2 100% | IMP-U 14, KOMITE KESEHATAN LAINNYA 2 100% | IMP-U 1_| Pelaksanaan Rekredensial Staf Kesehatan Lainnya di RS. 45. IPS-RS 1_| Kepatuhan Penggunaan APD 100% | _INM 2_|Kecepatan Waktu Menanggapi Kerusakan Alat > 80% | IMP-U 3_| Ketepatan Waktu Pemeliharaan Alat Medis > 80% | IMP-U ‘SSD 100% INM c 1_| Kepatuhan Penggunaan APD 2_| Kesalahan Pada Proses Labeling pada Alat Steril > 80% | IMP-U 16. 17. LOUNDRY a Dont denen contcower1_| Kepatuhan Penggunaan APD 100% | _INM 2 | Kesesuaian Penerimaan Linen Kotor dengan Penyerahan Linen Bersih 100% | IMP-U_ 48.KAMAR JENAZAH 1_| Kepatuhan Penggunaan APD 100% INM 2__| Waktu Tanggap Penanganan Jenazah 100% | _IMP-U 49. AMBULAN 1 | Kelengkapan Berkas Dokumen Pasien Yang Dirujuk | 4999, dengan Ambulan IMP-U 20.SATPAM 1 | Kepatuhan Kehadiran Petugas Pada Jam Kerja >80% | IMP-U 21,.LOKET PENDAFTARAN 1_| Waktu Pelayanan Pendaftaran Pasien Prioritas < 30 Menit | = 85% | IMP-U 22.KASIR 1_| Kesesuaian Rincian Klaim Rawat Inap dengan Tarif_| = 85% | IMP-U 23.SIM-RS- 1_| Kelengkapan Data dan Informasi Pelayanan RS. 100% | IMP-U 2__ Sistem terintegrasi dalam Pelayanan Obat dirs. > 80% | IMP-RS 3_| Respon time Penanganan Kerusakan Hardware > 80% | IMP-U 24. CASEMIX BPJS 1 | Pengembalian Resume Rekam Medis Rawat Inap | 2 100% | IMP-U < 2X 24 Jam Setelah Pasien Pulang_ is] Laporan indikator Mutu RSUD Ahmad Ripin Triwulan 3 Talun 2023 Dont denen contcower25.MANAJEMEN A. SUB BAGIAN UMUM, KEPEGAWAIAN DAN DIKLAT 1 oo File — Staf RS 100% | IMP-U_| B. SUB BAGIAN KEUANGAN Kelengkapan Dokumen SPJ Pencairan C. SUB BAGIAN PERENCANAAN 1_| Ketepatan dan Kesesuain Perencanaan dengan Program RS | 100% | IMP-U D. SEKSI PENUNJANG MEDIS E, SEKSI PENUNJANG NON MEDIS Ketersediaan Dokumen Kebutuhan dan Logistik RS_| 100% | IMP-U F. SEKS| PELAYANAN Capaian Indeks Kepuasan Masyarakat 100% | IMP-U G. SEKSI MUTU PELAYANAN, KESELAMATAN PASIEN DAN PPI 1_| Capaian Pelaporan INM 100% | IMP-U H. SEKSI ETIKA DAN MUTU KEPERAWATAN Ketersediaan SDM Perawat Sesuai Standar >80% | IMP-U |. SEKSI ASUHAN KEPERAWATAN DAN PROMKES 1_| Kelengkapan Pendokumentasian Asuhan Keperawatan | 100% | IMP-U 4 ] ‘Laporan Indikator Mutu RSUD Ahmad Ripin Triwalan 3 Tahun 2023,Laporan Indikator Nasional Mutu (INM) RSUD Ahmad Ripin Kepatuhan Kebersihan Tangan Triwulan 3 Tahun 2023 Capaian_INM Kepatuhan Kebersihan Tangan Triwulan 3 Tahun 2023 pada bulan Juli ke bulan Agustus mengalami kenaikan dari 89.5% menjadi 94,5 %. Sedang pada bulan September mengalami Penurunan dengan _hasil capaian 85%. Secara _keseluruhan capaian triwulan 3 tahun 2022 sudah mencapai target yaitu di bulan Juli dan Agustus $85% namun masin ada nakes yang masih tidak patuh pada 5 peluang cuci tangan. Monitoring dan evaluasi pada pelaksanaan pengumpulan datapada komite PPI dan Unit kerja RS 2. | Kepatuhan 100% | 80% [866% | 80% penggunaan APD Jumiah —petugas yang —_patuh menggunakan APD sesuai indikasi yang telah ditetapkan oleh RS belum sepenuhnya dilakukan petugas di unit kerja / pelayanan RS dari target yang ditetapkan sebesar 100%. untuk capaian bulan Juli pencapaian indikator sebesar 80% mengalami peningkatan di bulan Agustus menjadi 86,6% dan mengalami penurunan pada bulan September menjadi sebesar 80% berdasarkan hasil pemantauan yang dilakukan oleh Komite PPI di unit kerja RS. Untuk Untuk upaya perbaikan agar dilakukan resosialisasi kembali_penggunaan APD sesuai indikasi oleh kepala unitruangan bersama dengan komite PPI secara berkala dalam pertemuanunit kerja. 15 | Laporan Indikator Mutu RSUD Ahmad Ripin Trivulan 3el secara keseluruhan Kepatuhan petugas menggunakan APD sesuai indikasi belum mencapai targetyang ditetapkan. 3. | Kepatuhan 100% | 80% {90% | 95% | Capaian INM Kepatuhan Identifikasi | Untuk perbaikan diharapkan identifikasi pasien secara benar sesuai dengan SPO | adanya resosialisasi oleh pasien identifikasi yaitu Nama Pasien, tanggal| kepala unit/ruangan agar lahir, No. RM, untuk memastikan| setiap petugas teliti dan ketepatan dan menyelaraskan layanan|cermat dalam melakukan atau tindakan yang dibutuhkan sesuai| proses indentifikasi pasien taget 100%. Capaian dari bulan Juli ke | secara benar sesuai dengan bulan Agustus tidak mengalami kenaikan | kaidah sasaran kesemalatan maupun penurunan, tetap pada 90% | pasien padapertemuan unit. sedangkan capaian pada _bulan September mengalami peningkatan menjadi 950% seperti yang dilihat pada grafik dibawah. 4. Waktutanggap 380% | 0% | 0% 0% | Pada Triwulan Ill pasien SC sesuai Untuk perbaikan _perlu pperasi —_seksio dengan Kategori | tindakan kurang dari dlilakukan perbaikan kebijakani \sesarea emergency 30 menit SC emergency tidak ada dan SPO penetapan diagnosa sehingga capaian menjadi 0%. perasi seksio emergency dan, enyediaan ruangan —_untul emeriksaan penunjang mergency (laboratorium dan jan radiologi) 5. | Waktu tunggu 280% [79% [80% | 88,9% | Waktu tunggu rawat jalan dihitung sejak| Terus akan meningkatkan rawatjalan pasien kontak dengan —petugas | capaian pada triwulan 4 pendaftaran sampai mendapat pelayanan | untuk meningkatkan mutu | | dokter dengan waktu tunggu <80 menit | yang ada di instalasi rawat pada bulan Juli belum mencapaitarget | jalan 280%, namun trend kenaikan yang cukup| baik dalam mempertahankan _capaian| selama_triwulan 3 tahun 2023 _ ini 16 | Laporan indikator | ‘RSUD Ahmad Ripin Triwulan 3walaupun pada bulan juli capaiannya] paling rendah tetapi capaian masih sesua | dengan yang targetkan. &. Penundaan operasi |=5% [0% 0% 0% | Penundaan operasi elektif telah sesuai | Pertahankan capaian untuk elektif dengan taget <5% dari bulan Juli —|mencapai target dalam | September pencapaian 0%. indikator penundaan operasi elektif pada pasien yang dijadwalkan —_operasinya tertunda lebih dari 1 jam | yang disebabkan atas indikasi medis 7. Kepatuhan waktu [280% | 81,8% | 62,9% | 62,6% | Hasil capaian telah melebihi target 280% | Meningkatkan capaian dalam site dokter dengan capaian rata-rata di alas 81%, | upaya meningkatkan pengambilan data dilakukan —sesuai | pelayanan kepada pasien. dengan definisi operasional kepatuhan waktu visite dokter yaitu jumlah pasien | yang divisite dokter pada pukul 06.00- 14,00. | @. | Pelaporanhasil | 100% | 92,0% | 68,3% | 90,1% | Pelaporan hasil kritis Iaboratorium ‘Mempertahankan capaian kritislaboratorium belum sesuai target 100%. Bahkan sesuaidengan yang telah pada bulan Agustus merupakan ditetapkan dan pengambilan capaian terendah hanya 58,3% data sesuai dengan defenisi namun pada bulan september operasional yaitu waktu lapor meningkat menjadi -90,1% hasil kritis laboratorium walaupun masih lebih rendah dari dihitung sejak hasil capaian pada bulan Juli 92,9%. Dari pemeriksaan keluar dan |keseluruhan —capaian dapat telah dibaca oleh dokter / disimpulkan pada triwulan 3 belum analisyang diberi mencapai target nasional kewewenangan sampai dilaporkan hasilnya kepada dokter yang meminta pemeriksaan <30 menit. 17 | Leporan Indikator Mutu RSUD Ahmad Ripin Trivalan 39. | Kepatuhan =80% | 86,1% | 81,9% 87.4% | Kepatuhan penggunaan fomularium | Masi _harus _meningkatkan penggunaan nasional sudah mencapai target 280% |capaian dalam —_upaya fomularium pada triwulan 3 tahun 2023, dilihat dari | meningkatkan —_pelayanan nasional grafik capaian denganhasil diatas 280% | kepada pasien. 70. | Kepatuhan 280% | 75% |80% | 72% | Kepatuhan terhadap alur Klinis sudah | Meningkatkan capaian untuk | tethadap alur klinis mencapai target 280% pada bulan | perbaikan pelayanan kepada (clinical pathway) | Agustus namun tidak pada bulan Juli dan | pasien. September 3 tahun 2023, Dari 5 CP minimal yang harus di ukur sudah ditetapkan. Namun yang dilakukan pengukuran pada Triwulan 3 yaitu CP DM dan Hipertensi. Sedangkan CP yang lain belum bisa dilakukan pengukuran indikatornya dikarenakan sampel tidak sesuai kriteria dengan indikasi yang terlalu kompleks. 77, | Kepatuhan upaya | 100% [92.3% | 67,5% | 90% |Hasil capaian _kepatuhan _upaya |Lakukan _upaya _ perbaikar pencegahan tisiko pencegahan isiko jatuh Kurang dari dengan —_melaksanakan pasien jatuh target 100% dengan hasil rata rata diatas jresosisalisasi pr 89% pada trivulan 3tahun2023. kepatuhan upaya pencegahar isiko pasien jatuh sesual jengan regulasi RS pad: ertemuan rutin unit/ruangar leh kepala ruangan 72, [Kepatuhan waktu [>80% | 100% | 100% [100% |Jumiah komplain yang ditanggapi dan | Pertahankan ‘tanggap komplain ditindakianjuti pada bulan Juli-September 2023 sebanyak 7 kali dan telah selesai dilaksanakansesuai_ waktu yang ditetapkan berdasarkan grading oleh instalasi humas dan customer service. TB | Leporan indikator atu RSUD Ahmad Rip Triwdan 373. | Kepuasan pasien 276,61] 8264 [81,11 | 81,98 |Hasil capaian IKM yang {elah| Upaya perbaikan untuk tetap [I dilaksanakan oleh ruangan dan instalasi| menjaga _kepuasan pasien | humas dan cuctomer service pada|pada RSUD Ahmad Ripin | triwulan 3 tahun 2023 dilakukan melalui| dengan tetap_—_ menjaga === survei langsung dengan menggunakan| standar pelayanan dan formulir survei dan wawacara langsung | perbaikan | dengan hasil nilai IKM pada bulan Juli | 3,31 nilai_Konversi IKM 82,64 memiliki kategori B, pada bulan Agustus terjadi | penurunan nilai IKM menjadi 3,24 dengan nilaikonversi IKM 81,11, pada bulan Maret terjadi peningkatan nilai_IKM menjadi 3,28 dengan nilai Konversi IKM L 81,98 hasil tersebut masih diatas target tetapi tren pencapainya menurun. aporan Indikator Mutu RSUD Alimad Ripin Triwulan 3GRAFIK CAPAIAN INM RSUD AHMAD RIPIN TRIWULAN 3 TAHUN 2023 1. KEPATUHAN KEBERSIHAN TANGAN | a 7 i 7 PERSENTASE 84 a2 80 ‘CAPAIAN DATA BULAN | NUMERATOR ] DENUMERATOR] PERSENTASE | STANDAR Juli 179 200 89.5% 85% ‘Agustus 189 200 94,5% 85% September | 170 200 85% 85% Analisis Pembahasan : Capaian INM Kepatuhan Kebersihan Tangan Triwulan 3 Tahun 2023 jika dilihat dari grafik diatas pada bulan Juli ke bulan Agustus mengalami kenaikan dari 89.5% menjadi 94,5 %.Pada bulan September mengalami penurunan dengan hasil capaian 85%. Secara keseluruhan capaian triwulan 3 tahun 2023 sudah mencapai target yaitu 285% namun masih adanya petugas yang tidak patuh terhadap 5 momen cuci tangan. Hasil capaian ini untuk dapat ditingkatkan lagi dan tetap dilakukan monitoring dan evaluasi pada pelaksanaan pengumpulan data pada komite PPI dan Unit kerja RS. 20 | Laporan tndikator Nutw RSUD Ahmad Ripin Triwalan 3 Tahun 20232. KEPATUHAN PENGGUNAAN APD | 220 = PERSENTASE | CAPAIAN DATA BULAN NUMERATOR | DENUMERATOR) PERSENTASE STANDAR Juli 24 30 80% 100% ‘Agustus 26 30 866% 100% September [28 35 80% 100% Analisis Pembahasan : Jumiah petugas yang patuh menggunakan APD sesual indikasi yang telah ditetapkan oleh RS belum sepenuhnya dilakukan petugas di unit kerja / pelayanan RS dari target yang ditetapkan sebesar 100%. untuk capaian bulan Juli pencapaian indikator hanya sebesar 60% mengalami peningkatan di bulan Agustus menjadi 86,6% dan ™mengalami penurunan pada bulan September menjadi sebesar 80% berdasarkan hasil pemantauan yang dilakukan oleh Komite PPI di unit kerja RS. untuk secara Keseluruhan kepatuhan petugas menggunakan APD sesual indikasi belum mencapai target yang ditetapkan. Untuk upaya perbaikan agar dilakukan resosialisasi kembali Penggunaan APD sesuai indikasi oleh kepala unit/ruangan bersama dengan komite PPlsecara berkala dalam pertemuan unit kerja. 21 | Laporan Indikator Miutu RSUD Ahmad Ripin Triwulan 3 Tahun 3033| 3. KEPATUHAN IDENTIFIKASI PASIEN | 102 = PERSENTASE CAPAIAN DATA BULAN NUMERATOR | DENOMINATOR | PERSENTASE | STANDAR Juli 27 30 90% 100% Agustus 27 30 90% 100% September | 38 40 100 100% Analisis Pembahasan : Capaian INM Kepatuhan Identifikasi pasien secara benar sesuai dengan SPO identifikasi yaitu Nama Pasien, tanggal lahir, No. RM, untuk memastikan ketepatan dan menyelaraskan layanan atau tindakan yang dibutuhkan sesuai taget 100%. Capaian dari bulan Juli ke bulan Agustus tidak mengalami perubahan tetap di 90% sedangkan capaian pada bulan September mengalami peningkatan menjadi 95% seperti yang dilihat pada grafik diatas. Untuk perbaikan diharapkan adanya resosialisasi oleh kepala unit/ruangan agar setiap petugas teliti dan cermat dalam melakukan proses indentifikasi pasien secara benar sesuai dengan kaidah sasaran kesemalatanpasien pada pertemuan unit. 22 | Laporan Indikator Mutu RSUD Ahmad Ripin Triwulan 3 Tahun 2023| 4, WAKTU TANGGAP OPERASI SEKSIO SESAREA | EMERGENS! 20 ;-—— —— 2 a g 49 |— = 20 20 10 ° —carnian| TARGET | CAPAIAN DATA BULAN NUMERATOR | DENOMINATOR] PERSENTASE | STANDAR Juli 0 0 0% 280% Agustus 0 0 0% 280% September _ 0 0 0% 280% Analisis Pembahasan : Total pasion SC sesuai dengan Kategori | berjumlah 3 pasien pada bulan Juli Agustus 2023 telah dilakukan tindakan SC kurang dari 30 menit setelah diputuskan untuk tindakan SC emergency. Capaian telah memenuhi target standar 285% pada bulan Juli - Agustus 2023. Tetapi pada bulan Maret capaian menurun menjadi 0% disebabkan oleh diagnosa ditetapkan sebelum pemeriksaan penunjangn selesai dilakukan dan tidak sinkronnya waktu pelaporan hasil kritis labor. Untuk perbaikan perlu dilakukan perbaikan kebijakan dan SPO penetapan diagnosa operasi seksio emergency dan penyediaan ruangan untuk pemeriksaan penunjang emergency (laboratorium dan dan radiologi) ‘Laporan Indikator Mutu RSUD Ahmad Ripin Triwulan 3 Tahun 2023,5. WAKTU TUNGGU RAWAT JALAN Dont denen contcower (Ws gon Conor6. PENUNDAAN OPERAS! ELEKTIF 5 4 a} — : é | = 3} ls eee |@ | 1 ss ee = 7 Juu “AGUSTUS ‘SEPTEMBER ——CAPAIAN oO 0 I o-— j—werf os |S s CAPAIAN DATA BULAN NUMERATOR | DENOMINATOR] PERSENTASE | STANDAR Juli 0 0 0% <5% Agustus | 0 A 0% <5% ‘September | 0 1 0% <5% Analisis Pembahasan Penundaan operasi elektif telah sesuai dengan taget <5% dari bulan Juli — Agustus pencapaian 0%. Pertahankan capaian untuk mencapai target dalam indikator penundaan operasi elektif pada pasien yang dijadwalkan operasinya tertunda lebih dari 1 jam yang disebabkan atas indikasi medis. 25 | Laporan indikaior Mutu RSUD Alimad Ripin Trivulan 3 Tahun 2023 Dont denen contcower7. Kepatuhan waktu Visite Dokter | PERSENTASE CAPAIAN DATA BULAN NUMERATOR | DENOMINATOR] PERSENTASE | STANDAR Juli 90 110 100% 280% Agustus 90 111 99,7% 280% September | 95 115 99,6% 280% Analisis Pembahasan : Hasil capaian telah melebihi target 280% dengan capaian rata-rata di atas 60%, pengambilan data dilakukan sesuai dengan definisi operasional kepatuhan waktu visite dokter yaitu jumlah psien yang divisite dokter pada pukul 06.00-14.00. Meningkatkan capaian dalam upaya meningkatkan pelayanan kepada pasien. 26 | Laporan Indikator Mutw RSUD Alomad Ripin Triwalan 3 Tahun 2023 Dont denen contcowerpersentase | (——caraial 8. PELAPORAN HASIL KRITIS LABORATORIUM 102 »-—— | agustus 93 -sepremaen | | a —roneer | I 1 CAPAIAN DATA BULAN NUMERATOR | DENOMINATOR | PERSENTASE | STANDAR: Juli 38 4 92,9% 100% Agustus 37 40 93% 100% September | 29 32 90,1% 100% Analisis Pembahasan : Pelaporan hasil krtis laboratorium belum sesuai target 100% pada bulan Juli — September 2023, meningkatkan capaian sesuai dengan yang telah ditetapkan dan pengambilan data sesuai dengan defenisi operasional yaitu waktu lapor hasil kritis laboratorium dihitung sejak hasil pemeriksaan keluar dan telah dibaca oleh dokter / analisyang diberi kewewenangan sampai dilaporkan hasilnya kepada dokter yang meminta pemeriksaan <30 menit. 27 | Laporan Indikator Mutu RSUD Ahmad Ripin Triwulan 3 Tahun 2023 Dont denen contcower9. KEPATUHAN PENGGUNAAN | FORMULARIUM NASIONAL 88 [ PERSENTASE | /\ | I 76 ae | [ SEPTEMBER | aT a | [= tareer [7 — [0 | / CAPAIAN DATA BULAN NUMERATOR | DENOMINATOR | PERSENTASE | STANDAR Juli 267 310 92,9% 80% Agustus 168 205 93% 80% September | 188 215 90,1% 80% Analisis Pembaha: Kepatuhan penggunaan fomularium nasional sudah mencapai target 280% pada triwulan 3 tahun 2023, dilihat dari grafik capaian dengan hasil diatas 280%, pertahankan capaian dalam upaya meningkatkan pelayanan kepada pasien. ~~ 28 | Laporan Tndikator Mutu RSUD Ahmad Ripin Triwulan 3 Talan 2023 Dont denen contcower10. KEPATUHAN TERHADAP ALUR KLINIS (Clinical Pathway) PERSENTASE Agustus SEPTEMBER oO R | 30 o | CAPAIAN DATA BULAN NUMERATOR | DENUMERATOR] PERSENTASE | STANDAR Jul 5 20 75% 380% Agustus 16 20 80% 80% September 8 25 72% 280% Analisis Pembahasan : Kepatuhan terhadap alur klinis sudah mencapai target 280% pada bulan Agustus namun tidak pada bulan Juli dan September 3 tahun 2023, Dari 5 CP minimal yang harus di ukur sudah ditetapkan. Namun yang dilakukan pengukuran pada Triwulan 3 yaitu CP DM dan Hipertensi. Sedangkan CP yang lain belum bisa dilakukan pengukuran indikatomya dikarenakan sampel tidak sesuai kriteria dengan indikasi yang terlalu kompleks 29 | Laporan indikator Mutu RSUD Ahmad Ripin Trivulan 3 Tahun 2028 Dont denen contcower| 11. KEPATUHAN UPAYA PENCEGAHAN RESIKO PASIEN JATU! 205, = 100 + «| eee rasemer 8 | {| | | | | wu SEPTEMBER CAPAIAN DATA BULAN NUMERATOR | DENOMINATOR] PERSENTASE | STANDAR Juli 12 13 92,3% 100% | Agustus 14 16 87,5% 100% September | 28 30 90% 100% Analisis Pembahasan : Hasil capaian kepatuhan upaya pencegahan risiko jatuh kurang dari target 100% dengan hasil rata rata diatas 89% pada triwulan 3 tahun 2023. Lakukan upaya perbaikan dengan melaksanakan resosisalisasi_ proses kepatuhan upaya pencegahan risiko pasien jatuh sesuai dengan regulasi RS pada pertemuan rutin unitiuangan oleh kepala ruangan. ) | Laporan Indikator Ntutu RSUD Ahmad Ripn Trivalan 3 Tahun 2023 Dont denen contcower12. KECEPATAN WAKTU TANGGAP | KOMPLAIN PERSENTASE CAPAIAN DATA BULAN NUMERATOR | DENOMINATOR | PERSENTASE | STANDAR’ Juli 1 1 100% 100% Agustus 7 ? 100% 100% September | 5 5 100% 100% asan : Jumlah komplain yang ditanggapi dan ditindaklanjuti pada bulan Juli-September 2023 sebanyak 7 kali dan telah selesai dilaksanakan sesuai waktu yang ditetapkan berdasarkan grading oleh instalasi humas dan customer service. 31 | Laporan Indikator Mutu RSUD Ahmad Ripin Trivalan 3 Tahun 2023 Dont denen contcowerPERSENTASE [——capaian | TARGET 7661 =I || CAPAIAN DATA BULAN NUMERATOR | DENOMINATOR] PERSENTASE | STANDAR Juli i - 82,64 76,61% Agustus = - 81,17 76.61% September | - - 81,98 76.61% Anal Pembahasan : Hasil capaian IKM yang telah dilaksanakan oleh ruangan dan instalasi humas dan cuctomer service pada triwulan 3 tahun 2023 dilakukan melalui survei langsung dengan menggunakan formulir survei dan wawacara langsung dengan hasil nilai IKM pada bulan Juli 3,31 nilai konversi IKM 82,64 memiliki kategori B, pada bulan Agustus terjadi penurunan nilai |KM menjadi 3,24 dengan nilai konversi |KM 81,11, pada bulan Maret terjadi peningkatan nilai IKM menjadi 3,28 dengan nilai Konversi IKM 81,98 hasil tersebut masih diatas target tetapi tren © pencapainya = menurun. iior Mutu RSUD Ahmad Ripin Trivulan 3 Tahun 2023Laporan Indikator Mutu Prioritas RS (IMP-RS) RSUD Ahmad RipinTriwulan Ml Tahun 2023 INDIKATOR MUTU PRIORITAS RUMAH SAKIT (IMP-RS) A. Indikator Sasaran Keselamatan Pasien No Indikator | Target Capaian Bulan ‘Analisis Capaian Rencana findak lanjut Juli | Agus | Sept ii |Penulisan Tengkap| [90% |62% [93.5% | Capaian indikator Penulisan ‘WMeningkatkan capaian pada Komunikasi efektif | 100% lengkap komunikasi efektif oleh triwulan IV untuk menjaga mutu oleh PPA. PPA belum sesuai target yaitu RS 100% tapi sudah diatas 90% 2. | Kepatuhan 100% | 98,96%| 97,3% | 98,96%|Capaian INM — mengidentifikasi| Untuk perbaikan _dinarapkan Identifikasi Pasien pasien yang benar sebelum | adanya resosialisasi oleh kepala sebelum Tindakan tindakan secara belum _sesuai | unit/ruangan agar setiap petugas target 100%. Capaian dari bulan Juli ke bulan Agustus mengalami penurunan dari 98,96% ke 97,3% sedangkan capaian pada bulan September mengalami peningkatan menjadi 98,96%. teliti dan cermat dalam melakukan proses mengidentifikasi _pasien yang benar sebelum tindakan sesuai dengan kaidah sasaran kesemalatan pasien pada pertemuan unit. 33 | Laporan Indikator Mutu RS Trivvulan 3 Tahun 2023| [ 3. | Kepatuhan | kebersishan tangan sebelum | pemasangan Catheter di IGD Vv | 285% 79.9% 84.6% 93,6% Capaian Kepatuhan Kebersihan Tangan sebelum pemasangan IV Catheter di IGD Triwulan 3 Tahun 2023 pada bulan Juli ke bulan Agustus mengalami kenaikan dari 79.9% menjadi 84,6 %. Pada bulan September mengalami_ kenaikan dengan hasil capaian 93,6%. Secara _ keseluruhan —_capaian triwulan 3 tahun 2023 masih ada yang belum mencapai target yaitu di bulan Julidan Agustus <85% disebabkan oleh _masih adanya petugas yang tidak patuh terhadap 5 moment cuci tangan. Hasil capaian ini untuk dapat ditingkatkan dan tetap dilakukan, Monitoring dan evaluasi pada pelaksanaan pengumpulan data padakomite PPI dan Unit kerja RS z Kepatuhan skirining jatuh Jalan di Tisiko Rawat 700% 100% 96,8% 99,7% Hasil capaian kepatuhan skirining risiko jatuh di Rawat Jalan kurang dari target 100% dengan hasil rata rata diatas 90% pada triwulan 3 tahun 2023. Lakukan upaya perbaikan dengan melaksanakan resosisalisasi proses kepatuhan —_upaya pencegahan risiko pasien jatuh sesuai dengan regulasi RS pada pertemuan rutin unit/ruangan oleh kepala ruanganB, Indikator Peyanan Klinis 1. | Pelayanan Rawat Jalan Geriartri apaian indikator mutu Pelayanan| frag yaitu Pelayanan Rawat Jalan |Geriatri belum mencapai _targe Kisebabkan sarana dan prasarand belayanan yang belum Optimal. [No.| Indikator |Target Capaian Bulan ‘Analisis Capaian Rencana tindak lanjut | | Juli | Agus | Sept [100% [0% [90% | 97% Lakukan_upaya Percepatan tersedianya sarana dan prasarana ruang/poli geriatric agar pelayanan dapat lebih Optimal. C. Indikator Sesuai Tujuan Rencana Strategis RS Daya mencapai target yang ditetapkan disebabkan oleh tidak dilakukan supervise dan evaluasi pada petugas yang berada di RS. No. Indikator | Target Capaian Bulan Capaian Rencana tindak lanjut | | Juli | Agus | Sept 1. | Meningkatkan —|>70% |29% 32% [23% | Indikator__mutu__Meningkatkan | Lakukan upaya perbaikan dengan Efisiensi Sumber Efisiensi Sumber Daya _ tidak | melaksanakan resosisalisasi petugas yang bekerja tidak sesuai dgn kontrak yang ditanda tangani “Laporan Indikator Mutu RS Trivalan 3 Tahun 2023D. Indikator Mutu Terkait Perbaikan Sistem Rumah Sakit No] Indikator | Target Capaian Bulan Analisis Capaian Rencana findak lanjut | Juli | Agus] Sept 7. | Sistem terintegrasi | 60% | - > > Belum dilakukan ‘Akan dilakukan pengukuran | dalam pelayanan pengukuran ditriwulan selanjutnya _obat dirawat jalan E. Indikator Mutu Terkait Manajemen Risiko No.| _ Indikator | Target Capaian Bulan Rencana tindak lanjut | Juli | Agus | Sept 7. Kepatuhan 100% | 88% [98% | 86% |Capaian indikator mutu _terkait| Upaya perbaikan resosialisasi SPO Skrining risiko | manajemen risiko yaitu Kepatuhan | Kepatuhan Upaya Risiko Pasien Jatuh dirawat Skrining Risiko Jatuh dirawat Jalan | Jatuh kepada seluruh membuat Jalan, belum mencapai target _ yang | kebijakan berupa sanksi apabila ada | | ditetapkan yaitu 100%. Dimana capaian bulan Juli sebesar 98% ada peningkatan pada bulan Agustus yaitu 99% kemudian mengalami penurunan — dibulan ‘September menjadi 96%, petugas Kesehatan tidak menjalan tugas dan kewajibannya dengan baik. | Lapras dato Wats RSUD Aomad pin Tver 3 Taan 2023INDIKATOR MUTU PRIORITAS UNIT (IMP-U) 4. Instalasi Gawat Darurat No Indikator Target Capaian Bulan Analisis Capaian Renoana tindaklanjut | Juli ‘Agus | Sept | T._| Kepatuhan 285% | 98,96 | 97,3 | 100 | Pelaksanaan Kepatuhan | Akan diupayakan | Kebersihan Kebersihan Tangan sudah | mempertahankan nilai 285% | Tangan mencapai target (rata-rata 98,8) dari| dengan supervise dan control 285% yang ketat dari kepala ruangan. | 2. | Kepatuhan 100% |88 [956 | 95 Capaian Target Indikator Nasional | Mengingatkan dan terus, Penggunaan APD Mutu Belum Tercapai melakukan —brifieng tentang | pentingnya —perlindungan iri bagi petugas IGD khususnya yang berkontak langsung dengan pasien. 3. | Kepatuhan 100% |44 | 43 55 Capaian Target Indikator Nasional | Melakukan brifieng dan | Identifikasi Pasien Mutu Kepatuhan Identifikasi Pasien | pengenalan secara__terus jauh dibawah target menerus kepada petugas IGD tentang pentingnya_identifkesi pasien agar mutu pelayanan rumah sakit tetap terjaga. 4 | Kepatuhan 700% | 806 | 86 90 |Capaian Target Indikator Mutu | Meningkatkan lagi kemampuan Upaya Nasional belum terpenuh namun|petugas IGD dalam menilai Pencegahan tampak ada peningkatan yang | resiko jatuh pada pasien, terus Resiko Jatuh signifikan melakukan brifing sehingga tercapainya mutu pelayanan ang diharapkan 3 | Kepuasan 376.61 | 79,84 | 80,41 | 81,07 | Hasil capaian IKM yang telah Upaya perbaikan untuk tetap | Pasien dilaksanakan oleh instalasi | menjaga_kepuasan _pasien Gawat Darurat (IGD) pada triwulan | pada RSUD Ahmad Ripin 3 tahun 2023 dilakukan melalui|dengan = menjaga__standar. | survei__langsung dengan pelayanan dan perbaikan baik segi 37 | Laporan Indikator Mutu RSUD Ahmad Ripin Trivulan 3 Tahunmenggunakan formulir survei dan google form dengan hasil nilai IKM pada bulan Juli 79,84 memiliki kategori B, pada bulan Agustus terjadi peningkatan nilai_ IKM menjadi 80,41 pada —bulan September terjadi penurunan nilai IKM menjadi 81,07 hasil tersebut masih diatas target tetapi tren pencapainya meningkat. sarana prasarana dan SDM. Kepatuhan Kebersihan Tangan Sebelum Pemasangan IV Catheter 285% 16 43 70 Capaian Target Indikator Mutu Prioritas Rumah Sakit belum terpenuhi dan masih ada petugas IGD yang tidak ~—melakukan kebersihan tangan sesuai dengan momennya Melakukan Resosialisasi secara berkala tentang pentingnya lima momen cuci tangan, dan terus melakukan briefing tentang enam langkah cuci tangan. 2._ INTENSIVE CARE UNIT No Indikator Target ‘Capaian Bulan ‘Analisis Capaian ‘Reneana findak lanjut Juli [| Agus | Sept T. | Kepatuhan 280% [100 | 100 96,5 | Kepatuhan Kebersihan tangan sudah | Akan dilakuken pengukuran Kebersihan Tangan melebihi stander yang ditetapkan dgn | indikator pada triwulan rata-rata 98,8% sedangkan standamya | berikutnya. | hanya 280% | 2. | Kepatuhan 100% | 100 | 100 100 | Kepatuhan Penggunaan APD sudah | Pertahankan capaian dengan | Penggunaan APD tercapai target supervise dan evaluasi yang Konsisten 738 | Laporan Indikator Mutu RSUD Ahmad Ripin Triwulan 3 Tahun2B5% yang ketat dari kepala Tuangan, 3. | Kepatuhan 100% [100 | 100 100 | Kepatuhan Identifikasi Pasien sudah | Indikator Kepatuhan Waktu Visio] Identifikasi Pasien sesuai target Dokter perlu ditingkatkan dengan | melakukan komunikasi yang efektif dengan DPJP ‘4 | Repatuhan | Waktu ]280% | 63,3 78.26 | 814 | Kepatuhan Waktu Visite dakter belum | Akan dilakukan ~pengakuran Visite Dokter tercapai sesuai target rata-rata 74,3% | indikator pada triwulan berikutnya. dari harapannya 280% 3. | Kepatuhan Terhadap | 580% | 0 0 0 Belum dilakukan pengukuran indikator | Akan dilakukan pengukuran Alur Klinis (Clinical indikator pada triwulan berikutnya. Pathway) 6. | Kepuasan Pasien 276.61 | 84,15 | 8828 [80,23 | Hsil_capaian IKM yang telah| Upaya perbalkan untuk tap) dilaksanakan oleh instalasi care unit| menjaga kepuasan pasien pada (ICU) pada triwulan 3 tahun 2023] RSUD Ahmad Ripin dengan tetap dilakukan melalui survei tangsung| menjaga standar pelayanan dan dengan menggunakan formulit survei| perbaikan baik segisarana dan googel form dengan hasil nilai IKM | prasarana dan SDM. | pada bulan Juli 84,15 memilikikategori B, pada bulan Agustus terjadi peningkatan nilai IKM menjadi 88,28 pada bulan September —_terjadi i : = Penurunan 3. Instalasi Laboratorium No Indikator Target Capaian Bulan Analisis Capaian Rencana tindak lanjut Juli | Agus | Sept T._| Kepatuhan 385% | 98,96 | 97,3 | 100 | Pelaksanaan Kepatuhan | Akan diupayakan Kebersinan Kebersinan — Tangan —_sudah| mempertahankan nilai_ 285% Tangan mencapai target (rata-rata98,8) dari| dengan supervise dan control 9 | Laparan Tnalkator Mata Aad Ripa Trial TatKepatuhan 100% | 100% | 99,7% | 99.2% | Kepatuhan Penggunaan APD sdh| Akan diupayakan _penigkatan | Penggunaan hamper mencapai 100% dengan | dan mempertahankan nilai 100% APD rata-rata 99,6% dengan supervisi dan kontrol yang ketat dari kepala ruangan. Kepatuhan 700% [99.1% | 99,2% | Kepatuhan Identifikasi Pasien sdh Akan diupayakan penigkatan dan Identifikasi 100% hampir _mendekati standar 100% mempertahankan nilai 100% Pasien dengan rata-rata 99,4% fengan supervisi dan kontrol yang ketat dari kepala ruangan. Kelengkapan 99,7% | 99.4% | 99,7% | Kelengkapan Penulisan Data [Akan diupayakan penigkatan dan Penulisan Data Pasien pada surat _pengantar mempertahankan nilai 100% Pasien pada surat | 100% Pemeriksaan Laboratorium — sdh \lengan supervisi dan kontrol yang pengantar hamper mendekati nilai_standar ketat dari kepala ruangan Pemeriksaan 100% dengan rata-rata 99,6 Laboratorium 98,9 [97,3 | 98,7 _ | Pelaksanaan Kepuasan pasien sdh Akan diupayakan Kepuasan Pasien | 276.61 melebihi target yang ditetapkan |mempertahankannilai 276,61% denganrata-rata 98,7% sedangkan dengan supervise dan control targetnya ene ketat dari kepala ruangan. 276,61% Waktu Lapor 00% | 100% | 100% | 100% |” Sudah mencapai target (sesuai | Pertahankan Hasil ‘standar) Tes Kritis Laboratorium < 30| Menit 40 "ran Tndikator Mutu RSUD Ahmad Ripin Trivulan 3 Tahun4, Indikator Mutu Instalasi Farmasi No indikator Target Capaian Bulan ~ Analisis Capaian Rencana tindak lanjut Juli | Agus | Sept 7. | Kepatuhan 280% — |'94,88%| 97,7%%| 89.6% | Kepatuhan penggunaan Pertahankan capaian dalam penggunaan fomularium nasional sudah upaya meningkatkan pelayanan fomularium mencapai target 280% kepadapasien nasional pada triwulan 3 tahun 2023, dilihat dari grafik capaian dengan hasil diatas 280% 2 [Waktu ‘Tunggu 81,07%| 81,22% | 82,13% | Capaian indikator_waktu tunggu| Pertahankan capaian dalam Pelayanan Obat di | 280% pelayanan obat di apotek rawat| upaya meningkatkan pelayanan Apotek Rawat Jalan < 30 menit sudah mencapai | kepadapasien. Jalan < 30 menit target yang ditetapkan yaitu diatas > 80%. 3. |Kepuasan Pasien [276.61 | 60,69 [81,36 | 87,83 |Hasil capaian IKM yang telah] Upaya perbaikan untuk telap dilaksanakan oleh instalasi farmasi| menjaga kepuasan pasien pada pada triwulan 1 tahun 2023] RSUD Ahmad Ripin dengan tetap dilakukan melalui survei langsung | menjaga standar pelayanan dan dengan menggunakan formulir| perbaikan baik segi_sarana survei dan googel form dengan hasil nilai IKM pada bulan Juli 80,69 memiliki Kategori B, pada bulan Agustus terjadi kenaikan nilai IKM menjadi 1KM 81,38, pada bulan September terjadi peningkatan nilai IKM menjadi 81,83 hasil tersebut masih diatas target tetapi tren pencapainya naik. prasarana dan SDM jatar Mutu RSUD Ahmad Ripin Trivulan 3 Tahun 20235. Ruang Bedah / Operasi [No Indikator | Target Capaian Bulan ‘Analisis Capaian ~__ Reneana tindak fanjut Juli_ [Agus ‘Sept ZI 1. Kepatuhan 260% 700 400 96,5 Kepatuhan Kebersihan tangan sudah fAkan dilakukan pengukuran indikator| |Kebersihan Tangan 'elebihi standar yang ditetapkan dgn pada triwulan berikutnya, | ta-rata 98,8% sedangkan standamya hanya 280% 2. | Kepatuhan a Capaian Target Indikator Nasional | Lakukan Upaya utk meningkatkan Penggunaan 88/956 | 95,0 | Mutu Belum Tercapai baru 93% | Kepatuhan Penggunaan APD APD dengan supervise dan evaluasi | - ‘secara kontinyu, | Indikator Kepatuhan Identificasi | Perlu Upaya yang seus dan 16S Pian 100% | 44 43.5 | 65,0 _| Pasienbelum tercapai 100% hanya deen Reagan utk | Pasien 47,5% melaksanakan Kepatuhan Identifikasi Pasien di IBS 4. | Waktu Tanggap 0 0 0 Untuk indikator Waktu Tanggap | Lakukan Pengukuran indikator di Operasi Seksio | = 80% Operasi Seksio Sesarea Emergensi | trivulan selanjutnya Seaciod pada triwulan Ill Tidak ada Tindakan Emergensi 3. | Penundaan ks% 10 0 0 Penundaan Operasi EleKtif telah | Akan dilakukan pengukuran Operasi Elektif ‘sesuai dengan target < 5% pada indikator pada triwulan berikutnya. trivulan Ill yaitu 0%, 6. | Kepatuhan Upaya Indikator — Kepatuhan ___Upaya | Lakukan Upaya peningkatan Pencegahan 100% |86 | 26 90 | Pencegahan Risiko Pasion Jatuh | Upaya Pencegahan Risiko Pasien Risiko Pasien belum tercapai targetnya 100% | Jatuh serta mempertahankan vatuh hanya 67,3 dengan supervise dan evaluasi yang kontinyy “FE | Laporan Tndikator Mat RSUD Afomad Rin Trivulan 3 Tah 20237. [Kepuasan Pasien [276.61 | 78.84] 604 | 81.1 Waktu Tanggap Operasi Sectio | Usahakan Kembali lagi diatas nila] Sesarea Emergensi tdk tercapai|standar utk bulan April dan pada bulanmaret selanjutnya serta _ pertahankan capaian dalam upayameningkatkan pelayanan kepada pasien, 8. | Kepatuhan “| f00% | 0 0 Belum dilakukanpengukuran | Akan —dilakukan pengukuran Penandaan Lokasi indikator indikator pada triwulan berikutnya. Ocra: stalasi Radiologi No Indikator | Target Capaian Bulan Analisis Capaian Rencana tindak lanjut Juli [Agus | Sept | 1. | Kepatuhan Indikator © Kepatuhan Kebersihan | Lakukan Upaya utk Kebersihan 285% | 98,12 | 96,12 | 90,16 | Tangan sdh melebihi target tapi belum | meningkatkanKepatuhan Tangan sampai 100% hanya 94,1% Kebersihan Tangan dengan supervise dan evaluasi secara kontinyu. 2. | Kepatuhan Indikator Kepatuhan Penggunaan | Lakukan Upaya utk Penggunaan APD Belum mencapai standar yang | meningkatkanKepatuhan APD 100% | 80,05 | g5.24 | 95,15 | ditetapkan 100% hanya 76,8% Penggunaan APD : : dengan supervise dan evaluasisecara kontinyu. 3. | Kepuasan Pasien Indikator Kepuasan pasien sdh sesuai | Tingkatkan lebih sempurna lagi ‘standar rata-rata 80,5% dari 76,61% | dandipertahankan dengan 276.61| 80,03} 80,6 | 81,46 | yang diharapkan melakukan supervise serta evaluasi yang konsisten =e “$3 | Laporan Indikator Mutu RSUD Ahmad Ripin Triwulan 3 Tahun 20234. | Kepatuhan indikator Kepatuhan Identifikast Lakukan Upaya Identifikasi Pasien belum mencapai hasil 100% |_| mempertahankan dengan Pasien 100% | 85,25 | 100 100 | hanya 95,1% supervisi dan evaluasi yang kontinyu 3 _| Keterlambatan ‘Akan dilakukan pengukuran | Keluar Hasil <20%| 0° 0 0 | Belum dilakukan pengukuran indikator | indikator pada trivulan | Radiologi berikutnya 7. Instalasi Rawat Jalan No Indikator Target Capaian Bulan ‘Analisis Capaian [___ Rencana tindak lanjut Juli [Agus | Sept [ 7._| Kepatuhan 86,54 | 61,5 | 95,7 | Indikator Kepatuhan Kebersihan | Lakukan Upaya utk Kebersihan 285% Tangan sdh melebihi target tapi, meningkatkanKepatuhan Tangan belum sampai 100% Kebersihan Tangan dengan | supervise dan evaluasi secara kontinyu. 2. | Kepatuhan 700% (100 (926 | 96,3 | Indikator Kepatuhan Penggunaan | Lakukan Upaya utk |” | Penggunaan | APD Belum mencapai standar yang | meningkatkanKepatuhan APD | ditetapkan 100% hanya 96,3% Penggunaan APD dengan supervise dan evaluasi secara kontinyu. 3._| Kepatuhan 100% |= - > Belum dilakukan pengukuran ‘Akan dilakukan pengukuren Identifikasi | indikator indikator pada Pasien triwulanberikutnya. | Waktu Tunggu 80,9% | 93.2% | 66,3% | Waktu tunggu rawatjaian dinitung | Mempertahankan capaian pada Rawat Jalan 280% sejakpasien kontak dengan petugas triwulan 3 untuk menjaga Pendaftaran sampai__mendapat yang ada di instalasi rawat jalan pelayanan dokter dengan waktu tunggus60_ menit telah mencapai target 280%, trend kenaikan yang | cukup_baik_dalam_mempertahankan [dt | Laporan Indikator Wht RSUD Almad Ripin Trivulan 3 Tahun 2023 | capaian selama triwulan 3 tahun2023. ini, walaupun pada bulan juli capaiannya paling rendah tetapi capaian masih sesuai dengan yang targetkan. 5. | KepuasanPasien | 276.61 |- > 7 Belum dilakukan pengukuran | Akan dilakukan pengukuran indikator indikator pada triwulanberikutnya, 6. | Kepatuhan 100% | 100% | 96.8% [99.1% |Hasil capaian kepatuhan skrining | Akan dilakukan pengukuran | Skrining risiko tisiko jatuh di rawat jalan kurang | indikator pada triwulan Jatuh di Rawat dari target 100% dengan hasil rata- | berikutnya. | Jalan | rata 98% pada triwulan Ill | 7. | Pelayanan Geriartri| 100% | 80% | 90% | 97% | Capaian indikator Mutu pelayanan | Lakukan upaya Percepatan | Geriatri belum mencapai target | tersedianya sarana dan disebabkan sarana dan prasarana | prasaranan pelayaan Geriatri belum optimal agar pelayanan dapat lebih Optimal 8. | Kelengkapan 100% |= - Belum difakukan pengukuran | Akan dlakuken pengukuran | asesmen awal indikator indikator pada triwulan | medis berikutnya. | 8. Rawat Bedah No Indikator Target Capaian Bulan ‘Analisis Capaian Rencana tindaklanjut | Juli [Agus | Sept | 7. | Kepatuhan Indikator Kepatuhan Kebersihan | Lakukan Upaya utk Kebersihan 285% | 90.48 |90,1 866 | Tangan sdh melebihi target tapi | meningkatkanKepatuhan Tangan belum sampai 100% Kebersihan Tangan dengan | supervise dan evaluasi secara kontinyu. 5 | Laporan Indikator Mutu RSUD Ahmad Ripin Trivudan 3 Tahun 2023Kepatuhan ] Jindikator Kepatuhan Penggunaan Penggunaan 100% |100 | 94,9 | 100 | APD Belum mencapai standar yang . APD ditetapkan 100% hanya 96,3 Penggunaan APD d | | supervise dan evaluasi oe secara kontinyu Kepatuhan Indikator Kepatuhan Identifikasi Lakukan Upaya Identifikasi 100% {1400 | 100 400 | Pasien Sudah dilaksanakan dgn mempertahankendengan Pasien mencapai hasil 100% | supervise dan evaluasi yang | kontinyu Kepuasan Pasien Indikator Kepuasan Pasien sudah|Lakukan Upaya uk 276.61 | 82,61 | 78,32 | 81,6 | melebihi standar tapi belum sampai | meningkatken Indikator 100% Kepuasan pasien dengan supervise dan evaluasi secare kontinyu. Kepatuhan Upayal Indikator Kepatuhan Upaya Lakukan Upaya | Pencegahan 100% | 100 | 100 400 | PencegahanRisiko Pasien Jatun —_| mempertahankan Risiko Pasien sdh tercapai 100% dengan supervise dan Jatuh evaluasiyang kontinyu Kepatuhan ~ = - Belum dilakukan pengukuran | Akan dilakukan | TerhadapAlur 280% indikator pengukuranindikator | Klinis (Clinical pada triwulan | Pathway) berikutnya. | Kepatuhan dalam Indikator _Kepatuhan dalam | Lakukan Upaya penulisan lengkap| 100% |100 |100 | 100 | penulisan _lengkap —_komunikasi | mempertahankandengan komunikasi efeltif efektif oleh PPA sch tercapai 100% | supervise dan evaluasi yang oleh PPA. kontinyu Kelengkapan 700% [0 0 0 Belum dilakukan pengukuran | Akan dilakukan Pengisian indikator pengukuran indikator ‘Asesmen Awal pada triwulan berikutnya. Medis < 24 Jam Wo | Laporan Indikator Mutu RSUD Alimad Ripin Trivulan 3 Tahun 20239. Ruangan Interne No Indikator Target Capaian Bulan ‘Analisis Capaian Reneana tindak lanjut Juli [Agus] Sept 7. | Kepatuhan Indikator Kepatuhan Kebersihan | Lakukan Upaya utk Kebersihan 285% | 100 | 100 | 100 |Tangan sdh melebihi target tapi | meningkatkanKepatuhan Tangan belum sampai 100% Kebersihan Tangan dengan supervise dan evaluasi secara kontinyu. 2, | Kepatuhan indikator_Kepatuhan Penggunaan | Lakukan Upaya utk Penggunaan 100% | 100 | 100 | 100 | APD sudah mencapai standar yang | meningkatkanKepatuhan APD ditetapkan100% Penggunaan APD dengan supervise dan evaluasi secara kontinyu. 3, | Kepatuhan Indikator Kepatuhan Identifikasi Lakukan Upaya Identifikasi 100% | 100 | 100 100 | Pasien mempertahankan Pasien Sudah dilaksanakan dgn mencapai_ | dengan supervise dan | hhasil100% | evaluasiyang kontinyu @._| Kepatuhan Waktu Indikator Kepatuhan Waktu | Lakukan Upaya utk Visite Dokter 280% | 100 | 100 | 100 | Visite Dokter sudah mencapai meningkatkanKepatuhan 100% Waktu Visite Dokter dengan supervise dan evaluasi secara kontinyu. 5. | Kepuasan Pasien Indikator Kepuasan Pasien sudah | Lakukan Upaya utk 276.61) 83,22 80,58 | 83,72 | melebihi standar tapi belum sampai__meningkatkanindikator 100% Kepuasan pasien dengan | supervise dan evaluasi secarakontinyu. 6. | Kepatuhan Upaya Indikator Kepatuhan Upaya ‘Lakukan Upaya Pencegahan 100% | 100 100 100 | PencegahanRisiko Pasien Jatuh mempertahankanden; Risiko sdh tercapai 100% supervise dan evalua Pasien Jatuh | yang kontinyu Ea “F7 | Laporan Indikator Mur RSUD Ahmad Ripin Trivulan 3 Tahun 20237. | Kepatuhan T- > > Belum dilakukan pengukuran Akan dilakukan pengukuran Terhadap 280% | indikator indikator pada Alur Klinis (Clinical triwulanberikutnya Pathway) @. | Kepatuhan dalam Indikator Kepatuhan dalam | Lakukan Upaya penulisan lengkap| 100% | 100 | 100 | 100 |penulisan lengkap komunikasi mempertahankandengan | komunikasi efektif efektif oleh PPA sdh tercapai 100% | supervise dan evaluasi yang oleh PPA kontinyu 8. | Kelengkapan Indikator Kelengkapan Pengisian | Lakukan Upaya utic Pengisian ‘Asesmen Awal Medis < 24 Jam | meningkatkanindikator AsesmenAwal 100% | 465 | 18,6 | 29,3 |belum mencapai target yang| Kelengkapan Pengisian Medis < 24Jam ditetapkan 100%, baru tercapai | Asesmen Awal Medis < 24 31,46 Jam dengan supervise dan evaluasi secara kontinyu. 0. Anak No Indikator Target Capaian Bulan ‘Analisis Capaian Rencana findak lanjut Juli Agus ‘Sept - 7. | Kepatuhan Indikator Kepatuhan Kebersihan | Lakukan Upaya uti Kebersinan 285% | 70,97 | 769 | 94,2 |Tangan sdh melebihi target tapi | meningkatkanKepatuhan Tangan belum sampai 100% Kebersinan Tangan dengan supervise dan evaluasi secara kontinyu. 2. | Kepatuhan Tndikator Kepatuhan Penggunaan | Lakukan Upaya utk Penggunaan 400% | 100 | 100 | 100 | APD sudah mencapai standar yang | meningkatkanKepatuhan APD ditetapkan 100% Penggunaan APD | dengan supervise dan | evaluasisecara kontinyu. 8 | Laporan Indikaror Mutu RSUD Alimad Ripin Triwlan 3 Tahun 2023Medis < 24Jam ditetapkan 100%,baru tercapai 60% Kepatuhan Indikator Kepatuhan Identifikasi | Lakukan Upaya Pos Identifikasi 100% | 100 100 100 | Pasien Sudah dilaksanakan dgn mempertahankan Pasien mencapai hasil100% dengan supervise dan evaluasiyang kontinyu Kepatuhan Waktu Indikator Kepatuhan Waktu Visite | Lakukan Upaya utk Visite Dokter 280% | 100 | 100 | 100 | Dokter sudah mencapai 100% meningkatkanKepatuhan Waktu Visite Dokter dengan supervise dan evaluasi i secara kontinyu. | Kepuasan Pasien Indikator Kepuasan Pasien sudah | Lakukan Upaya utk 76.61 | 76.34 | 80,03 | 82,39 | melebihi standar tapi belum sampai | meningkatkan Indikator 100% Kepuasan pasien dengan supervise dan evaluasi secara kontinyu. Kepatuhan Upayal indikator Kepatuhan Upaya Lakukan Upaya Pencegahan 100% | 100 400 1400 | PencegahanRisiko Pasien Jatuh | mempertahankan RisikoPasien sdh tercapai 100% dengan supervise dan Jatuh evaluasiyang kontinyu Kepatuhan Belum dilakukan pengukuran ‘Akan dilakukan TerhadapAlur 280% - . = indikator pengukuranindikator Klinis (Clinical pada triwutan Pathway) berikutnya. Kepatuhan dalam Indikator Kepatuhan dalam | Lakukan Upaya penulisan lengkap| 100% | 100 | 100 | 100 | penulisan lengkap — komunikasi | mempertahankandengan komunikasi efektif efektif oleh PPA sdh tercapai 100% | supervise dan evaluasi yang oleh PPA kontinyu Kelengkapan Indikator Kelengkapan Pengisian | Lakukan Upaya utk Pengisian Asesmen Awal Medis < 24 Jam | meningkatkanIndikator AsesmenAwal 100% | 55 64 61 |belum mencapai target yang | Kelengkapan Pengisian Asesmen Awal Medis < 24Jam dengan supervise dan evaluasisecara kontinyu. 9 | Laporan indikator Mutu RSUD Ahmad Ripin Trivulan 3 Tahun 202311. Kebidanan natu Tiadkator Whatw RSUD Atomad Ripin Trivulan 3 Tahun 2023 No Indikate i Te? 7 one ator Target Capaian Bulan | Analisis Capaian Rencana tindak lanjut _ Juli JAgus | Sept 1. | Kepatuhan Indikator Key t 7 patuhan Kebersihan | Lakukan Upaya utk Kebershan 285% | 86 86 92 | Tangan sdh melebihi target tapi | meningkatikanKepatuhan angan belum sampai 100% Kebersihan Tangan dengan supervise dan evaluasisecara kontinyu. 2. | Kepatuhan Indikator Kepatuhan Penggunaan | Lakukan Upaya utk Penggunaan 100% | 100 | 100 | 100 | APD sudah mencapai standar yang | meningkatkanKepatuhan APD ditetapkan 100% Penggunaan APD dengan supervise dan evaluasi _| secara kontinyu. 3. | Kepatuhan Indikator Kepatuhan Identifikasi | Lakukan Upaya Identifikasi 100% | 100 | 100 | 100 | Pasien mempertahankan Pasien Sudah dilaksanakan dgn mencapai_| dengan supervise dan hasil100% evaluasiyang kontinyu 4, | Kepatuhan Waktu Indikator Kepatuhan Waktu Lakukan Upaya utk Visite Dokter 280% | 100 | 100 | 100 VisiteDokter sudah meningkatkanKepatuhan mencapai 100% Waktu Visite Dokter dengan supervise dan evaluasi secara kontinyu. 5. | Kepuasan Pasien Indikator Kepuasan Pasien sudah|Lakukan Upaya——_utk 2 | 85,56 | 85,8 | 84,14 | melebihi standar tapi belum sampai | meningkatkan Indikator 76.61 3 100% Kepuasan pasien dengan ‘supervise dan evaluasi secara kontinyu. 6. | Kepatuhan Upay Indikator Kepatuhan Upaya Lakukan Upaya Pemenaneh Paya | 400% 7 = ; PencegahanRisiko Pasien Jatuh —_| mempertahankandengan Risiko sdh tercapai 100% supervise dan evaluasi yang kontinyu —7. | Kepatuhan Belum dilakukan pengukuran ‘Akan dilakukan pengukurai Terhadap =| 280% | - - > | indikator indikatorpada | Alur Klinis (Clinical triwulanberikutnya, | Pathway) 8. | Kepatuhan dalam Indikator—-Kepatuhan dalam | Lakukan Upaya 7 penulisan lengkap| 100% | 100 | 100 | 100 |penulisan lengkap — komunikasi | mempertahankandengan | komunikasi efektif efektif oleh PPA belum tercapai | supervise dan evaluasi yang oleh PPA 100%, hanya kontinyu | 12.Indikator Mutu Komite Medis [No Indikator Target Capaian Bulan ‘Analisis Capaian Reneana tindak lanjut Juli [Agus | Sept T. | Pelaksanaan 400% 0 0 0 | Belum dilakukan pengukuran ‘Akan dilakukan pengukuran Rekredensial Staf indikator indikator pada triwulan Medis RS berikutnya 13.Indikator Mutu Komite Keperawatan No Indikator Target | Capaian Bulan Analisis Capaian Rencana sul [aaus [Sent r 1. | Pelaksanaan 100% | 100 | 100 TOB\_| Indikator” Pelaksanaan Lakukan sinkronisasi data Rekredensial Rekredensialtenaga dengan bagian kepegawaian Keperwatan keperawatan terlaksana 100% utk menghindari tenaga yang RS sdh habisSTRnya selay diusulkan utk rekredensial nya SI | Laporan Indikator Nut RSUD Ahmad Ripin Trivulan 3 Tahun 20237. | Pelaksanaan 100% 1100 | 100 700 [indikator Pelaksanaan ] Lakukan sinkronisasi data Rekredensial Rekredensialtenaga dengan bagian kepegawaian | Keperwatan keperawatan terlaksana 100% utk menghindari tenaga yang RS sdh habisSTRaya selanjutnya diusulkan utk rekredensial 14, Komite Tenaga Profesional Lainnya No Indikator Target Capaian Bulan Analisis Capaian Rencana findaklanjut —_| Juli [Agus | Sept 7, | Pelaksanaan 400% | 0 0 0 | indikator Pelaksanaan | Lakukan sinkronisasi data Rekredensial Rekredensial Tenaga Profesional | dengan bagian kepegawaian Tenaga Lainnya belum terlaksana_karena | utk menghindari tenaga yang Profesional pada bulan-bulan tersebut tdik ada | sdh habisSTRnya selanjutnya Lainnya tenaga Tenaga Profesional Lainnya | diusulkan utk rekredensial yang mengajukan ut dilakukan rekredensial ke sub _komite kredensial pada komite Tenaga Profesional Lainnya 15.Rekam Medis No Indikator Target Capaian Bulan ‘Analisis Capaian Reneana tindak lanjut ‘Juli [Agus | Sept "52 | Laporan Indikator Mutu RS Trivalan 1 Tahun 20237. | Pengembalian 380% | 20% | 32% | 23% |Indikator mutu pengembalian| Lakukan upaya perbaikan dengan | Berkas berkas rekam medis rawat inap < 2 | melaksanakan resosisalisasi proses Reka x 24 Jam tidak mencapai target | kepatuhan petugas mengisi rekam mMedis Rawat yang ditetapkan disebabkan oleh| medis pasien tepat waktu sesuai Inap <2 x 24 Jam setiap masih ada petugas| dengan regulasi RS pada terlambat mengisi register pertemuan rutin pasien saat pulang. uniruangan oleh kepala ruangan 16. Instalasi Gizi No Indikator Target Capaian Bulan Analisis Capaian Reneana tindak lanjut Juli [Agus | Sept T | KepuasanPasien | 276.61; 88 88 97 | Indikator Kepuasan Pasien Lakukan Upaya utk sudah melebihi standar tapi meningkatkanIndikator belum sampai Kepuasan pasien dengan 100% supervise dan evaluasi secara kontinyu. 2 | Kepatuhan 100% | 73 77 73 | Indikator Kepatuhan Penggunaan | Lakukan Upaya utk meningkatkan Penggunaan APD Kepatuhan Penggunaan APD | APD belum mencapai standar dengan supervise dan evaluasi | yangditetapkan 100% secara kontinyu, hanya 89% 4. |Higiene Sanitasi| 400% | 0% | 0% 0% Belum dilakukan pengukuran | Akan dilakukan pengukuran indikator Penjamah indikator pada triwulan berikutnya. Makanan Be Taporan Indikator Mutu RS Triwalan 1 Tahun 202347.Rehabilitasi Medik (Fisioterapi) No Indikator Target Capaian Bulan Analisis Capaian_ Reneana tindaklanjut | Juli [Agus Sept | Set | T. | Kepatuhan 288% | 1490 | Indikator Kepatuhan Lakukan Upaya utk meningkatkan | Kebersinan 100 | 100 Kebersihan Kepatuhan Kebersihan Tangan 7 | Tangan sdh melebihi target tapi _| dengansupervise dan evaluasi ae | belumsampai 100% secara kontinyu. 2. | Kepatuhan 100% ‘Indikator Kepatuhan Penggunaan | Lakukan Upaya utk Penggunaan 100 100 100 | APDsudah mencapaistandar yang | meningkatkan Kepatuhan Pats ditetapkan Penggunaan APD dengan 100% supervise dan evaluasi secara kontinyu. 3. | Kepatuhan 100% = Belum dilakukan pengukuran | Akan dilakukan pengukuran Identifikasi Pasien indikator indikatorpada trivulan berikutnya. 4 | Kepuasan Pasion |2 7661 - Belum dilakukan pengukuran | Akan dilakukan pengukuran indikator indikator pada trivulan berikutnya. 5. | Meningkatkan >75% 7 Belum aliskukan pengukuran | Akan dilakukan pengukuran Efisiensi Sumber indikator indikator —_ pada trivulan berikutnya. Taporan Indikator Mutt RS Triwulan 1 Tahun 202318.IPS-RS No Indikator Target Capaian Bulan Analisis Capaian Reneana findak lanjut Juli [Agus | Sept T- | kepatuhan Indikator Kepatuhan Penggunaan | Lakukan Upaya utk 100% | 90 85 82 | APDbelum mencapai target 100% | meningkatkan Kepatuhan PenggunaanAPD hanya Penggunaan APD dengan 85,67 supervise dan evaluasi secara kontinyu. 2, | Kecepatan Indikator __Kecepatan Waktu | Lakukan Upaya utk meningkatkan Waktu >80% |50 | 57 59 Menanggapi Kerusakan Alat belum | Kecepatan Waktu Menanggapi Menanggapi mencapai >80% hanya tercapai| Kerusakan Alat dengan supervise Kerusakan Alat 55,33% Pada Triwulan Ill danevaluasi secara kontinyu. 3 | Ketepatan >80% | 0 0 0 Belum diakukan pengukuran | Akan dilakukan pengukuran Waktu indikator indikatorpada triwulan berikutnya. Pemeliharaan Alat Medis 19.C8SD No Indikator Target Capaian Bulan ‘Analisis Capaian Rencana tindak lanjut Juli [Agus | Sept 7. | Kepatuhan 700% |- Belum dilakukan pengukuran | Akan dilakukan pengukuran indikator Penggunaan APD. indikator pada triwulan berikutnya. 35 | Laporan indikator Mutt RS Trivulan 1 Tahun 20232. ] Indikator Kesalahan pada proses | Lakukan Upaya utk Kesalahan Pada Labeling pasa Alat Steril sudah | Kepatuhan Waktu T: Proses _Labeling | > 80% | 95 96 | 96 mencapai target > 80% Penyediaan Alat Ste: pada Alat Steril | supervise dan evaluasisecara | kontinyu. 20.Ambulance No indikator Target Capaian Bulan ‘Analisis Capaian Rencana tindak lanjut Juli Agus | Sept 1. | Kelengkapan Indikator Kelengkapan _berkas | Lakukan Upaya berkas dokumen] 100% | 100 | 100 | 100 |dokumen pasien yang dirujuk | mempertahankan dengan pasien yang dengan ambulans sdh sesuai dgn supervise dan evaluasi yang dirujuk dengan standar yang ditatapkan | kontinyu ambulans 100% | 24.Kamar Jenazah No indikator Target Capaian Bulan ‘Analisis Capaian Rencana tindak lanjut Juli [Agus | Sept 1. | Kepatuhan Indikator Kepatuhan petugas Lakukan Upaya utk | petugasdalam_ 100% 400 400 100 |dalamPenggunaan APD sudah__| meningkatkan Kepatuhan | Menggunakan mencapai standar yang ditetapkan | Penggunaan APD dengan APD 100% supervise dan evaluasi secara kontinyu. 2. | Waktu Tanggap | 100% oo | 100 | 100 | Waktu Tanggap Penanganan Lakukan Upaya mempertahankan | Penanganan Jenazah dengan Jenazah sudah sesuai standar 100% supervise dan evaluasi yang kontinyu_| 36 | aporan Tndikator Mute RS Trivulan I Tahun 2033