RUJUKAN KLINIK SANITASI RUJUKAN KLINIK SANITASI

Nomor : Nomor :
Tanggal : Tanggal :

Kepada Kepada
Petugas Klinik Sanitasi Petugas Klinik Sanitasi
Puskesmas Ujung Loe Puskesmas Ujung Loe
Di – Di –
Tempat Tempat

Dengan ini disampaikan kepada saudara bahwa : Dengan ini disampaikan kepada saudara bahwa :
a. Nama Penderita : a. Nama Penderita :
b. Umur : b. Umur :
c. Pekerjaan : c. Pekerjaan :
d. Alamat Lengkap : Jalan ……………………………………………………… d. Alamat Lengkap : Jalan ………………………………………………………
Dusun/ Lingkungan : ………………………………….. Dusun/ Lingkungan : …………………………………..
RW/ RT : ………………………………….. RW/ RT : …………………………………..
Desa / Kelurahan : ………………………………….. Desa / Kelurahan : …………………………………..
e. Tersangka/ Penderita : …………………………………… ( Berbasis Lingkungan ) e. Tersangka/ Penderita : …………………………………… ( Berbasis Lingkungan )
f. Kondisi Saat ini : ( Sudah sembuh/ Masih dirawat ) f. Kondisi Saat ini : ( Sudah sembuh/ Masih dirawat )

Untuk itu diharapkan kepada saudara untuk melakukan Anamnesi Lingkungan dan terapi/ sarana Untuk itu diharapkan kepada saudara untuk melakukan Anamnesi Lingkungan dan terapi/ sarana
kedalam Kartu Status Kesehatan Lingkungan dan Reguster Harian Klinik Sanitasi sebagai bahan kedalam Kartu Status Kesehatan Lingkungan dan Reguster Harian Klinik Sanitasi sebagai bahan
tindak lanjut. Terima Kasih tindak lanjut. Terima Kasih

Diterima Tanggal : Dokter Puskesmas / Petugas Poliklinik Diterima Tanggal : Dokter Puskesmas / Petugas Poliklinik
Klinik Sanitasi Klinik Sanitasi