Kepada Yth:

Kepala DPMPTSP
Perihal : Permohonan SIP ATLM Kota Bekasi
Di BEKASI

Yang bertanda tangan dibawah ini;

Nama Lengkap : Siti Reza Luthfiah Riyasari
Tempat Tanggal Lahir : Tasikmalaya, 27 Agustus 2001
Nomor Telp./HP : 087808197428
Jenis Kelamin : Perempuan
Alamat Rumah : Jl. Kereteg RT04/RW03 Kel Cigantang Kec Mangkubumi Kota
Tasikmalaya
Alamat Praktek : Jl. Macem Sumur Batu RT04/RW01 Kel Cikiwul Kec Bantargebang
Kota Bekasi

Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Surat Ijin Praktik Ahli Teknologi
Laboratorium Medik (SIP-ATLM)
Sesuai Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 42 Tahun 2015 Tentang Izin dan Penyelenggaraan
Praktik Ahli Teknologi Laboratorium Medik. Sebagai bahan pertimbangan bersama ini saya
lampirkan ;
1. Surat Permohonan SIP-ATLM
2. Surat Tanda Registrasi (STR) yang masih berlaku
3. Surat Rekomendasi dari Organisasi Profesi
4. Surat Keterangan dari tempat praktek (SARYANKES)
5. Kartu Tanda Penduduk (KTP)
6. Pas Foto berwarna (sesuai permintaan system)
7. Keterangan Sehat dari dokter yang ber SIP

Bahwa berkas yang saya scan dan upload ke dalam Sistem Layanan Perizinan Terpadu (SiLAT) Dinas
Penanaman Modal dan Pelayanan Perizinan Terpadu (DPMPTSP) Kota Bekasi sebagai syarat sah nya
permohonan perizinan yang saya ajukan adalah SAH dan sesuai dengan ASLInya.

Apabila ternyata berkas dan persyaratan yang saya scan dan upload adalah tidak SAH dan tidak sesuai dengan
ASLI nya, maka saya bersedia bertanggungjawab di depan Hukum .

Demikian permohonan dan pernyataan ini disampaikan, atas perhatiannya diucapkan terima kasih.

Kota Bekasi, 19 Juli, 2023

Pemohon,

Materai 10000

Siti Reza Luthfiah Riyasari