SURAT KETERANGAN

Kepada Yth.
Kepala Dinas Penanaman Modal
dan Pelayanan Terpadu Satu
Pintu
Cilegon
Di Tempat

Dengan Hormat,
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : dr. Livia Capriana
Jabatan : Direktur Klinik Rawat Inap Cigading Medika
Alamat : Jl. Raya Anyer KM 7, Kubang Sari, Ciwandan, Kota Cilegon

Dengan ini menyatakan bahwa,

Nama : drg. Nurdiani Rakhmayanthie
Jabatan : Dokter Gigi
Alamat : Villa Permata Hijau, Blok H1 No.11-12 Serdang, Kramatwatu, Kab.
Serang
Nomor SIP : 503/336/41-06/321-B/DPMPTSP/2018
Nomor STR : 3222100118197089
No. Rekomendasi OP : 27/S.Rek/PDGI CLG/V/2018
No. Telp : 087771114135

Dokter tersebut di atas sudah tidak berpraktek lagi pada :

Nama Sarana Kesehatan : Klinik Rawat Inap Cigading Medika
Alamat : Jl. Raya Anyer KM 7, Kubang Sari, Ciwandan, Kota Cilegon
Hari / Jam Praktek : Jumat dan Sabtu, pukul 08.00-14.00 WIB

Oleh karena itu telah disetujui untuk dapat mencabut SIP yang telah dibuat pada Sarana
Kesehatan tersebut sesuai dengan peraturan yang berlaku.

Demikian Surat Keterangan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Ciwandan, 23 November 2018

Direktur Klinik Rawat Inap Cigading Medika

dr. Livia Capriana