SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : dr. Erwan Susanto
Jabatan : Kepala Puskesmas
Nomor Telp/ HP : 081911052950

Dalam hal ini bertindak selaku :

Pimpinan/ Perwakilan Badan Usaha dari :
Nama Perusahaan : Puskesmas Rawat Inap Cibeber
Alamat : Jl Cikotok-Pelabuhan Ratu Kecamatan Cibeber Kab.Lebak

Dengan ini menyatakan bahwa :

1. Jumlah karyawan di Badan Usaha sebagai berikut :
- Karyawan : 2 orang
- Anggota keluarga : 0 orang
2. Telah melakukan registrasi Badan Usaha dan menyerahkan data kepesertaan dalam format
excel 34 kolom untuk aktif menjadi Peserta JKN-KIS BPJS Kesehatan per 1 Januari 2020, dengan
rincian sebagai berikut :
- Karyawan : 2 orang
- Anggota keluarga : …... orang
3. Akan memenuhi kewajiban untuk membayarkan iuran kepesertaan JKN-KIS BPJS Kesehatan
sesuai dengan jumlah Peserta yang terdaftar atau berhasil masuk dalam master file BPJS
Kesehatan paling lambat tanggal 10 Agustus 2020.
4. Telah menerima informasi perihal masa cut off pelaporan kepesertaan dan berkomitmen untuk
melaporkan penambahan dan pengurangan Peserta ke BPJS Kesehatan paling lambat tanggal 20
pada bulan berjalan untuk kepesertaan JKN-KIS BPJS Kesehatan pada periode bulan berikutnya.
5. Telah menyerahkan data Badan Usaha, Pekerja dan anggota keluarga secara lengkap dan benar
kepada BPJS Kesehatan. Bilamana dikemudian hari dilakukan pemeriksaan dan ditemukan
ketidaksesuaian, maka saya bersedia mempertanggungjawabkannya.

Demikian Surat Pernyataan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Cibeber , 22 Juli 2019

Yang membuat pernyataan,

Materai
Rp. 6.000,-

dr.Erwan Susanto