PEMERINTAH KABUPATEN MUARO JAMBI DINAS KESEHATAN RSUD AHMAD RIPIN Jalan : Lintas Timur Komplek Perkantoran Bukit Cinto Kenang Rumah Sakit Telp/Fax: .0741-8900S6 (KTR), 0741-S90111 (IGD) Kode Pos:36613 KEPUTUSAN DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM DAERAH AHMAD RIPIN KABUPATEN MUARO JAMBI NOMOR : Kep.Dir/ 102 - /ARP/TAHUN 2022 TENTANG SURAT PENUGASAN KLINIS DAN RINCIAN KEWENANGAN KLINIS DIREKTUR RSUD AHMAD RIPIN KABUPATEN MUARO JAMBI Menimbang : a. bahwa surat penugasan klinis dan rincian kewenangan Klinis diterbitkan untuk menjamin profesionalisme dan kompetensi staf medis dalam menjamin mutu pelayanan dan melindungi keselamatan pasien di Rumah Sakit Umum Ahmad Ripin Kabupaten Muaro Jambi; b. bahwa surat penugasan klinis dan rincian kewenangan Klinis memiliki peran strategis dalam mengendalikan Kompetensi staf medis di Rumah Sakit Umum Ahmad Ripin Kabupaten Muaro Jambi serta dalam rangka pelaksanaan audit medis; c. bahwa untuk memenuhi maksud dalam huruf a dan b, perlu ditetapkan dengan keputusan Direktur RSUD Ahmad Ripin Kabupaten Muaro Jambi. Mengingat 1. Undang-Undang Nomor 54 Tahun 1999 tentang Pembentukan Kabupaten Sarolangun, Kabupaten Tebo, Kabupaten Muaro Jambi dan Kabupaten Tanjung Jabung ‘Timur (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 1999 Nomor 182, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 3903), sebagaimana telah diubah dengan Undang-Undang Nomor 14 Tahun 2000 ( Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2000 tentang Pembentukan Undang-Undang Nomor 54 Tahun 1999 tentang Pembentukan Kabupaten Sarolangun, Kabupaten Tebo, Kabupaten Muaro Jambi dan Kabupaten Tanjung Jabung Timur Nomor 81, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 3969); 2. Undang-Undang Nomor 29 Tahun 2004 tentang Praktik Kedokteran (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2004 Nomor 116, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4431); 3. Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang Keschatan (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2009 NomorUndang-Undang Nomor 44 Tahun 2009 Tentang rumah Sakit (Lembaran negara Republik Indonesia Tahun 2009 Nomor 153, Tambahana Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5072); Peraturan Pemerintah Nomor 36 Tahun 2014 tentang Tenaga Kesehatan (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2014 Nomor 298, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5607); Peraturan Presiden Nomor 77 Tahun 2015 tentang Pedoman Organisasi Rumah Sakit (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2015 Nomor 159); Peraturam Menteri Kesehatan Nomor 920/Menkes/Per/XII/1986 tentang Upaya Pelayanan Kesehatan Swasta di Bidang Medik; Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 262/Menkes/Per/VII/1997 tentang Standarisasi Ketenagaan Rumah Sakit Pemerintah; Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 1410/Menkes/SK/X/2003 tentang Penetapan Penggunaan Sistem Informasi Rumah Sakit di Indonesia; Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 147/Menkes/Per/I/2010 tentang Perizinan Rumah Sakit; Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 340/Menkes/Per/IIl/2010 tentang Klarifikasi Rumah Sakit; Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 1691/Menkes/Per/VIIl/2011 tentang Keselamatan Pasien Rumah Sakit; Keputusan Menteri Kesehatan Nomor 1333 Tahun 1999 tentang Standar Pelayanan Rumah Sakit; Peraturan Daerah Kabupaten Muaro Jambi Nomor 04 Tahun 2011 tentang Nama Rumah Sakit Umum Daerah Ahmad Ripin Muaro Jambi (Llembaran Daerah Kabupaten Muaro Jambi Tahun 2011 Nomor 04, Tambahan Lembaran Daerah Kabupaten Muaro Jambi Nomor 03);Menetapkan KESATU KEDUA KETIGA KEEMPAT KELIMA Tembusan opens MEMUTUSKAN KEPUTUSAN DIREKTUR RSUD AHMAD RIPIN TENTANG SURAT PENUGASAN KLINIS DAN RINCIAN KEWENANGAN KLINIS. Kepada Dokter yang tersebut dibawah ini Nama : drg. Winda Irzalina Pratiwi Kualifikasi : Dokter Gigi Mendapat Surat Penugasan Klinis dengan Rincian Kewenangan Klinis di lingkungan Rumah Sakit Umum Ahmad Ripin Kabupaten Muaro Jambi. Surat Penugasan Klinis ini memberikan hak kepada yang bersangkutan untuk melaksanakan kegiatan profesinya dilingkungan Rumah Sakit Umum Ahmad Ripin Kabupaten Muaro Jambi sesuai dengan Rincian Kewenangan Klinis terlampir; Rincian Kewenangan Klinis dapat dikurangi atau ditambahkan atas rekomendasi Komite Medis cq. Sub Komite Kredensial Rumah Sakit Umum Ahmad Ripin Kabupaten Muaro Jambi; Surat Penugasan Klinis Staf Medis ini berlaku untuk jangka waktu 3 (tiga) tahun, dan tidak akan melebihi masa berlaku STR Dokter yang bersangkutan; Surat Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan, dan apabila di kemudian hari ternyata terdapat kekeliruan dalam penetapan ini, akan diadakan perbaikan sebagaimana mestinya: Ditetapkan di: Sengeti pada tanggal 2 0% — Desember~ 2022 Yth. Direktur . Sdr. Kabid Pelayanan Medik RSUD Ahmad Ripin Kabupaten Muaro Jambi Sdr. Komite Medik RSUD Ahmad Ripin Kabupaten Muaro Jambi . Sdr. yang bersangkutan Arsip.KEPUTUSAN DIREKTUR RSUD AHMAD RIPIN NOMOR_ : Kep.Dir/‘0> /ARP/2022 TANGGAL : o© - Otsember — 2022 RINCIAN KEWENANGAN KLINIS PADA RSUD AHMAD RIPIN KAB. MUARO JAMBI TAHUN 2022 Rincian Kewenangan Klinis ini diberikan kepada dokter dalam menjalankan prosedur / tindakan medis dan diberikan dalam rangka peningkatan kualitas pelayanan dan keselamatan pasien agar supaya dokter bersikap, bertindak dan berprilaku secara bertanggung jawab dan mentaati semua disiplin dan etika kedokteran serat moral yang baik kepada pasien, sejawat dan masyarakat. Rincian Kewenangan Klinis ini diberikan kepada : Nama : drg. Winda Irzalina Pratiwi Kualifikasi : Dokter Gigi Kewenangan yang diberikan termasuk inti pelayanan yaitu melakukan diagnosis, pemeriksaan penunjang, dan terapi serta konsultasi medis dalam penanganan penyakit dalam bidangnya dengan rincian untuk prosedur / tindakan medis sebagai berikut : [No | Rincian Kewenangan Klinis Disetujui Keterangan | | Mandiri [Dengan Supervisi (1 TAnamnesis V (2 | Mengenali gejala dan tanda klinis Vv penyakit/kelainan diluar | penyakit/kelainan gigi mulut, | | untuk kemudian dilakukan | rujukan. _3 | Pemeriksaan intra dan ekstra oral Vv | 4 | Interprestasi hasil pemeriksaan Vv radiologi _ | 5 | Interprestasi hasil pemeriksaan Vv laboratorium klinik 6 | Interprestasi hasil pemerikeaan v laboratorium patologi anatomi 7 | Mencgakkan diagnosis Vv penyakit/kelainan gigi dan mulut 8 | Menetapkan prognosis dan v rencana perawatan ___| penyakit/kelainan gigi dan mulut 9 | Mengisi rekam medis Vv 10__| Membuat surat rujukan Vv 11__| Membuat resep = Vv 12 | Membuat surat keterangan sakit Vv 13. | Melakukan komunikasi dan Vv edukasi terhadap pasien /keluarga pasien tentang penyakit /kelainan gigi dan mulut 14 | Sterilisasi dan asepsis Vv rye jp o-oo eon be Eee =16 _| Anastesi local Vv. 17 Pencabutan gigi Vv. 18 | Odontektomi M3 kelas 1A Vv 19 | Alveolektomi 1 regio Vv 20__| Incise abses intra oral Vv 21 | Fiksasi interdental dengan V komposit /kawat 22 _| Penatalaksanaan pendarahan Vv 23__| Penatalaksanaan sinkop Vv 24 | Penatalaksanaan shock v anaphylastic 25__| Basic life support Vv 26 _| Reposisi TMJ et causa dislokasi Vv 27 | Penatalaksanaan tingkah laku v anak 28 _| Pit dan fissure sealant Vv 29 | Topical aplikasi flour Vv 30__| Preventive adhesive restoration Vv 31_| Space maintainer Vv 32_| Space regainer Vv 33 | Tumbatan gigi kelas |,11,III,1V dan V Mi 34__| Inlay Vv 35__| Onlay Vv 36__| Mahkota pasak Vv 37__| Pulp capping direct Vv 38__| Pulp capping indirect Vv 39 | Perawatan saluran akar-akar Vv tunggal/jamak tanpa penyulit 40__| Bleaching extra coronal _ Vv. 41_| Scaling dan root planning Vv 42 | Kuretase jaringan pendukung gigi Vv 43__| Occlusal adjustmen Vv 44__| Gingivektomi Vv 45 __|Splinting v_ 46_| Bedah flap periodontal Vv 47_| Terapi dentin hiersensitif Vv. 48 | Pencetakan gigi dan pembuatan Vv m 49_| Analisis model 7 Vv 50 | Pembuatan gigi tiruan lepasan Vv kasus sederhana _ 51 | Pembuatan jembatan kasus v sederhana 52_| Reparasi / relaining gigi tiruan Vv 53 | Perawatan maloklusi sederhana / Vv tife 1 dental 54 _| Tracing foto sefalometri Vv 55 Pembuatan radiografik periapikal Vv ‘6__| Pembuatan radiografik oklusal Vv 57__| Pembuatan radiografik bite wing _ Vv 58 | Pembuatan radiografik foreksi gigi | __V '59__| Pemprosesan film Vv. 60 | Pengukuran indeks kesehatan V gioi dan mulut61 | Dosen pendidik Klinik profesi Vv dokter gigi Ditetapkan di: Sengeti pada tanggal =: 06 - '9~ 2022