Buku Tarif 2022 Rsa - Master Revisi II

DAFTAR ISI
KETERANGAN HALAMAN
KETENTUAN UMUM 1-6
A TARIF ADMINISTRASI DAN TARIF PERAWATAN
1 TARIF REGISTRASI 7
2 TARIF JASA DOKTER SPESIALIS POLIKLINIK 7
3 TARIF JASA DOKTER UMUM - UGD 7
4 JASA DOKTER SPESIALIS & SUB SPESIALIS – UGD 7
5 DEPOSIT PASIEN, TARIF PERAWATAN DAN VISIT DOKTER RAWAT INAP 8–9
B TARIF UNIT GAWAT DARURAT
1 TARIF TINDAKAN UGD 10 – 12
2 TARIF KAMAR JENAZAH 12
3 TARIF AMBULANCE 13
C TARIF TINDAKAN POLIKLINIK DOKTER
1 TARIF TINDAKAN DI POLIKLINIK 14 – 18
2 TARIF KONSULTASI & TINDAKAN POLI GIGI 19 - 21
D TARIF LAIN-LAIN
1 TARIF KONSULTAN GIZI 22
2 TARIF HAEMODIALISA 22
3 TARIF TINDAKAN PSIKIATRI 23
4 TARIF TINDAKAN CATHLAB 23
5 TARIF TINDAKAN ICU 24
6 TARIF ENDOSCOPY 25
7 TARIF CSSD 26 – 32
E TARIF KAMAR OPERASI 33
F TARIF BEDAH
1 TARIF JASA MEDIS BEDAH UMUM 34 – 35
2 LAPARASCOPY APPENDICTOMY 36
3 LAPARASCOPY CHOLESISTECTOMY/HERNIOTOMY 36
4 TARIF SEWA ALAT LAPARASCOPY 37
5 TARIF JASA MEDIS BEDAH UROLOGI 38 – 40
6 SEWA ALAT UROLOGI 41
7 TARIF JASA MEDIS BEDAH ORTHOPEDI 42 – 45
8 TARIF JASA MEDIS BEDAH SYARAF 46 – 47
9 TARIF JASA MEDIS SPESIALIS MATA 48 – 50
10 TARIF JASA MEDIS BEDAH VASKULAR 51 – 56
11 TARIF PERSALINAN DAN OPERASI OBGYN 57 – 59
12 TARIF TINDAKAN THT 60 – 62
13 TARIF SEWA ALAT TINDAKAN THT 63
G TARIF PENUNJANG MEDIS
1 TARIF RADIOLOGI 64 – 69
2 TARIF PHYSIOTHERAPY 70
3 TARIF LABORATORIUM 71 – 81
KETENTUAN UMUM
⮚ Tarif tindakan / pemeriksaan cito

Tindakan Cito adalah tindakan yang harus segera dilakukan dalam keadaan gawat darurat, yang apabila tidak
segera dilakukan dapat mempengaruhi hasil pengobatan, menimbulkan kecacatan atau mengancam jiwa pasien.
Tarif Tindakan Cito ditambah 30% dari tarif standar untuk hari libur nasional, diluar jam pelayanan dan tindakan yang
harus segera dilakukan.
- Pelayanan operasi elektif pada hari Senin – Jumat jam 08.00 – 21.00
- Hari Sabtu jam 08.00 – 12.00
- Diluar jam tersebut akan dikenakan tambahan Tarif Cito
Pemeriksaan Cito adalah pemeriksaan yang harus segera dilakukan yang apabila ditunda dapat mempengaruhi
keputusan dokter untuk menetapkan penata laksanaan dalam keadaan segera.
Apabila terjadi kesulitan/penyulit pada saat operasi dikenakan tambahan biaya 30% dari jasa dokter termasuk
anesthesi dan kamar operasi.
⮚ Apabila pada seorang pasien dilakukan operasi bertahap, maka tarif operasi berikutnya ditambah 50% (lima
puluh persen) dari tarif standar.
⮚ Apabila suatu operasi melibatkan 2 (dua) jenis operasi dalam satu tahap dan tindakan tersebut dikerjakan oleh
lebih dari satu operator maka tarif operasi dikenakan tarif standar untuk masing-masing operator. Untuk operasi kedua
dan seterusnya ditambah sebesar 50% (lima puluh persen) dari tarif standar.
⮚ Tarif rawat inap (Kamar dan Service Charge) mencakup jasa perawat, ruangan rawat dan makan, sesuai dengan
kelas perawatannya, tidak termasuk jasa visite dokter spesialis yang merawat, konsul, alat kesehatan, obat-obatan yang
dipakai pasien serta pemakaian fasilitas telepon.
⮚ Tarif sewa kamar bedah mencakup sewa kamar bedah standar yaitu meja, lampu operasi dan kelengkapanya
yaitu instrumen dasar, cauter set, doek serta linen kamar bedah, tidak termasuk instrumen khusus spesialistis yang
diperlukan untuk tindakan tertentu seperti obat-obatan dan jasa steril alat yang tarifnya ditentukan tersendiri.
⮚ Untuk jenis tindakan lain yang belum tercantum dibuku tarif, maka tarif tindakan tersebut disesuaikan dengan
klasifikasi tarif yang setara. Penentuan tarif tersebut akan ditetapkan / disahkan oleh Tim Tarif Rumah Sakit Medika BSD
dan Direktur PT. KPJ Medika
⮚ Ketentuan tentang tarif 2022 ini dapat berubah sewaktu-waktu.
1
KETENTUAN PELAYANAN PASIEN RAWAT JALAN
1. Biaya Rawat Jalan terdiri dari biaya administrasi, biaya konsul, biaya pemeriksaan penunjang, biaya tindakan dokter dan
biaya obat yang diambil di Instalasi Farmasi.
2. Jasa Dokter adalah jasa konsultasi dokter (dokter spesialis/Sub Spesialis, dokter umum,dan dokter IGD) yang besarnya
telah ditetapkan di buku tarif 2022.
3. Untuk pasien jaminan harus menyertakan surat jaminan dan atau surat rujukan.
4. Tarif MCU dibuat di luar tarif dibuatkan paket khusus sesuai permintaan asuransi dan perusahaan
5. Ketentuan tentang Tarif 2022 ini dapat berubah sewaktu-waktu
2
KETENTUAN PASIEN RAWAT INAP
⮚ Waktu pendaftaran adalah 24 jam. Telepon pendaftaran (021) 5372296 ext. 830.
1.1. PASIEN ASURANSI & PERUSAHAAN
1. Pasien atas rujukan dokter spesialis dari emergency atau poliklinik.

2. Pasien harus membawa kartu peserta asuransi dan menyerahkan foto kopinya, sedangkan pasien jaminan
perusahaan harus membawa surat jaminan dari perusahaan yang diserahkan paling lambat 2x24 jam setelah pasien
masuk rawat inap. Apabila pasien tidak menyerahkan surat jaminan dalam waktu 2x24 jam maka dianggap pasien
tunai.
3. Pasien menanda tangani formulir klaim asuransi yang tersedia.
4. Apabila pasien atas permintaan sendiri menghendaki kelas perawatan yang lebih tinggi dari haknya, maka selisih
biaya perawatan di selesaikan pada saat pasien akan pulang.
5. Apabila fasilitas /kamar perawatan yang sesuai dengan hak pasien penuh, maka pasien bisa ditempatkan pada
kamar / kelas yang lebih rendah atau lebih tinggi untuk sementara dengan mengisi formulir persetujuan dan sesuai
dengan ketentuan institusi penanggungnya.
1.2. PASIEN BAYAR TUNAI ( CASH )
1. Pasien atas rujukan dokter spesialis dari emergency atau poliklinik.

2. Pasien mengisi identitas secara lengkap dan benar di admission / tempat pendaftaran pasien.
3. Pasien membayar uang jaminan ( DEPOSIT ) sesuai dengan ketentuan kelas perawatan dan melunasi deposit 1x24
jam dengan jumlah sesuai dengan ketentuan berlaku.
3
1.3. PEMBAYARAN
1. Pembayaran uang jaminan bagi PASIEN CASH / PRIBADI dilakukan pada saat masuk rawat inap.
2. Bagi pasien dengan penjamin, pelayanan rawat inap diberikan setelah ada konfirmasi dari pihak penjamin, dan surat
jaminan selambat-lambatnya diberikan 2x24 jam setelah masuk rawat inap.
3. Apabila surat jaminan sesuai dengan butir (2) belum diterima oleh pihak rumah sakit ( Admission / Billing ) lebih dari
2x24 jam maka pasien diperlakukan sebagai PASIEN CASH / PRIBADI.
4. Besarnya uang jaminan ( Deposit ) sebagaimana terlampir dan sesuai tarif kelasnya.
5. Apabila pasien akan dipindah ke ICU, maka pasien atau penanggungnya harus menambah deposit sesuai dengan
deposit perawatan di ICU.
6. Pasien tanpa penjamin yang akan menjalani tindakan operasi elektif, harus membayar uang jaminan yang besarnya
sesuai dengan prakiraan tarif tindakan, biaya atau sewa alat kesehatan sesuai dengan jenis tindakan yang akan
dilakukan sebelum tindakan dilakukan.
7. Pasien akan diberitahu secara periodik tentang biaya perawatan dan perlu menambah uang Deposit apabila jumlah
biaya perawatan sudah mencapai 80% dari uang Deposit. Kewajiban ini harus diselesaikan maksimal pada hari kerja
berikutnya sejak pemberitahuan diterima.
8. Perhitungan biaya kamar rawat inap :
a. Biaya kamar rawat inap dihitung mulai tanggal masuk rawat sampai
pulang rawat dengan batas waktu pukul 15.00.
b. Di atas pukul 15.00 dihitung 1 (satu) hari perawatan.
c. Apabila Kelebihan waktu tersebut akibat dari keterlambatan proses administrasi,
menunggu visit dokter , menunggu obat pulang dll maka TIDAK dikenakan
tambahan tarif kamar.
9. Apabila pasien ingin pindah kelas perawatan yang lebih rendah atau lebih tinggi maka penghitungan tarif baru
dimulai pukul 00.00 sesuai tanggal pasien pindah kelas dan pasien atau penanggungnya harus menyelesaikan biaya
perawatan sebelumnya.
10. Apabila ada permintaan pasien pasca operasi ingin pindah kelas perawatan maka biaya tindakan mengikuti
ketentuan biaya dikelas tertinggi yang ditempati pasien.
11. Apabila sampai pada batas waktu sebagaimana butir (1) dan (2) pihak rumah sakit belum menerima pembayaran,
maka rumah sakit berhak melakukan tindakan :
a. Memindahkan kelas perawatan yang lebih rendah.
b. Merujuk ke rumah sakit lain.
c. Tidak menyediakan obat-obatan / alkes yang dibutuhkan, tetapi akan menyerahkan kepada pasien atau
keluarganya dalam bentuk resep.
12. Pasien yang direncanakan untuk mendapat pelayanan One Day Care, membayar sesuai tarif One Day Care.
13. Pelayanan One Day Care maksimal 4 s/d 6 Jam diatas jam tersebut terhitung Rawat inap satu hari.
4
1.4 PASIEN PULANG
1. Pasien hanya diperbolehkan pulang dengan izin dokter yang merawat.

2. Pasien yang pulang tanpa izin dokter yang merawat, dinyatakan pulang atas permintaan sendiri dan
pasien/keluarganya diminta untuk menandatangani surat pernyataan yang tersedia.
3. Pasien harus memiliki Kartu Pulang yang dapat diperoleh setelah pasien/keluarganya melunasi seluruh biaya
perawatan Rumah Sakit.
4. Batas waktu kepulangan adalah pukul 15.00, lebih dari itu akan dikenakan biaya tambahan kamar.
5. Kasir Rawat Inap dibuka setiap hari kerja pada pukul 07.00 – 21.00 WIB dan pada hari minggu/libur pada jam 09.00 –
16.00.
1.5 JASA DOKTER
1. Jasa dokter utama dan spesialis lain yang merawat pasien dibebankan setiap kali kunjungan. Visite lebih dari 1 (satu)
kali sehari tetap dihitung 1 (satu) kali visite, dokter utama adalah dokter yang merawat pasien.
2. Apabila ada permintaan pasien untuk tambahan konsultasi dokter umum diluar visit dokter utama dan spesialis lain
maka akan dikenakan jasa visit dokter umum.
3. Jasa dokter konsulen juga dibebankan setiap kali kunjungan. Visite oleh 1 (satu) disiplin ilmu lebih dari 1 (satu) kali
sehari tetap dihitung 1 (satu) kali visite, kecuali keadaan darurat dokter spesialis diminta datang ke rumah sakit diluar
jam kerja, dapat diberikan jasa konsultasi.
1.6 LAIN-LAIN
Untuk keadaan gawat darurat, tetap diutamakan pemberian pelayanan gawat daruratnya. Setelah teratasi, baru
ditindak lanjuti prosedur rawat inap sebagaimana butir 1 (satu).
5
1.7 TATA TERTIB PASIEN RAWAT INAP
1. Setiap pasien diharuskan memakai gelang identitas untuk keamanan dan keselamatan.
2. Pasien dan keluarga atau pengunjung disarankan untuk tidak membawa barang berharga. Jika terjadi kehilangan
tidak menjadi tanggung jawab pihak Rumah Sakit.
3. Pasien dan keluarga atau pengunjung untuk tidak membawa Peralatan elektronik yang berisiko menimbulkan
kerusakan property Rumah Sakit, seperti alat masak, pemanas air, dll karena biaya kerusakan akan ditanggung pasien
yang bersangkutan.
4. Mengkonsumsi makanan yang disediakan Rumah Sakit.
5. Pengunjung dapat membawa makanan dari luar untuk pasien atas seizin dokter yang merawat.
6. Jam berkunjung :
a. Pagi : Jam 11.00 – 13.00 Wib
b. Sore : Jam 17.00 – 19.00 Wib
Untuk SVIP dan VIP bebas, dengan catatan tidak mengganggu perawatan pasien dan kepentingan pelayanan
kesehatan rumah sakit.
7. Diluar jam berkunjung tidak diperkenankan masuk kecuali atas seizin pihak Rumah Sakit.
8. Sesuai dengan indikasi medis, dokter dapat mengizinkan 1 orang keluarga pasien untuk menunggu pasien selama 24
jam di dalam ruang perawatan dan mengenakan tanda pengenal.
9. Semua pengunjung dan keluarganya wajib menjaga kebersihan, ketertiban dan keamanan di semua fasilitas rumah
sakit.
10. Batas waktu pasien pulang Rawat Inap pukul 15.00 Wib.
6
TARIF REGISTRASI PASIEN
KETERANGAN CODE TARIF
REGIST.-RAWAT JLN. PASIEN BARU 15010010 40,000
REGIST.-RAWAT JLN. PASIEN LAMA 15010011 35,000
REGIST.PASIEN UGD - BARU 6100065 40,000
REGIST.PASIEN UGD - LAMA / KONTROL 6100066 35,000
REGIST.PASIEN BARU TUMBUH KEMBANG 15010020 30,000
REGIST.PASIEN LAMA TUMBUH KEMBANG 15010021 20,000
ADMIN RAWAT INAP 15010015 150,000
JASA DOKTER SPESIALIS – POLIKLINIK

KETERANGAN TARIF
JASA MEDIK KONSULTASI DOKTER SPESIALIS 200,000

JASA MEDIK KONSULTASI DOKTER SUB SPESIALIS - KONSULTAN 300,000
JASA DOKTER UMUM – UGD

KONSULTASI DOKTER UGD JAM 08.00-00.00 WIB 6100033 120,000
KONSULTASI DOKTER UGD JAM 00.00-07.59 WIB 6100034 140,000
JASA DOKTER UMUM – POLI KLINIK

KONSULTASI DOKTER UMUM 6100030 120,000
JASA DOKTER SPESIALIS & SUB SPESIALIS – UGD

KETERANGAN TARIF
KONSULTASI DOKTER SPESIALIS JAM 21.00-07.59 WIB 220,000
KONSULTASI DOKTER SUB SPESIALIS JAM 21.00-07.59 WIB 350,000
Keterangan :
1. Berlaku untuk pasien berobat ke UGD, Poliklinik Spesialis, Rawat Inap , ODC dan pemeriksaan penunjang.
2. Tarif diatas sewaktu waktu dapat berubah tanpa pemberitahuan terlebih dahulu.
7
TARIF SERVICE CHARGE
No Nama Tindakan SVIP VIP I II Kls III
1 Memandikan
2 Ganti Laken
3 Ganti unfus
4 Ambil Sampel Darah
5 Menolong BAB/Bak
6 Keramas 500.000 400.000 300.000 200.000 100.000
7 Cukur Gundul
8 Injeksi
9 Huknah Tinggi
10 Ganti Linen
11 Dan Lain Lain
TARIF RUANG PERAWATAN

SUPER VIP ROOM 5010001 1,300,000
VIP ROOM 5010002 900,000
KELAS 1 5060001 400,000
KELAS 2 5060002 250,000
KELAS 3 5100001 100,000
ONE DAY CARE ROOM 5130001 250,000
BABY ROOM 5140001 300,000
PERINATOLOGI ROOM 5150002 500,000
ICU ROOM 5160001 950,000
HDU 5160002 800,000
RUANG BERSALIN - SVIP 5180001 1,000,000
RUANG BERSALIN- VIP 5180002 700,000
RUANG BERSALIN - KELAS 1 5180003 400,000
SINGLE ROOM MATERNITY 5010005 500,000
KAMAR ISOLASI 5190001 450,000
Keterangan :
1. Tarif belum termasuk administrasi, service charge, jasa medis, obat, alkes, penunjang dan sewa alat
2. Kehilangan atau kerusakan barang inventaris kamar yang dipergunakan akan dibebankan kepada pasien
3. Tarif diatas sewaktu waktu dapat berubah tanpa pemberitahuan terlebih dahulu .
TARIF VISIT DOKTER – RAWAT INAP

8
Description Code IP
Visit Dokter Spesialis Rawat Inap - SVIP 250,000
Visit Dokter Spesialis Rawat Inap - VIP 200,000
Visit Dokter Spesialis Rawat Inap - KLS 1 150,000
Visit Dokter Umum Rawat Inap - SVIP 180,000
Visit Dokter Umum Rawat Inap - VIP 145,000
Visit Dokter Umum Rawat Inap - KLS 1 120,000
Visit Dokter Sub Spesialis Rawat Inap - KLS 3 s/d SVIP 300,000
Keterangan :
1. Tarif visit rawat inap hanya dikenakan 1 kali perhari
2. Kecuali ada permintaan dari pihak keluarga ( on call )
3. Tarif diatas sewaktu waktu dapat berubah tanpa pemberitahuan terlebih dahulu .
DEPOSIT PASIEN RAWAT INAP

KETERANGAN DEPOSIT
ICU Rp. 15,000,000

HDU Rp. 8,000,000
SUPER VIP Rp. 10,000,000
VIP Rp. 8,000,000
Kelas 1 Rp. 5,500,000
Kelas 2 Rp. 4,500,000
Kelas 3 Rp. 3,000,000
RUANG PERINA Rp. 5,500,000
RUANG ISOLASI Rp. 5,500,000
KETERANGAN DEPOSIT TINDAKAN OPERASI :
1. Deposit untuk biaya Operasi kecil/tindakan 50% dari total biaya/tarif Operasi/tindakan yang akan dilakukan.
2. Deposit untuk biaya Operasi sedang/tindakan 65% dari total biaya/tarif Operasi/tindakan yang akan dilakukan.
3. Deposit untuk biaya Operasi besar/tindakan 75% dari total biaya/tarif Operasi/tindakan yang akan dilakukan.
4. Deposit untuk biaya Operasi khusus/tindakan 85% dari total biaya/tariff Operasi/tindakan yang akan dilakukan.
9
TARIF TINDAKAN UGD
Description Code Tarif

TINDAKAN PERAWAT :
NEBULIZER, SEWA ALAT (DILUAR OBAT) 6100010 85,000
INFUS PUMP, SEWA ALAT 6100011 90,000
SIRINGE PUMP, SEWA ALAT 6100012 100,000
DEFIBRILATOR, SEWA ALAT + JASA DOKTER 6100013 485,000
EKG + TINDAKAN 2300068 125,000
MONITOR TANDA VITAL ( 1 X PAKAI ) 6100015 115,000
ONE DAY CARE (ODC) RUANG + OBSVR. DOKTER UGD 6100016 175,000
CTG DAN TINDAKAN 6100017 100,000
SUCTION CENTRAL, SEWA ALAT 6100018 40,000
SUCTION PORTABLE, SEWA ALAT 6100019 48,000
INSTRUMEN CHATETER SET, SEWA ALAT 6100020 20,000
INSTRUMEN DRESSING/GANTI VERBAN (GV SET), SEWA ALAT 6100021 25,000
INSTRUMEN HECTING SET, SEWA ALAT 6100022 60,000
INSTRUMEN VENASEKSI/CUT DOWN SET, SEWA ALAT 6100023 40,000
INSTRUMEN PARTUS/DELIVERY SET, SEWA ALAT 6100024 78,000
INSTRUMEN TRACHEOSTOMY SET, SEWA ALAT 6100025 48,000
OKSIGEN OUTPATIENT 1-4 LTR/JAM (INCL. FLOWMETER) 6100026 80,000
OKSIGEN OUTPATIENT 5-6 LTR/JAM (INCL. FLOWMETER) 6100027 90,000
OKSIGEN OUTPATIENT 7-10 LTR/JAM (INCL.FLOWMETER) 6100028 100,000
OKSIGEN OUTPATIENT 11-15 LTR/JAM (INCL.FLOWMETER) 6100029 125,000
OKSIGEN INPATIENT / 24 JAM (INCL. FLOWMETER) 6100030 350,000
INSTRUMEN DRESSING / GANTI VERBAN ( GV DISPOSABLE) 6100031 60,000
SEWA KAMAR OPERASI MINOR ATAU SEWA OT MINOR 6100032 500,000
MONITOR TENSI PER HARI 6100037 35,000
JASA SUNTIK (IM) 6100060 25,000
JASA SUNTIK (IV) 6100061 25,000
JASA INFUS 6100062 50,000
PPD TEST/MANTOUX TEST (TERMASUK OBAT) DILUAR SPUIT 6100063 190,000
KLISMA DILUAR DISPOSABLE 6100064 100,000
KATETERISASI LAMBUNG / PASANG NGT 6100118 150,000
KATETERISASI LAMBUNG + LAVAGE/KUMBAH/BILAS LAMBUNG 6100119 150,000
KATETERISASI KANDUNG KEMIH TRANSURETRAL 6100120 120,000
TINDAKAN DOKTER :
LUKA KECIL (VULNUS EXCORIASI/LUKA LECET) S/D 5 CM 6100067 35,000
LUKA SEDANG (VULNUS EXCORIASI/LUKA LECET) 5 - 10 CM 6100069 48,000
LUKA BESAR (VULNUS EXCORIASI/LUKA LECET) > 10 CM 6100071 62,000
LUKA WAJAH (VULNUS EXCORIASI/LUKA LECET) [SEDERHANA] 6100073 69,000
LUKA WAJAH (VULNUS EXCORIASI/LUKA LECET) [COMPLICATED] 6100074 83,000
LUKA BAKAR (COMBUSTIO) RINGAN 6100075 75,000
LUKA BAKAR (COMBUSTIO) SEDANG 6100076 125,000
10
LUKA BAKAR (COMBUSTIO) BERAT 6100077 150,000
LUKA ROBEK KECIL (VULNUS LACERATUM) JAHIT/HEKTING 1-5 6100078 150,000
LUKA ROBEK SEDANG (VULNUS LACERATUM) JAHIT/HEKTING 6 - 10 6100079 200,000
LUKA ROBEK BESAR (VULNUS LACERATUM) JAHIT/HEKTING 10 - 15 6100081 250,000
LUKA ROBEK BESAR (VULNUS LACERATUM) JAHIT/HEKTING > 15 6100082 300,000
LUKA ROBEK DI WAJAH (VULNUS LACERATUM) [SEDERHANA] 6100083 250,000
LUKA ROBEK DI WAJAH (VULNUS LACERATUM) [COMPLICATED] 6100084 300,500
KONTROL LUKA/WOUND TOILET/KONTROL HEKTING 6100085 45,000
KONTROL LUKA + NEKROTOMY 6100088 70,000
KONTROL LUKA ULKUS DM 6100089 105,000
AFF HEKTING / ANGKAT JAHITAN 1 - 5 6100090 70,000
AFF HEKTING / ANGKAT JAHITAN > 15 6100093 207,000
VENA SEKSI/CUT DOWN, TINDAKAN DOKTER 6100094 415,000
INTUBASI, TINDAKAN DOKTER 6100095 500,000
MINI WSD, TINDAKAN DOKTER 6100096 500,000
RESUSITASI, TINDAKAN DOKTER 6100098 276,000
BIDAI LENGAN (TIDAK TERMASUK MITELA) 6100111 70,000
BIDAI LENGAN (TIDAK TERMASUK SPALK) 6100112 70,000
BIDAI KAKI (TIDAK TERMASUK SPALK) 6100113 103,500
BIDAI FARKTUUR CLAVICULA (TIDAK TERMASUK ARM SLING) 6100114 70,000
REPOSISI DISLOKASI MANDIBULA, TINDAKAN DOKTER 6100117 140,000
PASANG TAMPON HIDUNG, TINDAKAN DOKTER 6100121 70,000
PASANG TAMPON TELINGA, TINDAKAN DOKTER 6100122 70,000
PASANG TAMPON LUKA, TINDAKAN DOKTER 6100123 41,000
SPOOLING MATA, TINDAKAN DOKTER 6100124 35,000
PUNGSI SUPERFICIAL, TINDAKAN DOKTER 6100125 45,000
CROSS INSISION, TINDAKAN DOKTER 6100126 35,000
EXTRAKSI CORPUS ALIENUM SUPERFICIAL, TINDAKAN DOKTER 6100127 70,000
EKSTRAKSI KUKU, TINDAKAN DOKTER 6100128 103,500
EXTIRPASI / EKSISI ( 1 X ), TINDAKAN DOKTER 6100129 276,000
ANGKAT CLAVUS ( 1 X ), TINDAKAN DOKTER 6100130 207,000
LIPOMA ( 1 X ), TINDAKAN DOKTER 6100131 276,000
KISTA ATEROMA ( 1 X ), TINDAKAN DOKTER 6100132 276,000
NEUROFIBROMA ( 1 X ), TINDAKAN DOKTER 6100133 345,000
INSISI ABSES, TINDAKAN DOKTER 6100134 207,000
RUPTUR TENDON, TINDAKAN DOKTER 6100135 414,000
EXTRAKSI CORPUS ALIENUM DALAM, TINDAKAN DOKTER 6100137 345,000
PUNGSI DALAM, TINDAKAN DOKTER 6100138 138,000
Emergency Call/Home Visiting 6100140 250,000
EKSTRAKSI KUKU PARSIAL (E.C PARONICHIA), TINDAKAN DOKTER 6100141 70,000
BEDAH MINOR LAIN-LAIN, TINDAKAN DOKTER 6100142 500,000
TINDAKAN MINOR DIRUANGAN UGD (DEBRIDEMENT HECTING DLL) 6120206 1,100,000
AFF KATETER 6100181 60,000
PASANG ARM SLING 6100186 60,000
WOUND TOILET(KECIL) 6100187 60,000
11
WOUND TOILET(SEDANG) 6100188 115,000
WOUND TOILET(BESAR) 6100189 230,000
PASANG KATETER BIASA 6120175 288,000
PASANG KATETER DENGAN MANDRIN 6120176 402,500
SIRKUMSISI (SUNAT) DENGAN DOKTER UMUM 8040030 300,000
Keterangan :
* Tarif belum termasuk Obat-obatan, Alkes, Laboratorium dan Pemeriksaan Penunjang Lainnya.
* Tarif diatas sewaktu-waktu dapt berubah tanpa pemberitahuan terlebih dahulu
TARIF PENGGUNAAN KAMAR JENAZAH

CHARGE JENIS KAMAR TARIF
16030010 KAMAR JENAZAH 400,000
Keterangan :
* Tarif diatas sewaktu-waktu dapat berubah tanpa pemberitahuan terlebih dahulu
TARIF AMBULANCE

12
AMBULANCE BSD - ALAM SUTRA/SERPONG 6110001 400,000
AMBULANCE BSD - MUNCUL/PUSPITEK 6110002 400,000
AMBULANCE BSD - CIPUTAT 6110003 400,000
AMBULANCE BSD - PAMULANG 6110004 400,000
AMBULANCE BSD - PARUNG 6110005 400,000
AMBULANCE BSD - BINTARO 6110006 450,000
AMBULANCE BSD - TANGERANG/LIPPO KARAWACHI 6110007 500,000
AMBULANCE BSD - P. INDAH/T. KUSIR JAKARTA 6110009 500,000
AMBULANCE BSD - LIPPO KARAWACHI (SERVICE) 6110019 800,000
AMBULANCE BSD - CILEGON/SERANG KOTA (SERVICE) 6110020 1,000,000
AMBULANCE BSD - P. INDAH/T. KUSIR JAKARTA (SERVICE) 6110021 600,000
AMBULANCE BSD - PERMATA HIJAU (MPH) (SERVICE) 6110022 850,000
AMBULANCE BSD-SAINT CROLUS/RSCM 6110025 1,000,000
AMBULANCE BSD-HARKIT/DHARMAIS 6110026 850,000
AMBULANCE BSD-CENGKARENG 6110027 850,000
AMBULANCE BSD-HARKIT/DHARMAIS (SERVICE) 6110028 1,000,000
AMBULANCE BSD-SAINT CAROLUS/RSCM (SERVICE) 6110029 1,700,000
Ambulance BSD -Permata Hijau(MPH) 6110030 850,000
Ambulance BSD -Alam Sutra/Serpong (Service) 6110031 600,000
Ambulance BSD -Muncul/Puspitek (Service) 6110032 600,000
Ambulance BSD -Ciputat (Service) 6110033 600,000
Ambulance BSD -Pamulang (Service) 6110034 600,000
Ambulance BSD -Parung (Service) 6110035 600,000
Ambulance BSD -Bintaro (Service) 6110036 750,000
Ambulance BSD -Tangerang(Service) 6110037 1,000,000
Ambulance BSD -Cengkareng(Service) 6110038 1,200,000
Ambulance BSD – Bandara ( Service ) 6110040 1,500,000
Antar atau jemput pasien rawat inap dari RSMBSD ke area
FREE
sekitar RS ( maksimum radius 3 km )
Keterangan
1. Tarif tersebut diatas termasuk biaya Tol dan Perawat.
2. Tarif Ambulance (Service) sudah termasuk jasa medik dokter umum yang mendampingi,
3. Tarif tersebut di atas tidak termasuk pemakaian obat, alkes dan peralatan lain yang di butuhkan selama dalam
perjalanan.
4. Harap menghubungi Manager On Duty untuk tarif ambulance selain data di atas tersebut.
5. Tarif diatas sewaktu-waktu dapat berubah tanpa pemberitahuan terlebih dahulu
TARIF TINDAKAN POLIKLINIK MATA
13
No Charge Code Nama Tindakan Tarif
1 06120196 Koreksi yang sulit 50,000

2 06120197 Indirect Oftalmoskopi 85,000
3 06120198 Perimetri 245,000
4 06120200 Biometri 350,000
5 06120201 Pemeriksaan Anel tes (ANEL) 50,000
6 06120202 Angkat Benda Asing pada mata (BA) 200,000
7 06120203 Membersihkan Mata/Mencuci Mata (IRIGASI) 200,000
8 06120204 Aff Hecting/Angkat Jahitan 250,000
9 06120205 Tindakan Minor Lainnya (MINOR) 250,000
10 06120274 Insisi + Kuretase Hordeolum 1,100,000
11 54030001 Autorefraktometri 100,000
12 54030003 Slit Lamp 110,000
13 54030002 Tonometri 125,000
14 06120199 Foto Fundus 185,000
15 06120275 Visus Naturalis 50,000
16 06120276 Koreksi Visus 85,000
17 06120277 Epilasi 1 Mata 106,000
18 06120278 Extraksi Corpal 225,000
19 54030008 Floresin Test 85,000
20 06120280 Retinometri 100,000
21 06120281 Ishihara 60,000
22 06120282 Lensometri 75,000
23 06120283 Keratometri 75,000
24 06120284 Perimetri 245,000
Keterangan :
* Biaya tindakan diatas belum termasuk Obat-obatan, Alkes, Laboratorium dan Pemeriksaan Penunjang Lainnya.
* Tarif diatas belum termasuk konsultasi dokter
TARIF TINDAKAN POLIKLINIK THT
14
1 06120187 Ekstraksi Serumen 125,000

2 06120188 Ekstraksi Benda Asing di Telinga 125,000
3 06120189 Toilet Liang Telinga 2 sisi 150,000
4 06120190 Pemasangan Tampon di Telinga 100,000
5 06120191 Kaustik Granulasi di Telinga 100,000
6 06120192 Ekstraksi Benda Asing di Hidung 175,000
7 06120193 Tampon Anterior Epitaksis ( Adrenalin ) 75,000
8 06120194 Tampon Anterior Epitaksis ( Kemicetin ) 110,000
9 06120195 Toilet Lubang Hidung 100,000
10 06120185 Audiometri 100,000
11 53050003 Endoscopy THT Rigid + Fleksibel 150,000
12 53050004 Endoscopy Fleksibel THT 150,000
Keterangan :
TARIF TINDAKAN POLIKLINIK UROLOGY

1 06120174 Kalibrasi-dilatasi Urethra 400,000

2 06120175 Pasang atau ganti Kateter Biasa 288,000
3 06120176 Pasang atau ganti Kateter dengan Mandrin 402,500
4 06120177 Uroflowmetri 125,000
5 06120178 Massage Prostat 185,000
6 06120179 Spooling Kateteri 275,000
7 06120180 Pasang Kateter 300,000
8 06120181 Spooling Kateter 300,000
9 06120182 Kateterisasi Urethra (Mandrin) 500,000
10 06120184 Meatotomi 1,100,000
Keterangan :
TARIF TINDAKAN POLI KANDUNGAN

1 08040252 Paket Papsmear 2018 260,000
2 08030021 Pasang IUD 450,000
15
3 08030022 Angkat (Aff) IUD 475,000
4 08030019 Angkat & pasang IUD 650,000

4 08030029 USG Biasa 150,000
5 08030030 USG Transvaginal 300,000
7 06120131 USG Intip 100,000
8 08030032 Vaginal Toilet 100,000
9 08030034 Ganti Perban 50,000
10 06100017 CTG & Tindakan 100,000
11 06120217 Papsmear 175 175,000
12 52040086 Kaca Mata Posey 150,000
13 62068020 Sewa Alat USG 4D (Obgyn) 500,000
14 16030007 Film Per Lembar 60,000
15 08030058 Pasang Laminaria 100,000

Keterangan :
TARIF TINDAKAN POLI INTERNIS

1 06120146 Aspirasi Kista Tiroid 350,000

2 06120209 Pungsi Asites OP 500,000
3 55110010 Pungsi Asites IP 1,000,000
4 06120210 Pungsi Cairan Sendi Lutut 350,000
5 54120008 EEG -----------

Keterangan :
TARIF TINDAKAN POLIKLINIK JANTUNG

1 62068013 Echo Doppler (By Cardiac) 850,000

2 08030037 TreadMill 425,000
16
3 08030038 Carotis Doopler 300,000
4 02300068 EKG + Tindakan 125,000
Keterangan :
TARIF TINDAKAN POLIKLINIK REHAB

1 08030041 Laser Terapi 130.000

2 08030050 Laser Ilib 260.000
Keterangan :
TARIF TINDAKAN POLIKLINIK ORTHOPEDI

1 06120145 Injeksi Kenacord pada Digiti 125,000
2 06120147 Injeksi Kenacord pada Bahu 175,000
3 06120148 Injeksi Kenacord pada Plantar Pedis 125,000
4 06120149 Injeksi Kenacord pada Sendi Lutut 350,000
5 06120101 Injeksi Kenacord (BPJS) 50,000
6 06120218 Intra Articular 165,000
7 06120219 Lepas Gips 1,000,000
8 06120220 Pasang Gips 1,000,000
9 06120314 Alat Buka Gips (Alat Internal) 100,000
Keterangan :
TARIF TINDAKAN POLIKLINIK PARU
1 06120135 Biopsi Jarum Halus 425,000

2 06120136 Pungsi Pleura 700,000
17
3 06120137 Pasang WSD 1,250,000
4 06120138 Cabut WSD 350,000
5 06120215 Trans Toracal Needle Aspiration (TTNA) 700,000
6 06120216 Tes Mantuk 200,000
7 06120139 Spirometri 170,000
Keterangan :
TARIF TINDAKAN POLIKLINIK BEDAH
1 06120183 Sirkumsisi 1,200,000

2 05030002 Sewa Ruang Tindakan Poliklinik 250,000
Keterangan :
TARIF TINDAKAN POLIKLINIK GIGI

No Code Nama Tindakan Tarif
PERAWATAN UMUM
1 KONSULTASI DOKTER 200,000
2 06120002 KONSULTASI ORTHO 212,000
3 06120003 DENTAL X RAY 152,000
18
BEDAH MULUT & ORAL SURGERY
4 06120004 EXTRAKSI GIGI DEWASA ANTERIOR 302,500
5 06120005 EXTRAKSI GIGI DEWASA ANTERIOR (P) 423,500
6 06120006 EXTRAKSI GIGI DEWASA POSTERIOR 484,000
7 06120007 EXTRAKSI GIGI DEWASA POSTERIOR (P) 605,000
8 06120008 EXTRAKSI GIGI DENGAN KOMPLIKASI 726,000
9 06120009 EXTRAKSI GIGI DENGAN KOMPLIKASI (P) 968,000
10 06120010 EXTRAKSI GIGI SUSU 242,000
11 06120011 EXTRAKSI GIGI SUSU (P) 302,500
12 06120012 GINGINVECTOMY 484,000
13 06120013 ODENTECTOMY KLS.1 3,025,000
14 06120014 ODENTECTOMY KLS.1 (P) 3,327,500
15 06120015 ODENTECTOMY KLS.2 3,630,000
17 06120017 ODENTECTOMY KLS.3 4,235,000
19 06120019 FRENECTOMY 726,000
20 06120020 FRENECTOMY (P) 968,000
21 06120021 KISTA, MUCOCEL, EPULIS 2,117,500
22 06120022 KISTA, MUCOCEL, EPULIS (P) 3,025,000
23 06120023 RANULA 2,420,000
24 06120024 RANULA (P) 3,025,000
25 06120025 SPLINTING ORAL SURGERY 3,630,000
26 06120026 SPLINTING ORAL SURGERY (P) 6,050,000
27 06120027 FIXED FRAKTUR 7,260,000
28 06120028 FIXED FRAKTUR (P) 12,100,000
29 06120029 BUKA FIXASI 605,000
30 06120030 BUKA FIXASI (P) 1,210,000
31 06120031 ALVEOLECTOMY /KWADRAN 1,089,000
32 06120032 ALVEOLECTOMY /KWADRAN (P) 4,840,000
33 06120033 VESTIBULUM PLASTY 4,840,000
34 06120034 VESTIBULUM PLASTY (P) 6,050,000
35 06120035 IMPLANT 18,150,000
36 06120036 KONTROL GIGI 302,500
37 06120037 BUKA JAHITAN 242,000
38 06120038 APEKS RESEKSI ANTERIOR 1,210,000
39 06120039 APEKS RESEKSI POSTERIOR 2,420,000
40 06120040 DRAINASE ABSES MANDIBULA 726,000

KONSERVASI
41 06120041 PERAWATAN SAL AKAR (1 AKAR)/TERMASUK TAMBALAN 484,000
PERAWATAN SAL AKAR (> 1 AKAR)/TERMASUK
42 06120042 544,500
TAMBALAN
43 06120043 TAMBALAN SEMENTARA/PULP CAPPING 275,000
44 06120044 TUMPATAN AMALGAM 363,000
45 06120151 TUMPATAN AMALGAM (P) 423,500
19
46 06120045 TUMPATAN SINAR COMPOSITE (SMALL) 363,000
47 06120165 TUMPATAN SINAR COMPOSITE (MEDIUM) 484,000
48 06120152 TUMPATAN SINAR COMPOSITE KELAS II 726,000
49 06120046 INLAY/ONLAY METAL 2,390,000
50 06120047 INLAY/ONLAY CERAMIC/PORCELAIN 3,327,500
51 06120048 VITAL PULPECTOMY (TAMBALAN SEMENTARA) 847,000
52 06120049 PIN 1,089,000
53 06120160 BLEACHING ( POLI GIGI ) 5,082,000
54 06120161 BLEACHING ( HOME ) TRAY/RAHANG 907,500
55 06120162 BLEACHING ( HOME ) OBAT 1,815,000
56 06120163 BLEACHING ( HOME ) LEM GIGI PALSU 145,200
57 06120211 BLEACHING INFRA CORONAR 2,420,000
58 06120164 PENGISIAN SAL AKAR/SALURAN 181,500
59 06120166 PEMASANGAN DIAMOND 847,000
PEDODONTIA
60 06120050 AMALGAM FILLING 302,500
61 06120051 AMALGAM FILLING (P) 423,500
62 06120052 GLASS LONMER 363,000
63 06120053 PIT & FISSURE SEALANT/GIGI 242,000
64 06120054 EKXTRAKSI GIGI SUSU 242,000
65 06120055 EKXTRAKSI GIGI SUSU (P) 302,500
66 06120056 METAL CROWN/GIGI 605,000
67 06120057 ENDODONTIK/KUNJUNGAN 242,000
68 06120058 FLOUR APLIKASI/RAHANG 181,500
69 06120167 ORTHODONTI ANAK I 9,075,000
70 06120168 ORTHODONTI ANAK II 12,100,000
71 06120169 SPACE MAINTENER I 605,000
72 06120170 SPACE MAINTENER II 847,000
73 06120171 REMOVABLE APPLIENCE 1,815,000
PERIODONTIC
74 06120060 SCALLING RA & RB (Dokter Umum) 363,000
75 06120061 SCALLING RA & RB (P) (Dokter Umum) 423,500
76 06120062 AIR HOW EMS 181,500
77 06120153 CURETTAGE/GIGI SIMPLE 363,000
78 06120063 CURETTAGE/GIGI KOMPLEKS 484,000
79 06120064 GINGIVECTOMY 484,000
80 06120065 BONEGRAFT/GIGI 907,500
81 06120066 DRAINASE ABSES PERIODONTAL 242,000
82 06120067 DRAINASE ABSES PERIODONTAL (P) 363,000

PROSTHODONTIC
83 06120068 C/B AKRILIK ( PROFISORIS ) 1,089,000
84 06120069 C/B PORCELAIN + METAL 3,025,000
85 06120154 C/B METAL ( ALL ) 1,815,000
86 06120157 C/B ALL PORCELAIN 3,630,000
87 06120158 CETAK ALGINATE/RAHANG 121,000
88 06120159 CETAK DOUBLE IMPRESION/RAHANG 181,500
89 06120071 MARYLAND BRIDGE UTK 1 GIGI 3,025,000
20
90 06120072 GTS SADDLE AKRILIK (1 GIGI) 1,452,000
91 06120155 GIGI BERIKUTNYA 363,000
92 06120156 GTS SADDLE FRAME 2,420,000
93 06120073 GTS FRAME, VAPLAST/RAHANG 2,420,000
94 06120074 SADDLE VAPLAST 2,117,500
95 06120076 REPORASI GTS SEDERHANA 786,500
96 06120077 REPORASI GTS KOMPLEKS 907,500
97 06120078 GTP AKRILIK RA +RB 9,680,000
98 06120079 GTP AKRILIK RA + RB (P) 10,890,000
99 06120080 GTP AKRILIK/RAHANG 5,445,000
100 06120081 GTP AKRILIK RA+RB KOMPLEKS 12,100,000
101 06120082 GTP METAL AKRILIK 11,495,000
102 06120083 REPORASI GTP SEDERHANA 786,500
103 06120084 REPORASI GTP KOMPLEKS 907,500
104 06120085 INDIRECT CERAMIC VENEER/GIGI 3,025,000
105 06120086 GTS AKRILIK 1 GIGI 1,210,000
ORTHODONTIC
106 06120087 FIXED STANDARD STAINLESS STEEL 14,520,000
107 06120088 FIXED STANDARD STAINLESS STEEL (P) 18,150,000
108 06120089 FIXED STANDARD SAPHIRE 21,175,000
109 06120090 FIXED STANDARD SAPHIRE (P) 24,200,000
110 06120091 FIXED SELF LIGATING STAINLESS STEEL 21,175,000
111 06120092 FIXED SELF LIGATING STAINLESS STEEL (P) 24,200,000
112 06120093 RETAINER STANDARD 1,815,000
113 06120094 RETAINER HAWLEY & CLEAR 2,420,000
114 06120095 FIXED RETAINER 3,630,000
SCALLING SPECIALIST PERIO
115 08040183 SCALLING A TINDAKAN 1 (K1) 495,000
116 08040186 SCALLING B TINDAKAN 1 (K2) 715,000
117 08040188 SCALLING C TINDAKAN 1 (K3) 1,430,000
Keterangan :
TARIF KONSULTAN GIZI

CHARGE KELAS KONSULTAN GIZI
70110001 RAWAT JALAN 60,000
70110002 KELAS III 60,000
70110003 KELAS II 65,000
70110004 KELAS I 75,000
70110005 VIP-SVIP 85,000
55110006 ICU 90,000
Keterangan :
21
* Tarif konsul diatas untuk per sekali konsultasi
TARIF HEMODIALISA
1,200,000
1 59000016 Hemodialisa Single Use UMUM
2 59000017 Hemodialisa Re-Use umum 1,100,000

3 59000003 Hemodialisa Single Use BPJS 923,100
4 59000004 Hemodialisa Re-Use 1 BPJS 923,100
5 59000027 Paket HD Fresenius-Umum Single Use 1,300,000
Keterangan :
∙ Biaya diatas belum termasuk Jasa Dokter kecuali Tarif Hemodialisa
∙ Biaya diatas belum termasuk Obat dan Pemeriksaan Laboratorium
∙ Tindakan CITO diluar Jam Kerja (hari senin s/d sabtu diatas jam 14.00) Hari Libur, Hari Libur Nasional ditambah
30% dari Tarif Normal
∙ Tarif Hemodialisa ini dapat berubah sewaktu-waktu.
TARIF TINDAKAN PSIKIATRI

1 08040033 Test MMPI 350,000

2 08040034 Test Finger Scan (Anak) 467,500
3 08040035 Test Finger Scan (Dewasa) 550,000
4 08040052 Test NAPZA 250,000
Keterangan :
22
TARIF TINDAKAN CATHLAB

KETERANGAN KELAS III-I VIP-SVIP HDU-ICU
Diagnostic 6,000,000 6,000,000 6,000,000
Therapeutic
(Inc. Team) 15,000,000 15,000,000 15,000,000
Keterangan :
TARIF TINDAKAN ICU

DESCRIPTION CODE TARIF
ICU - EXTUBASI 06120096 269,100
ICU - CVP SET PER HARI 06120102 143,520
ICU - TINDAKAN PASANG CVP 06120109 1,345,500
ICU - TINDAKAN DC SHOCK 06120110 269,100
ICU - TINDAKAN INTUBASI + VENTILATOR 06120111 897,000
ICU - TINDAKAN RESUSITASI 06120112 627,900
ICU - TINDAKAN VENASECTI 06120113 627,900
ICU - TINDAKAN LUMBAL FUNGSI 06120114 897,000
ICU - TRAKESTOMI 06120116 1,794,000
23
ICU - CABUT CVP 06120118 269,100
ICU - TINDAKAN UP DRAIN 06120172 269,100
ICU - VENA SECTI SET PER HARI 54120017 60,996
ICU - WSD SET PER HARI 54120018 143,520
ICU - INTRA ARTERIAL BLOOD PRESSURE 54120019 269,100
ICU - DEFIBRILATOR PER HARI 54120020 1,121,250
ICU - DRESSING SET PER HARI 54120021 37,674
ICU - BLOOD WARMER 54120022 111,228
ICU - WARMER 54120024 269,100
ICU- MONITOR 54130001 269,100
ICU- SYRING PUMP PER HARI 54140001 128,271
ICU-INFUS PUMP PER HARI 54140002 128,271
ICU-NEBULIZER PER HARI 54140003 116,610
ICU-SUCTION PUMP PER HARI 54140004 57,408
ICU - CRRT PRISMA 54160004 13,275,600
ICU - KASUR DECUBITUS PER HARI 54170001 149,799
ICU- VENTILATOR PER HARI 54190003 1,259,388
ICU-OXYGEN PER HARI 54190004 741,000
OKSIGEN INPATIEN /24 JAM (SENTRAL) 54190005 146,783
NITROGEN (N20) PER JAM 54190006 60,099
AIR BREATHING GAS 54190007 37,674
CO2/LITER 54190009 22,425
ICU - PEMAKAIAN OKSIGEN/JAM 54190010 30,050
ICU-EKG PER HARI 54200001 134,550
INTRA AORTIC BALLOON PUMP(IABP) 54200002 2,691,000
Keterangan :
* Belum termasuk jasa medis visit dokter spesialis
TARIF ENDOSCOPY
CHARGE NAMA TINDAKAN OP KELAS III - I VIP SVIP HDU ICU
1,485,00
55110001 BRONCHOSCOPY 1,100,000 1,265,000 1,375,000 1,320,000 1,430,000
0
1,485,00
55110002 GASTROSCOPY 1,100,000 1,265,000 1,375,000 1,320,000 1,430,000
0
2,362,50
55110003 GASROSCOPY THERAPEUTIC 1,750,000 2,012,500 2,187,500 2,100,000 2,275,000
0
3,375,00
55110004 ERCP 2,500,000 2,875,000 3,125,000 3,000,000 3,250,000
0
6,750,00
55110005 ERCP THERAPEUTIC 5,000,000 5,750,000 6,250,000 6,000,000 6,500,000
0
24
2,025,00
55110006 COLONOSCOPY 1,500,000 1,725,000 1,875,000 1,800,000 1,950,000
0
2,430,00
55110007 COLONOSCOPY THERAPEUTIC 1,800,000 2,070,000 2,250,000 2,160,000 2,340,000
0
1,350,00
55110008 RECTO-SIGMOIDESCOPY 1,000,000 1,150,000 1,250,000 1,200,000 1,300,000
0
BIOPSI HATI & ASPIRASI 2,430,00
55110009 1,800,000 2,070,000 2,250,000 2,160,000 2,340,000
ABSES HATI 0
1,350,00
55110010 PUNGSI ASITES 1,000,000 1,150,000 1,250,000 1,200,000 1,300,000
0
55110011 TINDAKAN ENDOSCOPY MCU 500,000 575,000 625,000 675,000 600,000 650,000
55110012 ANASTHESI UPPER TRACK GI 400,000 460,000 500,000 540,000 480,000 520,000
55110013 ANASTHESI LOWER TRACK GI 400,000 460,000 500,000 540,000 480,000 520,000
ANASTHESI UPPER AND
55110014 700,000 805,000 875,000 945,000 840,000 910,000
LOWER TRACK GI
1,350,00
55110015 ANASTHESI ERCP 1,000,000 1,150,000 1,250,000 1,200,000 1,300,000
0
2,160,00
54120009 SEWA ALAT ENDOSCOPY I 1,600,000 1,840,000 2,000,000 1,920,000 2,080,000
0
2,767,50
54120010 SEWA ALAT ENDOSCOPY II 2,050,000 2,357,500 2,562,500 2,460,000 2,665,000
0
5030004 SEWA RUANGAN 300,000 345,000 375,000 405,000 360,000 390,000
5170002 RECOVERY ROOM 120,000 138,000 150,000 162,000 144,000 156,000
51160001 CONSUMABLE 1 350,000 402,500 437,500 472,500 420,000 455,000
51160002 CONSUMABLE 2 600,000 690,000 750,000 810,000 720,000 780,000
54060002 LINEN 2 60,000 69,000 75,000 81,000 72,000 78,000
53050001 JASA ASISTEN 240,000 276,000 300,000 324,000 288,000 312,000
Keterangan :
TARIF TINDAKAN CSSD

DESCRIPTION CHARGE TARIF KELAS I - III VIP SVIP HDU ICU
25
CODE
Set Basic 56010010 173,000 198,950 216,250 233,550 207,600 224,900
Set SC 56010011 219,000 251,850 273,750 295,650 262,800 284,700
Set Laparatomi 56010012 230,000 264,500 287,500 310,500 276,000 299,000
Set Appendic 56010013 196,000 225,400 245,000 264,600 235,200 254,800
Set Neuro Surgery 56010014 230,000 264,500 287,500 310,500 276,000 299,000
Set Laminectomi 56010015 242,000 278,300 302,500 326,700 290,400 314,600
Set Jas Operasi 56010016 230,000 264,500 287,500 310,500 276,000 299,000
Set Gaal Bleder 56010017 53,000 60,950 66,250 71,550 63,600 68,900
Set THT 56010018 173,000 198,950 216,250 233,550 207,600 224,900
Set Orthopedy 56010019 242,000 278,300 302,500 326,700 290,400 314,600
Set Wire 56010020 53,000 60,950 66,250 71,550 63,600 68,900
Set Amputasi
56010021 173,000 198,950 216,250 233,550 207,600 224,900
orthopedy
Set Pembuka K.Nail 56010022 53,000 60,950 66,250 71,550 63,600 68,900
Set Thorax Cardio 56010023 230,000 264,500 287,500 310,500 276,000 299,000
Set Tympanoplasty 56010024 53,000 60,950 66,250 71,550 63,600 68,900
Set Pemasang K.Nail 56010025 53,000 60,950 66,250 71,550 63,600 68,900
Set VP Shunt 56010026 230,000 264,500 287,500 310,500 276,000 299,000
Set Hak Thorax 56010027 53,000 60,950 66,250 71,550 63,600 68,900
Set Basic Thorax 56010028 230,000 264,500 287,500 310,500 276,000 299,000
Set Pemasang Angular
56010029 53,000 60,950 66,250 71,550 63,600 68,900
Plate
Set Curet 56010030 173,000 198,950 216,250 233,550 207,600 224,900
Set Pemasang Plate
56010031 41,000 47,150 51,250 55,350 49,200 53,300
Screw B / K
Set TUR 56010032 32,000 36,800 40,000 43,200 38,400 41,600
Set Exterpatie 56010033 32,000 36,800 40,000 43,200 38,400 41,600
Set Tonsil 56010034 32,000 36,800 40,000 43,200 38,400 41,600
Set K. Nail 56010035 32,000 36,800 40,000 43,200 38,400 41,600
Set Staped Motor 56010036 42,000 48,300 52,500 56,700 50,400 54,600
Set Histerctomi 56010037 173,000 198,950 216,250 233,550 207,600 224,900
Set Macam-macam
56010038 42,000 48,300 52,500 56,700 50,400 54,600
hak
Set Leyla Head Frame 56010039 42,000 48,300 52,500 56,700 50,400 54,600
Set Tambahan
56010040 32,000 36,800 40,000 43,200 38,400 41,600
Orthopedy
Set Plate B / K 56010041 173,000 198,950 216,250 233,550 207,600 224,900
Set HD + kasa 6 56010042 32,000 36,800 40,000 43,200 38,400 41,600
Set Spinal + kasa 5 56010043 22,000 25,300 27,500 29,700 26,400 28,600
SET CATHETER+KASA 5 56010044 22,000 25,300 27,500 29,700 26,400 28,600
Set CVP + kasa 5 56010045 22,000 25,300 27,500 29,700 26,400 28,600
CHARGE
DESCRIPTION TARIF KELAS I - III VIP SVIP HDU ICU
CODE
Set Umbilical + kasa
5 6010046 22,000 25,300 27,500 29,700 26,400 28,600
5
Set GV / Set Aff Jahit 56010047 22,000 25,300 27,500 29,700 26,400 28,600
26
+ kasa 5
Set Hecting + kasa 5 56010048 22,000 25,300 27,500 29,700 26,400 28,600
Set Partus + kasa 5 56010049 173,000 198,950 216,250 233,550 207,600 224,900
Set Tali Pusat + kasa 5 56010050 22,000 25,300 27,500 29,700 26,400 28,600
Set Jas Mata 56010051 32,000 36,800 40,000 43,200 38,400 41,600
Set Vena Sectio 56010052 173,000 198,950 216,250 233,550 207,600 224,900
Set Cimino 56010053 173,000 198,950 216,250 233,550 207,600 224,900
Macam-macam Chisel 56010054 173,000 198,950 216,250 233,550 207,600 224,900
Set Bedah Minor +
56010055 173,000 198,950 216,250 233,550 207,600 224,900
kasa 5
Set HSG 56010056 173,000 198,950 216,250 233,550 207,600 224,900
ICU-DRESSING SET PER
56010057 173,000 198,950 216,250 233,550 207,600 224,900
HARI
ICU-VENA SECTI SET
56010058 173,000 198,950 216,250 233,550 207,600 224,900
PER HARI
ICU-CVP SET PER HARI 56010059 173,000 198,950 216,250 233,550 207,600 224,900
ICU-WSD SET PER HARI 56010060 173,000 198,950 216,250 233,550 207,600 224,900
SET JAS CATH LAB 56010061 350,000 402,500 437,500 472,500 420,000 455,000
SET INSTRUMEN CATH
56010062 173,000 198,950 216,250 233,550 207,600 224,900
LAB
SET PPM 56010063 529,000 608,350 661,250 714,150 634,800 687,700
SET MATA 56010064 173,000 198,950 216,250 233,550 207,600 224,900
Jas Packing 56020010 16,000 18,400 20,000 21,600 19,200 20,800
Duk Bawah / Atas 56020011 16,000 18,400 20,000 21,600 19,200 20,800
Perlak Orthopedy 56020012 16,000 18,400 20,000 21,600 19,200 20,800
Selang / Sirkuit
56020013 16,000 18,400 20,000 21,600 19,200 20,800
Ventilator
Blashak 56020014 11,000 12,650 13,750 14,850 13,200 14,300
Bone Klem 56020015 11,000 12,650 13,750 14,850 13,200 14,300
Canul Suction 56020016 11,000 12,650 13,750 14,850 13,200 14,300
Chisel / Raspatorium 56020017 11,000 12,650 13,750 14,850 13,200 14,300
Clow Hak 56020018 11,000 12,650 13,750 14,850 13,200 14,300
Sendok Curet 56020019 11,000 12,650 13,750 14,850 13,200 14,300
Curet Uterus 56020020 11,000 12,650 13,750 14,850 13,200 14,300
Double Hak 56020021 11,000 12,650 13,750 14,850 13,200 14,300
Dressing Forcep 56020022 11,000 12,650 13,750 14,850 13,200 14,300
Elis Klem 56020023 11,000 12,650 13,750 14,850 13,200 14,300
Forcep Kebidanan 56020024 11,000 12,650 13,750 14,850 13,200 14,300
Guide Ligature Needle 56020025 11,000 12,650 13,750 14,850 13,200 14,300
Gunting 56020026 11,000 12,650 13,750 14,850 13,200 14,300
L. Hak 56020027 11,000 12,650 13,750 14,850 13,200 14,300
CHARGE
CODE
Hak Gigi 56020028 11,000 12,650 13,750 14,850 13,200 14,300
Spatula 56020029 11,000 12,650 13,750 14,850 13,200 14,300
Hammer 56020030 11,000 12,650 13,750 14,850 13,200 14,300
Handle Bar 56020031 11,000 12,650 13,750 14,850 13,200 14,300
27
Hernia Tang 56020032 11,000 12,650 13,750 14,850 13,200 14,300
Hidrotubasi 56020033 11,000 12,650 13,750 14,850 13,200 14,300
Kabel Microtone 56020034 11,000 12,650 13,750 14,850 13,200 14,300
Kerizone 56020035 11,000 12,650 13,750 14,850 13,200 14,300
Klem uterus 56020036 11,000 12,650 13,750 14,850 13,200 14,300
Klip Bedah syaraf 56020037 11,000 12,650 13,750 14,850 13,200 14,300
Kocher 56020038 11,000 12,650 13,750 14,850 13,200 14,300
Langen Back 56020039 11,000 12,650 13,750 14,850 13,200 14,300
Lever Hak 56020040 11,000 12,650 13,750 14,850 13,200 14,300
Mandrein 56020041 11,000 12,650 13,750 14,850 13,200 14,300
Mouth Gouge 56020042 11,000 12,650 13,750 14,850 13,200 14,300
Nald Holder 56020043 11,000 12,650 13,750 14,850 13,200 14,300
Otomatis Hak 56020044 11,000 12,650 13,750 14,850 13,200 14,300
Pemotong Cincin 56020045 11,000 12,650 13,750 14,850 13,200 14,300
Pemotong Iga 56020046 11,000 12,650 13,750 14,850 13,200 14,300
Pin Head Frame 56020047 11,000 12,650 13,750 14,850 13,200 14,300
Pinset Bipolar 56020048 11,000 12,650 13,750 14,850 13,200 14,300
Pinset Bipolar Irigation 56020049 11,000 12,650 13,750 14,850 13,200 14,300
Pinset Chirurgis /
56020050 11,000 12,650 13,750 14,850 13,200 14,300
Anathomis
Reduction Klem 56020051 11,000 12,650 13,750 14,850 13,200 14,300
Ring Klem / Penster
56020052 11,000 12,650 13,750 14,850 13,200 14,300
Klem
Roux Hak 56020053 11,000 12,650 13,750 14,850 13,200 14,300
Screw driver 56020054 11,000 12,650 13,750 14,850 13,200 14,300
Sean Miller 56020055 11,000 12,650 13,750 14,850 13,200 14,300
Septum Tang 56020056 11,000 12,650 13,750 14,850 13,200 14,300
Silk Cup 56020057 11,000 12,650 13,750 14,850 13,200 14,300
Slip Sonde 56020058 11,000 12,650 13,750 14,850 13,200 14,300
Sonde Uterus 56020059 11,000 12,650 13,750 14,850 13,200 14,300
Speculum Anus 56020060 11,000 12,650 13,750 14,850 13,200 14,300
Rectal Speculum 56020061 11,000 12,650 13,750 14,850 13,200 14,300
Speculum Vagina 56020062 11,000 12,650 13,750 14,850 13,200 14,300
Speculum Sim 56020063 11,000 12,650 13,750 14,850 13,200 14,300
Sprider B / K 56020064 11,000 12,650 13,750 14,850 13,200 14,300
Suction Laparascopy 56020065 11,000 12,650 13,750 14,850 13,200 14,300
Suction Micro Neuro 56020066 11,000 12,650 13,750 14,850 13,200 14,300
Tang Orthopedy 56020067 11,000 12,650 13,750 14,850 13,200 14,300
Tapal Kuda 56020068 11,000 12,650 13,750 14,850 13,200 14,300
CHARGE
CODE
Tenakulum 56020069 11,000 12,650 13,750 14,850 13,200 14,300
Tracheostomi metal 56020070 11,000 12,650 13,750 14,850 13,200 14,300
Trocart 56020071 11,000 12,650 13,750 14,850 13,200 14,300
Cutting Wire 56020072 11,000 12,650 13,750 14,850 13,200 14,300
Pinset Tumor 56020073 11,000 12,650 13,750 14,850 13,200 14,300
28
Pinset Bayonet 56020074 11,000 12,650 13,750 14,850 13,200 14,300
Scaple 56020075 11,000 12,650 13,750 14,850 13,200 14,300
Micro Scissor 56020076 11,000 12,650 13,750 14,850 13,200 14,300
Micro Disector 56020077 11,000 12,650 13,750 14,850 13,200 14,300
Head Frame 56020078 11,000 12,650 13,750 14,850 13,200 14,300
Chuck 56020079 11,000 12,650 13,750 14,850 13,200 14,300
SkinGraf 56020080 11,000 12,650 13,750 14,850 13,200 14,300
Bor Kepala 56020081 11,000 12,650 13,750 14,850 13,200 14,300
Bor Tangan 56020082 11,000 12,650 13,750 14,850 13,200 14,300
Bender 56020083 11,000 12,650 13,750 14,850 13,200 14,300
Knable tang 56020084 11,000 12,650 13,750 14,850 13,200 14,300
Sarung Kursi 56020085 11,000 12,650 13,750 14,850 13,200 14,300
Bougi 56020086 11,000 12,650 13,750 14,850 13,200 14,300
Timah Tangan 56020087 11,000 12,650 13,750 14,850 13,200 14,300
Mata Cauter 56020088 11,000 12,650 13,750 14,850 13,200 14,300
Pegangan Microskop 56020089 11,000 12,650 13,750 14,850 13,200 14,300
Kabel Motor 56020090 11,000 12,650 13,750 14,850 13,200 14,300
Meja mayo 56020091 11,000 12,650 13,750 14,850 13,200 14,300
Pegangan Lampu 56020092 11,000 12,650 13,750 14,850 13,200 14,300
Korentang 56020093 11,000 12,650 13,750 14,850 13,200 14,300
Kom tutup 56020094 11,000 12,650 13,750 14,850 13,200 14,300
Sikat 56020095 11,000 12,650 13,750 14,850 13,200 14,300
Galipot 56020096 11,000 12,650 13,750 14,850 13,200 14,300
Kom Besar 56020097 11,000 12,650 13,750 14,850 13,200 14,300
Kabel Diathermi 56020098 11,000 12,650 13,750 14,850 13,200 14,300
Blade 56020099 11,000 12,650 13,750 14,850 13,200 14,300
Duk Sedang 56020100 11,000 12,650 13,750 14,850 13,200 14,300
Handuk Packing 56020101 11,000 12,650 13,750 14,850 13,200 14,300
Sarung Mayo 56020102 11,000 12,650 13,750 14,850 13,200 14,300
Kantong Suction 56020103 11,000 12,650 13,750 14,850 13,200 14,300
Tali Pengikat 56020104 11,000 12,650 13,750 14,850 13,200 14,300
Duk lubang 56020105 11,000 12,650 13,750 14,850 13,200 14,300
Waslap 56020106 11,000 12,650 13,750 14,850 13,200 14,300
Selang Suction 56020107 11,000 12,650 13,750 14,850 13,200 14,300
Tampon Tang 56020108 11,000 12,650 13,750 14,850 13,200 14,300
Steinman pin 56020109 11,000 12,650 13,750 14,850 13,200 14,300
Drill 56020110 11,000 12,650 13,750 14,850 13,200 14,300
CHARGE
CODE
Pot Sputum 56020111 11,000 12,650 13,750 14,850 13,200 14,300
Alat mata 56020112 11,000 12,650 13,750 14,850 13,200 14,300
Selang Phaco / Selang
56020113 11,000 12,650 13,750 14,850 13,200 14,300
Mata
Pisau Phaco 56020114 11,000 12,650 13,750 14,850 13,200 14,300
Hand Piece Diathermi 56020115 11,000 12,650 13,750 14,850 13,200 14,300
Needle 56020116 11,000 12,650 13,750 14,850 13,200 14,300
29
Irigasi needle 56020117 11,000 12,650 13,750 14,850 13,200 14,300
Wire 56020118 11,000 12,650 13,750 14,850 13,200 14,300
Selang drain 56020119 11,000 12,650 13,750 14,850 13,200 14,300
Suture Wire 56020120 11,000 12,650 13,750 14,850 13,200 14,300
Temporary Clip 56020121 11,000 12,650 13,750 14,850 13,200 14,300
Beban Speculum 56020122 11,000 12,650 13,750 14,850 13,200 14,300
Buldog 56020123 11,000 12,650 13,750 14,850 13,200 14,300
Titanium Clip 56020124 11,000 12,650 13,750 14,850 13,200 14,300
Striping Set 56020125 11,000 12,650 13,750 14,850 13,200 14,300
Screw / Plate Packing 56020126 11,000 12,650 13,750 14,850 13,200 14,300
Alat THT 56020127 11,000 12,650 13,750 14,850 13,200 14,300
Botol PA 56020128 11,000 12,650 13,750 14,850 13,200 14,300
Khulner 56020129 11,000 12,650 13,750 14,850 13,200 14,300
Gigli 56020130 11,000 12,650 13,750 14,850 13,200 14,300
Aproximator 56020131 11,000 12,650 13,750 14,850 13,200 14,300
Hak Kelly 56020132 11,000 12,650 13,750 14,850 13,200 14,300
Yodern Tang 56020133 11,000 12,650 13,750 14,850 13,200 14,300
Pengukur 56020134 11,000 12,650 13,750 14,850 13,200 14,300
Pembuka Perban 56020135 11,000 12,650 13,750 14,850 13,200 14,300
Mosquito Lurus /
56020136 11,000 12,650 13,750 14,850 13,200 14,300
Bengkok
Klem Lurus / Bengkok 56020137 11,000 12,650 13,750 14,850 13,200 14,300
Kabel phaco 56020138 11,000 12,650 13,750 14,850 13,200 14,300
Kabel Bipolar 56020139 11,000 12,650 13,750 14,850 13,200 14,300
Pisau Skingraf 56020140 11,000 12,650 13,750 14,850 13,200 14,300
Selang laparascopy 56020141 11,000 12,650 13,750 14,850 13,200 14,300
Hak Speculum 56020142 11,000 12,650 13,750 14,850 13,200 14,300
Duk Klem 56020143 11,000 12,650 13,750 14,850 13,200 14,300
Over Hole 56020144 11,000 12,650 13,750 14,850 13,200 14,300
Knop Sonde 56020145 11,000 12,650 13,750 14,850 13,200 14,300
Bak Spuit / Bak
56020146 11,000 12,650 13,750 14,850 13,200 14,300
instrument
Busi 56020147 11,000 12,650 13,750 14,850 13,200 14,300
Handle Coupling 56020148 11,000 12,650 13,750 14,850 13,200 14,300
Humidifier 56020149 11,000 12,650 13,750 14,850 13,200 14,300
Nasapharing 56020150 11,000 12,650 13,750 14,850 13,200 14,300
CHARGE
CODE
Gudel 56020151 11,000 12,650 13,750 14,850 13,200 14,300
Ekstrasi komedo 56020152 11,000 12,650 13,750 14,850 13,200 14,300
╜ Kocher 56020153 11,000 12,650 13,750 14,850 13,200 14,300
Speculum Hidung 56020154 11,000 12,650 13,750 14,850 13,200 14,300
Elbow 56020155 11,000 12,650 13,750 14,850 13,200 14,300
Curet THT 56020156 11,000 12,650 13,750 14,850 13,200 14,300
Pengait IUD 56020157 11,000 12,650 13,750 14,850 13,200 14,300
30
Kawat Gigi 56020158 11,000 12,650 13,750 14,850 13,200 14,300
Nierbeken ( Bengkok ) 56020159 11,000 12,650 13,750 14,850 13,200 14,300
Servo Respirator 56020160 11,000 12,650 13,750 14,850 13,200 14,300
Set Gigi 56020161 11,000 12,650 13,750 14,850 13,200 14,300
Tang Gigi 56020162 11,000 12,650 13,750 14,850 13,200 14,300
Selang Vakum 56020163 11,000 12,650 13,750 14,850 13,200 14,300
Catheter Logam 56020164 11,000 12,650 13,750 14,850 13,200 14,300
Abortus Tang 56020165 11,000 12,650 13,750 14,850 13,200 14,300
Palu Gigi 56020166 11,000 12,650 13,750 14,850 13,200 14,300
Pinset Epilator 56020167 11,000 12,650 13,750 14,850 13,200 14,300
Bein 56020168 11,000 12,650 13,750 14,850 13,200 14,300
Tang Biopsi 56020169 11,000 12,650 13,750 14,850 13,200 14,300
Ring Kebidanan 56020170 11,000 12,650 13,750 14,850 13,200 14,300
Curet Gigi 56020171 11,000 12,650 13,750 14,850 13,200 14,300
Margil Forcep 56020172 11,000 12,650 13,750 14,850 13,200 14,300
Spuit Gliserin 56020173 11,000 12,650 13,750 14,850 13,200 14,300
Bone File 56020174 11,000 12,650 13,750 14,850 13,200 14,300
Ilusi Hak 56020175 11,000 12,650 13,750 14,850 13,200 14,300
Tang Kulit 56020176 11,000 12,650 13,750 4,850 13,200 14,300
Jarum Anel 56020177 11,000 12,650 13,750 14,850 13,200 14,300
Penahan Lidah 56020178 11,000 12,650 13,750 14,850 13,200 14,300
Mata Bor 56020179 7,000 8,050 8,750 9,450 8,400 9,100
KABEL TPM 56020180 2,880,000 3,312,000 3,600,000 3,888,000 3,456,000 3,744,000
Patties 56030010 11,000 12,650 13,750 14,850 13,200 14,300
Tensocrep 56030011 11,000 12,650 13,750 14,850 13,200 14,300
Velband 56030012 11,000 12,650 13,750 14,850 13,200 14,300
Handscoen ( sarung
56030013 6,600 7,590 8,250 8,910 7,920 8,580
tangan )
Cordclem 56030014 6,600 7,590 8,250 8,910 7,920 8,580
Silet 56030015 6,600 7,590 8,250 8,910 7,920 8,580
Cottonbud 56030016 6,600 7,590 8,250 8,910 7,920 8,580
Depper 56030017 8,300 9,545 10,375 11,205 9,960 10,790
Kapas lidi 56030018 8,300 9,545 10,375 11,205 9,960 10,790
Kasa X- Ray 10 x 10 ( isi
56030019 53,000 60,950 66,250 71,550 63,600 68,900
10 pcs )
CHARGE
CODE
Kasa x-ray 7,5 x 7,5
56030020 37,000 42,550 46,250 49,950 44,400 48,100
( isi 10 pcs )
Kasa 6 x 6 56030021 11,000 12,650 13,750 14,850 13,200 14,300
Tampon Hidung 56030022 8,600 9,890 10,750 11,610 10,320 11,180
Rol Gaas 56030023 8,600 9,890 10,750 11,610 10,320 11,180
Tampon Vagina 56030024 8,600 9,890 10,750 11,610 10,320 11,180
KAPAS LIDE STERIL PER
56030025 1,000 1,150 1,250 1,350 1,200 1,300
PIECE
31
32
TARIF KAMAR OPERASI
( Berlaku semua Kelas )
(BedahUmum, Urologi, Obgyn, Vaskuler )
CHARGE CODE KATEGORI TARIF
58010299 KHUSUS 5,000,000
58010298 BESAR 4,000,000
58010297 SEDANG 2,700,000
58010296 KECIL 1,600,000
58010304 CDL 1,000,000
(ORTHOPEDI )
CHARGE CODE KATEGORI ORTHOPEDI

58010303 KHUSUS 5,500,000
58010302 BESAR 4,600,000
58010301 SEDANG 3,500,000
58010300 KECIL 2,500,000
(MATA)
CHARGE CODE MATA
58010305 1,500,000
(THT)
CHARGE CODE THT
58010306 1,500,000
Keterangan :
● Untuk operasi CITO ditambahkan 30% dari tarif
● Biaya diatas belum termasuk jasa medis dokter operator dan anestesi. Obat dan alkes, pemakaian alat
diluar fasilitas standar Kamar operasi yang disediakan, pemeriksaan Laboratorium dan pemeriksaan
penunjang lainnya.
● Tarif diatas sewaktu waktu dapat berubah tanpa pemberitahuan sebelumnya.
TARIF BEDAH UMUM

OPERASI KHUSUS
33
1.Tyroidectomy
2.Struma
3.Mastektomi Modifikasi Radikal
4.Open Prostatektomi
5.Ismo Labectomy Dectra + Umphadectomy
6.Z Plasty + Flap 1 STSG
7.Hernia + Mesh
No KETERANGAN KELAS III KELAS II KELAS I VIP SVIP

6,000,0 6,300,00 7,830,00 9,900,0
1 Dokter Bedah 4,500,000 00 0 0 00
2,400,0 2,520,00 3,132,00 3,960,0
2 Dokter Anesthesi 1,800,000 00 0 0 00
OPERASI BESAR
1.Appendectomi Perporasi (Appendic yang telah komplikasi)
2.Repair Tendon
3.Hernia Serotalis / Scpotalis
4.Hernia Anak
5.Multiple FAM
6.Mastektomi Simpel
7.Colostomy
8.Splenektomy
9.Sectio ALTA
10. Hidrokel Anak
11. Laparatamy
12. Dibridement Ukuran > 10cm
1 Dokter Bedah 3,000,000 3,600,000 4,500,000 6,000,000 6,720,000
2 Dokter Anesthesi 1,200,000 1,440,000 1,800,000 2,400,000 2,688,000
TARIF BEDAH UMUM

OPERASI SEDANG
1.Appendectomy (Appendic yang tidak komplikasi)
34
2.Herniotomy (yang tidak komplikasi)
3.Haemorroidectomi
4.Insisi
5.FAM
6.Laserasi Otot Luas
7.Hydrokelektomy
8.Kista Payudara
9.Vacectomy

2,200,0 2,700,00 3,200,00 5,000,0 5,250,00
1 Dokter Bedah 00 0 0 00 0
880,0 1,080,0 1,280,0 2,000,0 2,100,00
2 Dokter Anesthesi 00 00 00 00 0
OPERASI KECIL
1.Circumsisi (Normal)
2.Lipoma
3.Kista Aterum
4.Ganglion
5.Insisi Abses
6.Surgical Trakeostomi
7.WSD
8.Anuscopy
9.Reposisi Orthopedi
10. Curetage
11. Circumsisi
12. Eksisi Kista Ateroma

1,200, 1,500,00 1,700,00 2,200,0 2,625,00
1 Dokter Bedah 000 0 0 00 0
480,0 880,00 1,050,0
2 Dokter Anesthesi 00 600,000 680,000 0 00
Keterangan :
1. Biaya di atas belum termasuk biaya Obat-obatan, Alkes, dan Laboratorium
2. Biaya di atas belum termasuk Pemeriksaan Penunjang Medik
3. Biaya di atas belum termasuk Tarif Ruang Perawatan & Visit Dokter
4. Biaya di atas belum termasuk Sewa Alat Medis Khusus
5. Untuk Cito dan Operasi di Luar jam kerja/libur dikenakan biaya tambahan 30%
6. Apabila ada penyulit tambah 30% dari jasa tindakan dokter dan kamar operasi
7. Tindakan dengan bius umum satu hari langsung pulang, tarif dikenakan kelas II
8. Tarif diatas sewaktu-waktu dapat berubah tanpa pemberitahuan sebelumnya
LAPARASCOPY APPENDICTOMY UMUM

N
KETERANGAN KELAS III KELAS II KELAS I VIP SVIP
o
35
1 Dokter Operator 5,000,000 5,500,000 6,000,000 6,500,000 7,500,000
3 Kamar Operasi 5,000,000 5,000,000 5,000,000 5,000,000 5,000,000
4 Sewa Alat:Lap.APP 7,500,000 7,500,000 7,500,000 7,500,000 7,500,000
Keterangan :
LAPARASCOPY CHOLESISTECTOMY/HERNIOTOMY
7,150,0 8,450,00 9,100,0

1 Dokter Operator
6,500,000 00 7,800,000 0 00
2,860,0 3,380,00 3,640,0
2 Dokter Anesthesi
2,600,000 00 3,120,000 0 00
5,000,0
3 Kamar Operasi
5,000,000 5,000,000 5,000,000 5,000,000 00
9,750,0 9,750,00 9,750,0
4 Sewa Alat:Lap.Chole/Her
9,750,000 00 9,750,000 0 00
Keterangan :
36
TARIF SEWA ALAT LAPARASCOPY
No CODE KETERANGAN TARIF
1 54120002 Endo Bag 1,875,000

2 54120002 Endoclipmetal 250,000
3 54120002 Clip Hemolog 625,000
4 54120002 Mesh 3,750,000
5 54120002 Stappler Hemoroid 8,125,000
Keterangan :
37
TARIF BEDAH UROLOGY
OPERASI KHUSUS II
1. Radikal Nefrektomi
2. PCNL
3. LLeal Conduit
4. Total Sistektomi
5. Psoas Hitch
6. Rekonstruksi Bladder Neck
7. Reseksi Anastomosis Urethra
8. Hipospadia
9. Epispadia
10. Pyeloplasty
11. Total Penektomi
12. TUR Bladder Tumor
13. Peyronie
14. Divertikulektomi Urethra
15. Protese Penis
16. Vaso-Vasostomi (Microsurgery)
No. KETERANGAN KELAS III KELAS II KELAS I VIP SVIP
1 Dokter Bedah 6,200,000 8,525,000 12,400,000 14,725,000 17,825,000
OPERASI KHUSUS I
1. TUR P
2. BNI/TUR Bladder Neck
3. URS-Litotripsi
4. Litotripsi Batu Buli
5. Sachse
6. Nefrostomi Perkutan
7. Punksi Kista Ginjal
8. Parsial Sistektomi
9. Reseksi Ureterokel
10. Divertikulektomi Vesika
11. Parsial Penektomi
12. Varikokel (Microsurgery)
38
1. Dokter Bedah 4,650,000 6,975,000 9,300,000 11,625,000 13,950,000
2. Dokter Anesthesi 1,860,000 2,790,000 3,720,000 4,650,000 5,580,000
TARIF BEDAH UROLOGY

OPERASI BESAR
1. Ureterolisis
2. Repair Ureter
3. Ext. Pyelolitotomi
4. Parsial Nefrektomi
5. Uretero-Ureterostomi
6. Reseksi Urachus
7. Open Prostatektomi
8. Reseksi Urachus
9. Open Prostatektomi
10. Koreksi Priapismus
11. Nefrektomi
12. Nefroureterektomi
13. Pielolitotomi
14. Enukleasi Kista Ginjal
15. Nefropeksi
16. Ureterolitotomi
17. Uretroplasty
18. Sectio Alta
19. Repair Vesika
20. Open Renal Biopsy
21. Varikokel (Palomo)
1. Dokter Bedah 3,625,000 5,075,000 6,525,000 7,975,000 10,150,000
2. Dokter Anesthesi 1,450,000 2,030,000 2,610,000 3,190,000 4,060,000
39
TARIF BEDAH UROLOGY
OPERASI SEDANG
1. Ureterostomi
2. Drainase Periureter
3. Meatoplasti
4. Orkidektomi
5. Torsio Testis
6. Release Chordee
7. Eksplorasi Skrotum
8. Sistoskopi – Aff DJ
9. Drainase Peri Vesika
10. Hidrokelektomi
11. Spermatokel
12. Biopsi Testis
13. Vasektomi
1 Dokter Bedah 2,025,000 3,375,000 4,725,000 6,075,000 7,425,000
2 Dokter Anesthesi 810,000 1,350,000 1,890,000 2,430,000 2,970,000
OPERASI KECIL
1. Biopsi Prostat
2. Sirkumsisi
3. Sistoskopi Local
4. Ellick
5. RPG
6. Uretroskopi
7. Meatotomi
8. Sistostomi
40
1. Dokter Bedah 1,250,000 1,875,000 2,500,000 3,125,000 4,375,000
2. Dokter Anesthesi 500,000 750,000 1,000,000 1,250,000 1,750,000
Keterangan :
TARIF SEWA ALAT UROLOGY
No. CODE TINDAKAN TARIF
1. 54100004 Lithotripsi/Lithoclast Set 2,500,000

2. 54100005 Cystoscopy 2,500,000
3. 54100002 URS 2,500,000
4. 54100001 TUR-P 2,500,000
Keterangan :
1. Biaya di atas diluar jam kerja ( 17.00 s/d 07.00) atau hari libur, hari besar ditambah 30%
41
TARIF BEDAH ORTHOPEDY
OPERASI KHUSUS III
1.Scoliosis
2.Cervical/ Lumbal = disc replaceme
1 Dokter Bedah 12,000,000 13,000,000 15,100,000 17,100,000 19,100,000

6,040,00 6,840,0 7,640,00
2 Dokter Anesthesi 4,800,000 5,200,000 0 00 0
OPERASI KHUSUS II
1.Koreksi Scoliosis
2.Koreksi Kyphosis (Anterior - Posterior)
3.Anterior - Posterior Spinal + Fusion
4.ADSF (Anterior Dekompresi Spinal Fusion) Servical
5.Revisi TOTAL HIP REPLACEMENT
6.Revisi TOTAL KNEE REPLACEMENT
7.ACL Repair with Arthoscopy
8.Rotator cuff tear repair with arthoscopy
9.REPLANTASI
10. Explorasi Plexus Brachialis Injures
11. Free Vascularized Bone Graft
12. MULTIPLE ORIF (Lebih dari 4)
13. Laminectomi + Stabilisasi Posterior
14. Anterior Debridement Spine + Stabilisasi Anterior
15. Cervical Open Door Laminoplasty
16. Total Hip Replacement
17. Total Knee Replacement
42
1 Dokter Bedah 11,500,000 13,000,000 15,100,000 17,100,000 19,100,000

OPERASI KHUSUS I
1. Micro Dissectomy
2. Repair Meniscus dengan Arthroscopy
3. Rekonstruksi Club Foot
4. Corrective Surgery (HTO,LFO & Bone Tumor)
5. Debridement Rekonstruksi pada crush injuries hand
6. Tendon Transfer (Drop Hand/ Drop Foot)
7. Rekonstruksi Kontraktur
8. Multiple ORIF (Kurang dari 3 digit)
9. Hemiarthrosplasty
1 Dokter Bedah 7,000,000 10,350,000 11,000,000 11,100,000 13,600,000

OPERASI BESAR
1. Laminectomi – Dissectomy
2. Anterior Spinal Debridement
3. Removal Spinal Implant
4. Arthroscopy Debridement
5. ORIF ( DHS/CONDYLAR BLADE PLATE)
6. Simple Tendon Transfer
7. Arthroscopy Diagnostik Lavage
8. ORIF Mandibula
9. Koreksi Deformitas
43
10. ORIF + Rekonstruksi Negleted Fracture
11. Multiple Repair Tendon
12. Debridement + ORIF/ OREF Open Fracture Grade III
13. Fore Quarter Amputasi
14. Revisi ORIFORIF (Humerus, Femur)
1 Dokter Bedah 3,900,000 5,900,000 7,000,000 8,500,000 11,000,000


OPERASI KHUSUS
1.ORIF (Antebrachi, Cruris, Clavicula)

2.Removal Implant ( Antebrachi, Femur, Cruris, Clavicula )
3.Repair Tendon ( kurang dari 4 digit )
4.Amputasi Extermitas ( Femur, Cruris, dll )
5.Arthrodesis
6.Debridement Osteomyelitis
7.Carpal Tunnel Release
8.Debridement, Rekonstruksi pada tangan ( single digit )
1 Dokter Bedah 5,000,000 6,000,000 7,100,000 8,600,000 11,100,000

OPERASI SEDANG
1.Removal Implant / Fixasi Externa

2.Debridement
3.Release De Quervain
4.Release Trigger Finger
5.Reposisi tertutup + gips
6.Reposisi dislokasi ( Shoulder, hip, Elbow & Knee )
7.Sketal Traksi
8.Biopsi
9.Amputasi Digit
10. Explorasi Ganglion dengan narcose umum
44
1 Dokter Bedah 3,000,000 3,500,000 5,000,000 5,500,000 6,000,000


OPERASI KECIL
1. Incisi Abses ( draibage )

2. Ganglion
3. Lipoma
4. Removal K.Wire
1 Dokter Bedah 1,000,000 1,500,000 1,650,000 2,000,000 2,200,000
2 Dokter Anesthesi 400,000 600,000 660,000 800,000 880,000
Keterangan :
45
TARIF BEDAH SYARAF
OPERASI KHUSUS
1. Tumor Otak
2. Aneurisma/AVM
3. Kranioplasti
4. Transplantasi Syaraf
5. Fraktur Kompresi Komplikata
6. Tumor Spinal
7. Microsurgery
8. Laminectomi
9. Lumbosimpatektomi
10. Spinabifida
11. Spon dilitis
12. Koreksi Impresi Fraktur
13. Pasang Fiksasi Interna
14. Pemutusan & Eksisi Syaraf ( Neuroktomi/Neuroisma )
15. Ekspiorasi Pleksus Servikalis/Brachialis
16. Lumbosakralis Sympatektomi
17. Trepanasi Hematom
18. Ventricula Peritoneal Shunt
19. Meningokel
20. Craniotomy
21. VP Shunt
1 Dokter Bedah 7,500,000 9,000,000 12,000,000 15,000,000 17,500,000

OPERASI BESAR
46
1. Operasi Arteri Carotis (Ligasi A.Carotis)
2. Prologis disc
3. PRGR ( Percutaneus Retro Gasserian Rhizotomy )
4. Ekstirpasi Tumor :
- Kista Jinak Kranium
- Eksotose Tulang
5. Boorgat Cranial
1 Dokter Bedah 6,000,000 8,000,000 10,000,000 12,000,000 15,000,000
OPERASI SEDANG
1. Biopsi Syaraf Kutaneus/ Otot

2. Fungsi Cairan Otak
3. Pemasangan Traksi Servical
4. Ventrikulostomi ( Continous Ventricular Draniage )
5. Carpal Tunnel Syndrome
1 Dokter Bedah 5,000,000 7,000,000 9,500,000 12,000,000 14,000,000
Keterangan :
47
TARIF TINDAKAN SPESIALIS MATA
DENGAN LOKAL ANESTESI
Tindakan 1 ( Minor ) - Kecil
1. Hordeolum
2. Kalazion
No. Tindakan Tarif ( Rp )

1. Jasa Dokter Bedah 500,000
Tindakan 2 ( Sedang )
1. Eksterpasi Granuloma
2. Tumor Konjungtiva
3. Tumor Palpebra
4. Nevus ( tahi lalat )
5. Xanthelasma
6. Robek Kelopak Mata ( Palpebra ) / Konjungtiva
7. Abses Palpeta
1. Jasa Dokter Bedah 800,000

2. Jasa Dokter Anesthesi 320,000

DENGAN LOKAL ANESTESI
Tindakan 3 ( Mayor )
48
1. Pterigium
2. Entropion
3. Ektopion
4. Blefaroplasti
5. Robek Kornea

1. Jasa Dokter Bedah 1,200,000
2. Jasa Dokter Anesthesi 480,000

DENGAN GENERAL ANESTESI
Tindakan 1 ( Minor )
Hordeolum,Kalazion,Ekstirpas Benda Asing,Pemeriksaan Diagnostik Mata Anak/Bayi

1 Dokter Bedah 600,000 700,000 800,000 1,000,000 1,100,000
Tindakan 2 ( Sedang )
Tumor Konjungtiva,Tumor Kelopak Mata ( Palpebra ),Nevus,Xanthelasma Kecil,

Robek Kelopak Mata ( Palpebra ), Abses Palpebra

1 Dokter Bedah 1,000,000 1,100,000 1,200,000 1,400,000 1,500,000
Tindakan 3 ( Mayor )
Pterigium,Entropion,Ektopion,Blefaroplasti,Ptosis,Robek Kelopak Mata Berat, Saluran Air Mata Terputus,

Robek Kornea

1 Dokter Bedah 1,500,000 1,800,000 2,000,000 2,500,000 2,800,000
2 Dokter Anesthesi 600,000 720,000 800,000 1,000,000 1,120,000
49
DENGAN GENERAL ANESTESI
Tindakan Sedang ( Khusus )
- Katarak
- Trabekulektomi

2,500, 2,500, 2,500, 2,500,00
1. Dokter Bedah 000 000 000 0 2,500,000
1,00 1,000,00
2. Dokter Anesthesi 1,000,000 0,000 1,000,000 0 1,000,000
Viskoelastis,Vision
Blue,Miostat,Knife,Benang 2,000,000 s/d 5,000,000 ( tergantung bahan yang dipergunakan )
Keterangan :
1. Biaya di atas belum termasuk biaya obat & alkes, obat lain yang diperlukan serta biaya di ruang perawatan
2. Biaya di atas belum termasuk laboratorium, rontgen dan pemeriksaan penunjang lainnya
3. Apabila operasi diakukan dua mata maka jasa medis ditambah 30%
4. Katarak hanya dikerjakan satu mata untuk satu hari operasi
5. Dikenakan jasa dokter anestesi (untuk pasien yang membutuhan pengawasan dokter meski bius local)
7. Operasi dengan tingkat kesulitan yang lebih tinggi biaya tambahan 30%
50
TARIF BEDAH VASKULAR
Classification Of Diagnostic Procedures According To Class Of Patient
Operasi Kecil 1
1. Skleroterapi 1 tungkai sederhana

2. Skleroterapi 1 tungkai kompleks
3. Skin laser varises 1 tungkai
4. Cabut CDL Temporer
5. Incisi drainage abses sederhana
No KETERANGAN KELAS III KELAS II KELAS I VIP / ICU SVIP

1,500,0 2,000,00 2,500,00 3,500,0
1 Dokter Bedah 1,000,000 00 0 0 00
1,400,0
2 Dokter Anesthesi 400,000 600,000 800,000 1,000,000 00
Operasi Kecil 2
1. Skleroterapi 2 tungkai sederhana

2. Skleroterapi 2 tungkai kompleks
3. Skin laser varises 2 tungkai
4. Vena Seksi
5. Pasang CDL temporer
6. Cabut CDL semi permanen

2,000,0 2,500,00 3,250,00 4,250,0
1 Dokter Bedah 1,500,000 00 0 0 00
1,700,0
2 Dokter Anesthesi 600,000 800,000 1,000,000 1,300,000 00
51
Operasi Sedang 1
1. Incisi drainage abses multiple / kompleks

2. Redebridement
3. Fasciotomi dekompresi
4. Foam skleroterapi, USG guided dan dengan anestesi 2 tungkai
5. Flebektomi 1 tungkai sederhana
6. Foam Skleroterapi, USG Guided dan dengan anestesi 1 tungkai
7. Joint operasi/pendapingan Operasi khusus divisi lain tanpa rekonstruksi vasl

3,000,0 4,000,00 5,500,00 6,500,0
1 Dokter Bedah 2,500,000 00 0 0 00
2,600,0
2 Dokter Anesthesi 1,000,000 1,200,000 1,600,000 2,200,000 00
Operasi Sedang 2
1. A-V Shunt Radial (Brescia Cimino)

2. Debridement dan evakuasi hematom
3. Debridement dengan ultrasound
4. Debridement dan tutup defek kaki diabetik/CVI Sederhana
5. Flebektomi 1 tungkai kompleks
6. Eksplorasi Vaskuler ekstremitas tanpa rekonstruksi
7. Flebektomi 2 tungkai
8. Stripping Varises 1 tungkai sederhana
9. Debridement sederhana
10. Pasang CDL semipermanen

1 Dokter Bedah 4,500,000 5,500,000 6,500,000 8,000,000
52
3,500,000

Operasi Besar 1
1. Debridement dan tutup defek

2. A-V Shunt Cubiti
3. Debridement angkat graft perifer
4. Second look laparotomi pasca Op l tanpa rekonstruksi
5. Trombektomi 1 ekstremitas
6. Eksplorasi vaskuler intraabdomen tanpa rekonstruksi
7. Eksplorasi vaskuler leher tanpa rekontruksi
8. Eksisi Ligasi & Rekonstruksi Malformasi Vaskuler sederhana (tanpa graft)
9. Lumbal simpateknomi unilateral
10. Stripping Varises 1 tungkai kompleks (flebektomi/debridement ulkus vena)
11. Stripping Varises 2 tungkai sederhana
12. Konsul cito repair primer pembuluh darah ekstremitas
13. Ekstremitas Angiografi sederhana
14. Eksisi limfedema
15. Eksisi ligasi pseudoaneurisma sederhana
16. Rekonstruksi komplikasi pseudoaneurisma repair primer
17. Debridement kompleks
18. Pasang implantable akses port (celsite)
19. Debridement dengan amputasi minor kaki deabetik
1 Dokter Bedah 5,000,000 6,000,000 7,500,000 9,000,000 11,000,000
Operasi Besar 2
1. Lumbal simpateknomi bilateral
2. Ekstremitas Angiografi selektif
3. Karotis Angiografi
4. Viseral Angiografi
5. AVM Angiografi selektif
53
6. Eksisi ligasi pseudoaneurisma kompleks
7. Endovenous Laser treatment (EVLT) 1 ekstremitas
8. Trombektomi 1 ektemitas dengan debridement
9. Trombektomi 2 ekstremitas
10. Eksplorasi dan ligasi tinggi vena ovarica pada PCS
11. Rekonstruksi komplikasi pseudoaneurisma dengan graft
12. Amputasi mayor kaki diabetik atau kasus vaskuler

9,000,0 10,500,0 12,000,0 14,000,
1 Dokter Bedah 7,500,000 00 00 00 000
5,600,0
2 Dokter Anesthesi 3,000,000 3,600,000 4,200,000 4,800,000 00
Operasi Khusus 1
1. Debridement angkat graft intraabdomen

2. Splenektomi ec Hipertensi portal / lain
3. A-V Shunt dengan graft vena/sintesis
4. Trombektomi 1 ekstremitas dengan angiojet
5. Eksisi Luas & Rekonstruksi Malformasi Vaskuler kompleks (tanpa graft)
6. Stripping Varises 2 tungkai kompleks (flebektomi/debridement ulkus
vena)
7. EVLT dengan multiple flebektomi 1 ekstremitas
8. Rekonstruksi Aneurisma Arteri liaka per laparotomi
9. Ekstremitas Angiografi dengan balon (1 balon)
10. Viseral Angiografi dengan balon (1 balon)
11. Ekstremitas Angiografi dengan balon + stent (1 balon, 1 stent)
12. Viseral Angiografi dengan balon + stent (1 balon,1 stent)
13. Implantasi vena cava filter
14. AVM Angiografi + Embolisasi
15. Coiling/embolisasi PCS
16. Konsul cito repair primer pembuluh darah leher
1 Dokter Bedah 10,000,000 12,000,000 14,000,000 17,000,000 20,000,000
54
Operasi Khusus 2
1. Simpatektomi laparoskopi
2. Simpatektomi torakoskopi
3. Trombektomi 2 ekstremitasi dengan anglojet
4. Karotis Endarterektomi (CEA,EEA)
5. Karotis endarterektomi (CEA,EEA) dengan graft
6. Rekonstruksi karotid body tumor
7. Rekonstruksi Vaskuler arteri inominata atau sebklavia dengan graft sintesis
8. Release Thoracic Outlet syndrome
9. Rekonstruksi Aneurisma Aorta Abdominalis per laparotomi
10. Rekonstruksi Aneurisma Aorta Abdominalis dan Arteri liaka per laparotomi
11. Rekonstruksi kompleks arteri ekstremitasi pada CLI dengan graft
12. Rekonstruksi Aortoiliak/bifemoral pada kasus lariche’s cyndrom
13. Splenektomi ligasi vv coronaria serta Splenorenal shunt pada hipertensi port
14. Splenektomi dan ligasi vv coronaria serta Splenorenal shunt
15. Splenorenal shunt Warren pada hipertensi portal
16. Splenorenal shunt Warren ada hipertensi portal dengan graft síntesis
17. Eksplorasi dan rekonstruksi vena cava dengan autograft
18. Eksplorasi dan rekonstruksi vena cava dengan graft síntesis
19. Eksplorasi dan rekonstruksi aorta kasus trauma
20. Eksplorasi dan rekonstruksi aorta kasus trauma dengan graft síntesis
21. Rekonstruksi vena pada kasus-kasus DVT kronik
22. Rekonstruksi kerusakan katup vena dalam tungkai
23. TIPS endovaskular
24. Karotis Angiografi dengan balon ( 1 balon)
25. Karotis Angiografi dengan balon + stent ( 1 balon,1stent)
26. Tindakan embolisasi + angiografi (endoleak)
27. Konversi EVAR -> Open

1 Dokter Bedah 18,500,000 22,500,000 26,500,000 30,000,000
55
15,000,000

Operasi Khusus 3
1. EVAR aorta abdiminalis sederhana

2. TEVAR
3. EVAR lliaka single
4. EVAR lliaka bilateral
5. EVAR abdomen + lliaka single
Terpisah
6. EVAR kompleks
7. TEVAR kompleks
1 Dokter Bedah 25,000,000 35,000,000 45,000,000 55,000,000 65,000,000
Keterangan :
56
PERKIRAAN BIAYA PERSALINAN SECTIO ( 3 HARI 2 MALAM )
PELAYANAN SVIP VIP KELAS I KELAS II KELAS III
Ruang Rawat Ibu 3,900,000 2,700,000 1,200,000 750,000 300,000

Ruang Bayi 900,000 900,000 900,000 900,000 900,000
Sewa Ruang Operasi 4,000,000 4,000,000 4,000,000 4,000,000 4,000,000
Tindakan Dokter Obsgyn 5,000,000 4,500,000 4,000,000 3,200,000 2,800,000
Tindakan Dokter Anestesi 2,000,000 1,800,000 1,600,000 1,280,000 1,120,000
Tindakan Dokter Anak 1,500,000 1,350,000 1,200,000 960,000 840,000
Visit Dokter Anak 750,000 600,000 450,000 375,000 300,000
Visit Dokter Obsgyn 750,000 600,000 450,000 375,000 300,000
Visit Dokter Internis 250,000 200,000 150,000 125,000 100,000
Keterangan :
1. Perhitungan biaya di atas belum termasuk obat, alkes, laboratorium,dan pemeriksaan penunjang lainnya.
2. Harga di atas di luar tindakan-tindakan khusus (Vaccum, Induksi, dll)
3. Hari Libur / besar / minggu, diluar jam kerja ( 17.00 s/d 07.00 ) termasuk tarif CITO (dikenakan biaya tambahan 30%)
4. Tidak berlaku untuk kelahiran kembar (gemeli)
PERKIRAAN BIAYA PERSALINAN NORMAL ( 2 HARI )

PELAYANAN SVIP VIP KLS I KLS II KLS III
Perawatan Dewasa 2,600,000 1,800,000 800,000 500,000 200,000
600,000 600,000 600,000 600,000 600,000

Ruang Bayi
57
1,000,000 700,000 400,000 300,000 250,000
Ruang Bersalin
500,000 400,000 300,000 250,000 200,000
Visit Dokter Anak
500,000 400,000 300,000 250,000 200,000
Visit Dokter Obsgyn
2,100,000 1,950,000 1,800,000 1,650,000 1,500,000
Tindakan Dokter
630,000 585,000 540,000 495,000 450,000
Tindakan Dokter Anak
Keterangan :
1. Perhitungan biaya di atas belum termasuk obat, alkes, laboratorium,dan pemeriksaan penunjang lainnya.
2. Harga di atas di luar tindakan-tindakan khusus (Vaccum, Induksi, dll)
3. Hari Libur / besar / minggu, diluar jam kerja ( 17.00 s/d 07.00 ) termasuk tarif CITO (dikenakan biaya tambahan 30%)
4. Tidak berlaku untuk kelahiran kembar (gemeli)
TARIF PENGGOLONGAN OPERASI

KEBIDANAN-KANDUNGAN
GOLONGAN GOLONGAN GOLONGAN GOLONGAN GOLONGAN

SEDERHANA
KECIL SEDANG BESAR KHUSUS I KHUSUS II
Kauterisasi Operasi Minilaparot Histerektomi

SCTP REPAIR TUBA
CondyLoma Perinium omi Radikal
Akuminata Robekan Laparokopii Kistektomi HT (Ca Ovarium)
Forniks nsteril
Biopsi Partio Kuretase Laparoskopi Ovarektomi HSV Repair
Diagnostik Prolasuteri
Hidrotubasi Partus Vaginoplast KE/KET SCTP+Histerekt Laparoskopi
Normal y omi Preratif
Pasang Laminaria Kemoterapi 1 Kolporahia Miomektom SCTP+Ovarekt Wertheim (Ca
Siklus i omi Cerviks)
Extirpasi Polip Repair Fistel SCTP+Miomekt
Cerviks omi
Kistektomi
Bartolini
TARIF HONOR DOKTER OPERATOR
GOLONGAN OPERASI SUPER VIP VIP KELAS I KELAS II KELAS III
GOLONGAN KECIL 2,100,000 1,950,000 1,800,000 1,650,000 1,500,000

GOLONGAN SEDANG 4,000,000 3,500,000 3,000,000 2,500,000 2,000,000
GOLONGAN BESAR 5,000,000 4,500,000 4,000,000 3,200,000 2,800,000
GOLONGAN KHUSUS I 6,000,000 5,000,000 4,500,000 4,000,000 3,500,000
58
GOLONGAN KHUSUS II 14,000,000 12,000,000 10,000,000 9,000,000 8,000,000
Keterangan :
1. Apabila ada penyulit tambah 30% dari Jasa tindakan dokter.
2. Tarif Tindakan Dokter Anak 30% dari Dokter Operator.
3. Tarif Tindakan Dokter Anestesi 40% dari Dokter Operator.
4. Tindakan Operasi di Hari libur/besar atau diluar jam kerja termasuk CITO dan dikenakan tambahan 30%.
5. Apabila tindakan dilakukan di kamar operasi, tarif kamar operasi sesuai dengan tarif bedah
TARIF PERSENTASE OPERASI OBGYN

NO NAMA TINDAKAN TARIF
1 Re SC SC + 20 %
2 Re Re SC + Steril SC + 60 %
3 SC Cito pada bekas Laparatomie SC + 40 %
4 SC + Steril Cito SC + 40 %
5 Re SC + Permintaan SC + 40 %
6 Re SC + Cito SC + 40 %
7 Re SC + Steril SC + 40 %
8 SC + Kistectomie SC + 20 %
9 SC Cito + Permintaan SC + 40 %
10 SC Gemeli + Steril SC + 70 %
11 SC + Permintaan Minggu SC + 20 %
12 SC Gemeli + Permintaan Jam SC + 70 %
13 Re SC pada bekas Laparatomie SC + 40 %
14 SC Gemeli SC + 50 %
15 Re SC + Gemeli SC + 70 %
16 Re Re SC SC + 40 %
17 SC + Steril bekas Laparatomie SC + 40 %
18 SC + Steril + Permintaan Jam SC + 40 %
19 Re Re SC bekas Laparatomie + Cito SC + 60 %
20 Re Re SC + Steril + Permintaan Jam SC + 80 %
21 SC + Steril SC + 25 %
22 SC + Hysterectomie Cito Keb (Khusus + 20%
23 Kistektomie Bilateral + Bekas Laparatomie Keb (Khusus + 20%
24 Miomectomie pada bekas Laparatomie Keb (Khusus + 20%
25 Re Laparatomie (Mioma + Kista Bilateral) Keb (Khusus + 20%
26 Induksi Jasa Obgyn + 25 %
27 Vacuum Jasa Obgyn + 25 %
Keterangan :
Penambahan biaya tersebut di atas hanya dikenakan pada Jasa Dokter Obgyn dan Anestesi
59
TARIF TINDAKAN THT
TINDAKAN MINOR
1. Semua tindakan exterpatie pada tumor / cyste di daerah telinga,hidung,tenggorokan, kepala dan leher
dan dilakukan dengan anestesi lokal.
2. Biopsi dengan Anestesi Lokal
No. KETERANGAN KELAS III KELAS II KELAS I VIP VVIP
1 Dokter Bedah 660,000 950,000 1,100,000 1,500,000 1,750,000

TINDAKAN MEDIUM – I
dan dilakukan dengan anestesi Umum.
2.Biopsi dengan Anestesi Umum
No KETERANGAN KELAS III KELAS II KELAS I VIP VVIP
1 Dokter Bedah 1,500,000 1,800,000 2,200,000 2,875,000 3,300,000

2 Dokter Anesthesi 600,000 720,000 880,000 1,150,000 1,320,000
TINDAKAN MEDIUM – II
dan dilakukan dengan anestesi Umum.
2. Biopsi dengan Anestesi Umum
3. Tonsillectomie
4. Pungsi Sinus Maxillaris
5. Exterpatie Polyp Nasal
6. Incicie Peritonsiler Absces
7. Turbinektomi
60
8. Eksplorasi Kista
9. Antrostomi
10. Tracheostomi
11. Lobuloplasty
TARIF TINDAKAN THT

1 Dokter Bedah 1,750,000 2,150,000 2,800,000 3,200,000 3,800,000
2 Dokter Anesthesi 700,000 860,000 1,120,000 1,280,000 1,520,000
TINDAKAN MAYOR
1. Eksplorasi Abses Parafaring

2. Ekstirpasi Kista Brachial
3. Ekstirpasi Kista Duktus Tiroglosus
4. Ekstirpasi Kista Tiroid
5. Tonsilo Adenoidektomi
6. Septum Reseksi

1 Dokter Bedah 2,600,000 2,900,000 3,600,000 4,500,000 5,000,000
TINDAKAN SUPRA MAYOR
1. Mastoidectomie
2. Caldwell Luck Operation
3. Angio Fibroma Nasofaring
4. Rekonstruksi Telinga
5. Palatoplasty
6. Rekonstruksi Hidung
7. Parotidektomi
8. Penendoscopy
9. Rinotomi Lateralis
10. Phariyngeal Flap
11. Prontoetmoidektomi (Ekstra Nasal)
12. Labioplasty
61
TARIF TINDAKAN THT

1 Dokter Bedah 4,000,000 4,750,000 5,200,000 5,500,000 6,500,000
TINDAKAN KHUSUS ( EKSTRA MAYOR )
1. Maksilektomi
2. Tympano Plasty
3. Laryngectomie
4. Glosektomi Total
5. FESS
6. RND
7. Myocutaneus Flap/Pectoral Mayor
8. Mastoidektomi Radikal
9. Miringoplasty
10. Radikal Perotidektomi
11. Dekompresi Fasialis
12. Temporal Bone Desection
13. Stapedektomi
14. Fraktur Maksilofacial dengan Miniplate Screw
15. Le-Fort Fracture Advancement Surgery

1 Dokter Bedah 7,000,000 7,500,000 8,500,000 10,000,000 11,000,000
Keterangan :
62
SEWA ALAT TINDAKAN THT

NO CODE KETERANGAN TARIF
1 54120044 ELEKTRO SURGICAL CAUTER (TONSIL) 4,375,000
ELEKTRO SURGICAL CAUTER + OPTIK
2 54120045* LENSA + ACCESSORIES (FESS)
3,750,000
ELEKTRO SURGICAL CAUTER + OPTIK
3 54120045* LENSA + ACCESSORIES (FESS)
4,375,000
Keterangan :
9. Tarif penggunaan alat oleh dokter berdasarkan kebutuhan pasien
63
TARIF RADIOLOGI
DESCRIPTION CODE OP KELAS I - III VIP SVIP HDU ICU
Kepala AP-LATERAL 62010010 295,000 339,250 368,750 398,250 354,000 383,500
Kepala AP - LATERAL -
62010011 325,000 373,750 406,250 438,750 390,000 422,500
Towne's
Kepala AP - LATERAL -
62010012 465,000 534,750 581,250 627,750 558,000 604,500
Towne's - SMV
Sinus Paranasalis 2 Posisi 62010013 315,000 362,250 393,750 425,250 378,000 409,500
Sinus Paranasalis 3 Posisi 62010014 350,000 402,500 437,500 472,500 420,000 455,000
Maxilla 62010015 310,000 356,500 387,500 418,500 372,000 403,000
Mandibula AP/LAT ( Eisler
62010016 310,000 356,500 387,500 418,500 372,000 403,000
Position )
Mandibula AP/LAT
62010017 405,000 465,750 506,250 546,750 486,000 526,500
Kanan/Kiri
Mastoid (SCHULLER) DEX-SIN 62010018 400,000 460,000 500,000 540,000 480,000 520,000
TMJ Open and Close Mouth 62010019 405,000 465,750 506,250 546,750 486,000 526,500
OS Nasale 62010022 300,000 345,000 375,000 405,000 360,000 390,000
Foramen Opticum ( Rhesse
62010025 330,000 379,500 412,500 445,500 396,000 429,000
Position )
Orbita 62010026 315,000 362,250 393,750 425,250 378,000 409,500
Soft Tissue Cervical Lateral 62010027 445,000 511,750 556,250 600,750 534,000 578,500
Soft Tissue Cervical AP -
62010028 445,000 511,750 556,250 600,750 534,000 578,500
Lateral
Cervical Open Mouth 62010067 300,000 345,000 375,000 405,000 360,000 390,000
Cervical Flexi - Extensi 62010068 445,000 511,750 556,250 600,750 534,000 578,500
Cervical AP - Lat - Flexi -
62010082 600,000 690,000 750,000 810,000 720,000 780,000
Extensi
Cervicothoracal AP -
62010066 350,000 402,500 437,500 472,500 420,000 455,000
Swimmer View
Cervical AP - Lat 62010064 350,000 402,500 437,500 472,500 420,000 455,000
Cervical AP - Lat - Oblique
62010081 600,000 690,000 750,000 810,000 720,000 780,000
Bilateral
Thoracal AP - Lat 62010069 350,000 402,500 437,500 472,500 420,000 455,000
Thoracolumbal AP - Lat 62010070 445,000 511,750 556,250 600,750 534,000 578,500
Lumbosacral AP - Lat 62010071 350,000 402,500 437,500 472,500 420,000 455,000
Lumbosacral AP - Lat -
62010077 600,000 690,000 750,000 810,000 720,000 780,000
Oblique Bilateral
64
Lumbosacral Flexi - Extensi 62010073 445,000 511,750 556,250 600,750 534,000 578,500
Lumbosacral AP - Lat - Flexi -
62010082 600,000 690,000 750,000 810,000 720,000 780,000
Extensi
Sacrococcygeus AP - Lat 62010075 350,000 402,500 437,500 472,500 420,000 455,000
Hip Joint / Pelvis AP 62010060 315,000 362,250 393,750 425,250 378,000 409,500
Hip Joint ALLAR / Obturator
62010062 300,000 345,000 375,000 405,000 360,000 390,000
Kanan / Kiri
Hip Joint ALLAR / Obturator
62010063 410,000 471,500 512,500 553,500 492,000 533,000
Kanan + Kiri
Scoliosis Series 62018034 1,060,000 1,219,000 1,325,000 1,431,000 1,272,000 1,378,000

Thorax AP/PA 62010032 247,000 284,050 308,750 333,450 296,400 321,100
Thorax AP - LAT 62010043 403,000 463,450 503,750 544,050 483,600 523,900
Thorax AP/ PA - Oblique 62010044 403,000 463,450 503,750 544,050 483,600 523,900
Thorax RLD 62010035 262,000 301,300 327,500 353,700 314,400 340,600
Thorax LLD 62010035 262,000 301,300 327,500 353,700 314,400 340,600
Sternum AP/LAT 62010056 262,000 301,300 327,500 353,700 314,400 340,600
Abdomen RLD 62010046 265,000 304,750 331,250 357,750 318,000 344,500
Abdomen LLD 62010046 265,000 304,750 331,250 357,750 318,000 344,500
Abdomen Polos / BNO 62010039 265,000 304,750 331,250 357,750 318,000 344,500
Abdomen 2 Posisi; AP +
62018014 470,000 540,500 587,500 634,500 564,000 611,000
LLD/RLD
Abdomen 3 Posisi; AP +
62018015 700,000 805,000 875,000 945,000 840,000 910,000
Tegak + LLD
Thorax Top Lordotik 62010034 262,000 301,300 327,500 353,700 314,400 340,600
Manus DEX / SIN AP - LAT 62010092 300,000 345,000 375,000 405,000 360,000 390,000
Manus DEX + SIN AP - LAT
62010093 405,000 465,750 506,250 546,750 486,000 526,500
( Bilateral )
Wrist Joint DEX / SIN AP - LAT 62010089 300,000 345,000 375,000 405,000 360,000 390,000
Wrist Joint DEX + SIN AP - LAT
62010090 403,000 463,450 503,750 544,050 483,600 523,900
( Bilateral )
Antebrachi DEX / SIN AP - LAT 62010087 294,000 338,100 367,500 396,900 352,800 382,200
Antebrachi DEX + SIN AP -
62010088 403,000 463,450 503,750 544,050 483,600 523,900
LAT ( Bilateral )
Elbow DEX / SIN AP - LAT 62010085 294,000 338,100 367,500 396,900 352,800 382,200
Elbow DEX + SIN AP - LAT
62010086 403,000 463,450 503,750 544,050 483,600 523,900
( Bilateral )
Humerus DEX / SIN AP - LAT 62010083 294,000 338,100 367,500 396,900 352,800 382,200
Humerus DEX + SIN AP - LAT (
62010084 403,000 463,450 503,750 544,050 483,600 523,900
Bilateral )
Shoulder DEX / SIN AP 62010050 294,000 338,100 367,500 396,900 352,800 382,200
Shoulder DEX / SIN AP &
62018016 403,000 463,450 503,750 544,050 483,600 523,900
Endorotasi
Shoulder AP Outlet View 62018017 294,000 338,100 367,500 396,900 352,800 382,200
Shoulder AP DEX + SIN
62010052 403,000 463,450 503,750 544,050 483,600 523,900
( Bilateral )
Shoulder DEX / SIN ;
62010051 378,000 434,700 472,500 510,300 453,600 491,400
Endorotasi + Exorotasi
Shoulder DEX + SIN AP +
62018023 403,000 463,450 503,750 544,050 483,600 523,900
Outlet View ( Bilateral )
Clavicula AP DEX / SIN 62010058 280,000 322,000 350,000 378,000 336,000 364,000
65
Clavicula AP DEX + SIN
62010059 403,000 463,450 503,750 544,050 483,600 523,900
( Bilateral )
Bone Survey 62018026 1,540,000 1,771,000 1,925,000 2,079,000 1,848,000 2,002,000
Bone AGE Manus DEX + SIN
62018025 588,000 676,200 735,000 793,800 705,600 764,400
( Bilateral )
Femur DEX / SIN AP-LAT 62010095 340,000 391,000 425,000 459,000 408,000 442,000
Femur DEX + SIN AP-LAT
62010096 520,000 598,000 650,000 702,000 624,000 676,000
( bilateral )
Knee Joint DEX / SIN AP - LAT 62010097 340,000 391,000 425,000 459,000 408,000 442,000

Knee Joint DEX / SIN AP - LAT
62010111 520,000 598,000 650,000 702,000 624,000 676,000
& Tunnel View
Knee Joint Tunnel View DEX +
62018029 405,000 465,750 506,250 546,750 486,000 526,500
SIN ( Bilateral )
Knee Joint DEX + SIN AP - LAT
62010099 520,000 598,000 650,000 702,000 624,000 676,000
( Bilateral )
Cruris DEX / SIN AP - LAT 62010101 340,000 391,000 425,000 459,000 408,000 442,000
Cruris DEX + SIN AP - LAT
62010102 520,000 598,000 650,000 702,000 624,000 676,000
( Bilateral )
Ankle DEX / SIN AP - LAT
62010103 340,000 391,000 425,000 459,000 408,000 442,000
Mortise View
Ankle DEX + SIN AP - LAT
62010104 520,000 598,000 650,000 702,000 624,000 676,000
( Bilateral )
Pedis DEX / SIN AP - Oblique 62010105 340,000 391,000 425,000 459,000 408,000 442,000
Pedis DEX + SIN AP - Oblique (
62010106 520,000 598,000 650,000 702,000 624,000 676,000
Bilateral )
Knee Joint Sky Line View
62010098 340,000 391,000 425,000 459,000 408,000 442,000
DEX / SIN
Knee Joint Sky Line View DEX
62018030 405,000 465,750 506,250 546,750 486,000 526,500
+ SIN ( Bilateral )
Calcaneus DEX / SIN Axial -
62010107 340,000 391,000 425,000 459,000 408,000 442,000
LAT
Calcaneus DEX + SIN Axial -
62010108 520,000 598,000 650,000 702,000 624,000 676,000
LAT ( Bilateral )
Oesophagograpy 62058011 560,000 644,000 700,000 756,000 672,000 728,000
OMD 62050017 1,210,000 1,391,500 1,512,500 1,633,500 1,452,000 1,573,000
Usus Kecil/Barium Follow
62050013 1,210,000 1,391,500 1,512,500 1,633,500 1,452,000 1,573,000
Through
Appendicogram 62058012 840,000 966,000 1,050,000 1,134,000 1,008,000 1,092,000
BNO + IVP 62050018 1,680,000 1,932,000 2,100,000 2,268,000 2,016,000 2,184,000
Uretrografi (+BNO) 62050022 1,260,000 1,449,000 1,575,000 1,701,000 1,512,000 1,638,000
Cystografi (+BNO) 62050021 1,208,000 1,389,200 1,510,000 1,630,800 1,449,600 1,570,400
HSG 62050044 1,410,000 1,621,500 1,762,500 1,903,500 1,692,000 1,833,000
Fistulografi 62050046 1,540,000 1,771,000 1,925,000 2,079,000 1,848,000 2,002,000
Cholangiografi (+Tube) /
62050034 1,260,000 1,449,000 1,575,000 1,701,000 1,512,000 1,638,000
ERCP
Colon in Loop 62058013 1,680,000 1,932,000 2,100,000 2,268,000 2,016,000 2,184,000
BARIUM MEAL 62050012 906,000 1,041,900 1,132,500 1,223,100 1,087,200 1,177,800
MAMMOGRAFI 62030010 562,000 646,300 702,500 758,700 674,400 730,600
MAMMOGRAFI + USG 62030021 910,000 1,046,500 1,137,500 1,228,500 1,092,000 1,183,000
CT - Kepala Tanpa Kontras 62080010 1,906,000 2,191,900 2,382,500 2,573,100 2,287,200 2,477,800
66
CT - Kepala Trauma 62088010 2,100,000 2,415,000 2,625,000 2,835,000 2,520,000 2,730,000
CT - Sinus Paranasal 62080011 1,960,000 2,254,000 2,450,000 2,646,000 2,352,000 2,548,000
CT - Thorax 62080030 2,250,000 2,587,500 2,812,500 3,037,500 2,700,000 2,925,000
CT - Abdomen Atas 62080027 2,100,000 2,415,000 2,625,000 2,835,000 2,520,000 2,730,000
CT - Abdomen Bawah 62088028 2,620,000 3,013,000 3,275,000 3,537,000 3,144,000 3,406,000
CT - Whole Abdomen 62088029 3,550,000 4,082,500 4,437,500 4,792,500 4,260,000 4,615,000
CT - Vert. Cervical 62080032 3,220,000 3,703,000 4,025,000 4,347,000 3,864,000 4,186,000

CT - Vert. Thoracal 62080033 3,220,000 3,703,000 4,025,000 4,347,000 3,864,000 4,186,000
CT - Vert. Lumbal 62080034 3,220,000 3,703,000 4,025,000 4,347,000 3,864,000 4,186,000
CT - Pelvis 62080028 2,100,000 2,415,000 2,625,000 2,835,000 2,520,000 2,730,000
CT - Persendian 62088025 1,850,000 2,127,500 2,312,500 2,497,500 2,220,000 2,405,000
CT - Extermitas 62088023 1,850,000 2,127,500 2,312,500 2,497,500 2,220,000 2,405,000
CT - BMD Vertebrae Whole
62088026 1,260,000 1,449,000 1,575,000 1,701,000 1,512,000 1,638,000
Spine ( OSTEO )
CT - Kepala + SPN 62080018 2,100,000 2,415,000 2,625,000 2,835,000 2,520,000 2,730,000
CT - Mandibula 62080022 2,250,000 2,587,500 2,812,500 3,037,500 2,700,000 2,925,000
CT - Vert. Scoliosis 62088045 3,220,000 3,703,000 4,025,000 4,347,000 3,864,000 4,186,000
CT - Kepala + Kontras 62088034 2,800,000 3,220,000 3,500,000 3,780,000 3,360,000 3,640,000
CT - Paket Kepala & SPN +
62088038 5,600,000 6,440,000 7,000,000 7,560,000 6,720,000 7,280,000
Kontras
CT - Sinus Paranasal + Kontras 62088035 3,360,000 3,864,000 4,200,000 4,536,000 4,032,000 4,368,000
CT - Nasopharing + Kontras 62088039 3,360,000 3,864,000 4,200,000 4,536,000 4,032,000 4,368,000
CT - Regio Leher + Kontras 62088011 3,360,000 3,864,000 4,200,000 4,536,000 4,032,000 4,368,000
CT - Thorax + Kontras 62088033 4,480,000 5,152,000 5,600,000 6,048,000 5,376,000 5,824,000
CT - Abdomen atas + Kontras 62088027 4,100,000 4,715,000 5,125,000 5,535,000 4,920,000 5,330,000
CT - Abdomen Bawah +
62088028 4,100,000 4,715,000 5,125,000 5,535,000 4,920,000 5,330,000
Kontras
CT - Whole Abdomen +
62088029 5,600,000 6,440,000 7,000,000 7,560,000 6,720,000 7,280,000
Kontras
CT - Abdomen Atas Multi
62088030 5,500,000 6,325,000 6,875,000 7,425,000 6,600,000 7,150,000
Phase + Kontras
CT - Abdomen Bawah Multi
62088031 5,500,000 6,325,000 6,875,000 7,425,000 6,600,000 7,150,000
Phase + Kontras
CT - Whole Abdomen Multi
62088032 6,800,000 7,820,000 8,500,000 9,180,000 8,160,000 8,840,000
Phase + Kontras
CT - Mastoid + Kontras 62088037 2,800,000 3,220,000 3,500,000 3,780,000 3,360,000 3,640,000
CT - Orbita + Kontras 62088036 3,400,000 3,910,000 4,250,000 4,590,000 4,080,000 4,420,000
CT - Extermitas + Kontras 62088040 2,820,000 3,243,000 3,525,000 3,807,000 3,384,000 3,666,000
CT - Vert. Scoliosis + Kontras 62088045 5,850,000 6,727,500 7,312,500 7,897,500 7,020,000 7,605,000
CT - Angio Thorax + Kontras 62090019 5,350,000 6,152,500 6,687,500 7,222,500 6,420,000 6,955,000
CT - Angio Pelvis + Kontras 62090020 5,000,000 5,750,000 6,250,000 6,750,000 6,000,000 6,500,000
CT - Angio Femur 1 Sisi +
62090021 5,000,000 5,750,000 6,250,000 6,750,000 6,000,000 6,500,000
Kontras
CT - Angio Femur 2 Sisi +
62090022 9,900,000 11,385,000 12,375,000 13,365,000 11,880,000 12,870,000
Kontras
CT - Arteri Cerebralis +
62088015 5,000,000 5,750,000 6,250,000 6,750,000 6,000,000 6,500,000
Kontras
CT - Arteri Carotis + Kontras 62088016 5,000,000 5,750,000 6,250,000 6,750,000 6,000,000 6,500,000
67
CT - Aorta Thoracalis +
62088017 5,000,000 5,750,000 6,250,000 6,750,000 6,000,000 6,500,000
Kontras
CT - Aorta Abdominalis +
62088018 5,100,000 5,865,000 6,375,000 6,885,000 6,120,000 6,630,000
Kontras
CT - Arteri Lengan + Kontras 62088019 5,000,000 5,750,000 6,250,000 6,750,000 6,000,000 6,500,000
CT - Arteri Tungkai + Kontras 62088020 5,000,000 5,750,000 6,250,000 6,750,000 6,000,000 6,500,000
CT - Venogram Lengan +
62088021 5,000,000 5,750,000 6,250,000 6,750,000 6,000,000 6,500,000
Kontras
CT - Venogram Tungkai +
62088022 5,000,000 5,750,000 6,250,000 6,750,000 6,000,000 6,500,000
Kontras
CT - Urografi Kontras 62088049 6,300,000 7,245,000 7,875,000 8,505,000 7,560,000 8,190,000
CT - Coronaria ( Jantung ) 62088014 6,500,000 7,475,000 8,125,000 8,775,000 7,800,000 8,450,000
USG Abdomen Atas 62060011 520,000 598,000 650,000 702,000 624,000 676,000
USG Ginjal & Buli 62060012 520,000 598,000 650,000 702,000 624,000 676,000
USG Echo Doppler ( By
62068013 850,000 977,500 1,062,500 1,147,500 1,020,000 1,105,000
Cardiologist )
USG Uroflometri 62068014 520,000 598,000 650,000 702,000 624,000 676,000
USG Ginjal 62060015 520,000 598,000 650,000 702,000 624,000 676,000
USG Vascular DEX / SIN
62068016 520,000 598,000 650,000 702,000 624,000 676,000
Extermitas ( By Cardiologist )
USG Hepar 62060017 520,000 598,000 650,000 702,000 624,000 676,000
USG Abdomen Bawah 62060018 520,000 598,000 650,000 702,000 624,000 676,000
USG Pangkreas 62060020 520,000 598,000 650,000 702,000 624,000 676,000
USG Whole Abdomen 62060021 660,000 759,000 825,000 891,000 792,000 858,000
USG Thyroid 62060022 520,000 598,000 650,000 702,000 624,000 676,000
USG Testis Doppler 62060023 520,000 598,000 650,000 702,000 624,000 676,000
USG Payudara 62060024 520,000 598,000 650,000 702,000 624,000 676,000
USG Kepala 62060025 520,000 598,000 650,000 702,000 624,000 676,000
USG Aorta 62060026 520,000 598,000 650,000 702,000 624,000 676,000
USG Color Doppler 62060027 520,000 598,000 650,000 702,000 624,000 676,000
USG Biopsi Guided Puncture 62060028 520,000 598,000 650,000 702,000 624,000 676,000
USG Extermitas 1 Sisi 62060034 520,000 598,000 650,000 702,000 624,000 676,000
USG Thorax 62060043 400,000 460,000 500,000 540,000 480,000 520,000
USG Carotis Doppler ( By
62068010 850,000 977,500 1,062,500 1,147,500 1,020,000 1,105,000
Cardiologist )
USG Satu Organ 62068015 520,000 598,000 650,000 702,000 624,000 676,000
USG 4D ( By Obygn ) 62068017 750,000 862,500 937,500 1,012,500 900,000 975,000
MRI Kepala 62020010 2,310,000 2,656,500 2,887,500 3,118,500 2,772,000 3,003,000
MRI PIT Fossa 62020011 2,310,000 2,656,500 2,887,500 3,118,500 2,772,000 3,003,000
MRA Intracranial Vaskular 62028012 2,310,000 2,656,500 2,887,500 3,118,500 2,772,000 3,003,000
MRI Stroke Screening 62028011 2,310,000 2,656,500 2,887,500 3,118,500 2,772,000 3,003,000
MRI Kepala + MRA
62028010 3,500,000 4,025,000 4,375,000 4,725,000 4,200,000 4,550,000
Intracranial Vaskular
MRI Kepala + MRA + MRV 62028072 3,700,000 4,255,000 4,625,000 4,995,000 4,440,000 4,810,000
MRI Nasopharing 62028016 2,450,000 2,817,500 3,062,500 3,307,500 2,940,000 3,185,000
MRI Sinus Paranasal 62028017 2,450,000 2,817,500 3,062,500 3,307,500 2,940,000 3,185,000
MRI Leher 62028018 2,450,000 2,817,500 3,062,500 3,307,500 2,940,000 3,185,000
MRI Thyroid 62028019 2,450,000 2,817,500 3,062,500 3,307,500 2,940,000 3,185,000
68
MRI Oropharing 62028020 2,450,000 2,817,500 3,062,500 3,307,500 2,940,000 3,185,000
MRI Orbita 62028015 2,450,000 2,817,500 3,062,500 3,307,500 2,940,000 3,185,000
MRI Shoulder Joint 62028070 2,450,000 2,817,500 3,062,500 3,307,500 2,940,000 3,185,000
MRI Elbow Joint 62028060 2,450,000 2,817,500 3,062,500 3,307,500 2,940,000 3,185,000
MRI Wrist Joint 62028061 2,450,000 2,817,500 3,062,500 3,307,500 2,940,000 3,185,000
MRI Pelvis 62028024 2,450,000 2,817,500 3,062,500 3,307,500 2,940,000 3,185,000
MRI Knee Joint 62028062 2,450,000 2,817,500 3,062,500 3,307,500 2,940,000 3,185,000
MRI Ankle Joint 62028063 2,450,000 2,817,500 3,062,500 3,307,500 2,940,000 3,185,000
MRI Extermitas 62028021 2,450,000 2,817,500 3,062,500 3,307,500 2,940,000 3,185,000
MRI Vert. Whole Spine 62028022 4,650,000 5,347,500 5,812,500 6,277,500 5,580,000 6,045,000
MRI Vert. Cervical 62020018 2,450,000 2,817,500 3,062,500 3,307,500 2,940,000 3,185,000
MRI Vert. Thoracal 62020019 2,450,000 2,817,500 3,062,500 3,307,500 2,940,000 3,185,000
MRI Vert. Lumbal 62020020 2,450,000 2,817,500 3,062,500 3,307,500 2,940,000 3,185,000
MRI Kepala Kontras 62028035 3,250,000 3,737,500 4,062,500 4,387,500 3,900,000 4,225,000
MRI Kepala Kontras + MRA 62028059 4,200,000 4,830,000 5,250,000 5,670,000 5,040,000 5,460,000
MRI Orbita Kontras 62028036 3,250,000 3,737,500 4,062,500 4,387,500 3,900,000 4,225,000
MRI Nasopharing Kontras 62028037 3,250,000 3,737,500 4,062,500 4,387,500 3,900,000 4,225,000
MRI Sinus Paranasal Kontras 62028038 3,250,000 3,737,500 4,062,500 4,387,500 3,900,000 4,225,000
MRI Leher Kontras 62028039 3,250,000 3,737,500 4,062,500 4,387,500 3,900,000 4,225,000
MRI Thyroid Kontras 62028040 3,250,000 3,737,500 4,062,500 4,387,500 3,900,000 4,225,000
MRI Oropharing Kontras 62028041 3,250,000 3,737,500 4,062,500 4,387,500 3,900,000 4,225,000
MRI BRAIN + MRA + MRV +
62028073 3,600,000 4,140,000 4,500,000 4,860,000 4,320,000 4,680,000
KONTRAS
MRI Shoulder Joint Kontras 62028064 3,350,000 3,852,500 4,187,500 4,522,500 4,020,000 4,355,000
MRI Elbow Joint Kontras 62028065 3,250,000 3,737,500 4,062,500 4,387,500 3,900,000 4,225,000
MRI Wrist Joint Kontras 62028066 3,250,000 3,737,500 4,062,500 4,387,500 3,900,000 4,225,000
MRI HIP / Pelvis Kontras 62028067 3,250,000 3,737,500 4,062,500 4,387,500 3,900,000 4,225,000
MRI Knee Joint Kontras 62028068 3,400,000 3,910,000 4,250,000 4,590,000 4,080,000 4,420,000
MRI Ankle Joint Kontras 62028069 3,400,000 3,910,000 4,250,000 4,590,000 4,080,000 4,420,000
MRI Extermitas Joint Kontras 62028043 3,400,000 3,910,000 4,250,000 4,590,000 4,080,000 4,420,000
MRI Vert. Whole Spine
62028044 5,550,000 6,382,500 6,937,500 7,492,500 6,660,000 7,215,000
Kontras
MRI Vert. Cervical Kontras 62028045 3,250,000 3,737,500 4,062,500 4,387,500 3,900,000 4,225,000
MRI Vert. Thoracal Kontras 62028046 3,250,000 3,737,500 4,062,500 4,387,500 3,900,000 4,225,000
MRI Vert. Lumbal Kontras 62028047 3,250,000 3,737,500 4,062,500 4,387,500 3,900,000 4,225,000
MRI Whole Abdomen 62028026 3,000,000 3,450,000 3,750,000 4,050,000 3,600,000 3,900,000
MRI Whole Abdomen Kontras 62028050 4,200,000 4,830,000 5,250,000 5,670,000 5,040,000 5,460,000
MRI MRCP Kontras 62028052 3,500,000 4,025,000 4,375,000 4,725,000 4,200,000 4,550,000
MRI Urography Kontras 62028053 2,700,000 3,105,000 3,375,000 3,645,000 3,240,000 3,510,000
MRI Aorta Abdominalis
62028055 3,100,000 3,565,000 3,875,000 4,185,000 3,720,000 4,030,000
Kontras
MRA Renalis Whole Body
62028057 3,100,000 3,565,000 3,875,000 4,185,000 3,720,000 4,030,000
Kontras
Keterangan
Tarif diatas sewaktu-waktu dapat berubah tanpa pemberitahuan sebelumnya
69
70
TARIF PHYSIOTHERAPY

143,75 156,25 168,75 150,00 162,50
Inhalasi 63010010 125,000
0 0 0 0 0
109,25 118,75 128,25 114,00 123,50
Chest Physiotherapy 63010011 95,000
0 0 0 0 0
109,25 118,75 128,25 114,00 123,50
Vibrasi 63010012 95,000
0 0 0 0 0
109,25 118,75 128,25 114,00 123,50
Breathing exercise 63010013 95,000
0 0 0 0 0
103,50 112,50 121,50 108,00 117,00
Interferensi 63020010 90,000
0 0 0 0 0
103,50 112,50 121,50 108,00 117,00
SWD 63020011 90,000
0 0 0 0 0
103,50 112,50 121,50 108,00 117,00
Traction Cervical 63020012 90,000
0 0 0 0 0
103,50 112,50 121,50 108,00 117,00
Traction Lumbal 63020013 90,000
0 0 0 0 0
103,50 112,50 121,50 108,00 117,00
TENS 63020014 90,000
0 0 0 0 0
103,50 112,50 121,50 108,00 117,00
Infra Red 63020015 90,000
0 0 0 0 0
103,50 112,50 121,50 108,00 117,00
Electrical Stimulation 63020016 90,000
0 0 0 0 0
103,50 112,50 121,50 108,00 117,00
Faradic/Galvanic 63020017 90,000
0 0 0 0 0
103,50 112,50 121,50 108,00 117,00
Parafin Bath 63020018 90,000
0 0 0 0 0
103,50 112,50 121,50 108,00 117,00
Ultra sound 63020019 90,000
0 0 0 0 0
103,50 112,50 121,50 108,00 117,00
MWD 63020020 90,000
0 0 0 0 0
109,25 118,75 128,25 114,00 123,50
Active Exercise 63030010 95,000
0 0 0 0 0
109,25 118,75 128,25 114,00 123,50
Assisted Exercise 63030011 95,000
0 0 0 0 0
109,25 118,75 128,25 114,00 123,50
Back Exercise 63030012 95,000
0 0 0 0 0
109,25 118,75 128,25 114,00 123,50
Massage 63030015 95,000
0 0 0 0 0
109,25 118,75 128,25 114,00 123,50
Neck Exercise 63030016 95,000
0 0 0 0 0
109,25 118,75 128,25 114,00 123,50
Passive Exercise 63030017 95,000
0 0 0 0 0
109,25 118,75 128,25 114,00 123,50
Stretching Exercise 63030018 95,000
0 0 0 0 0
109,25 118,75 128,25 114,00 123,50
Walking Exercise 63030019 95,000
0 0 0 0 0
109,25 118,75 128,25 114,00 123,50
Strengthening Exercise 63030020 95,000
0 0 0 0 0
CPM 54160001 125,000 143,75 156,25 168,75 150,00 162,50
71
0 0 0 0 0
109,25 118,75 128,25 114,00 123,50
Cryotherapy 54160002 95,000
0 0 0 0 0
109,25 118,75 128,25 114,00 123,50
Static Bicycle 54160003 95,000
0 0 0 0 0
109,25 118,75 128,25 114,00 123,50
Tilting table 63030031 95,000
0 0 0 0 0
72
TARIF LABORATORIUM
HEMATOLOGY
HEMATOLOGY UMUM
Darah Rutin I (Hb, Leko,
61059010 110,000 126,500 137,500 148,500 132,000 143,000
HT,Tromb)
Darah Lengkap (Rutin,Ery,
61059011 130,000 149,500 162,500 175,500 156,000 169,000
LED, diff)
Lab Ibu(Drh rutin,BT,CT) 61059021 318,000 365,700 397,500 429,300 381,600 413,400
Lab Bayi (Hb, Ht, Gol drh, Bill
61059022 212,000 243,800 265,000 286,200 254,400 275,600
Total)
Hitung Jenis 61059012 80,000 92,000 100,000 108,000 96,000 104,000
Laju Endap Darah (LED) 61039010 50,000 57,500 62,500 67,500 60,000 65,000
MCV-MCH-MCHC 61039011 63,000 72,450 78,750 85,050 75,600 81,900
Retikulosit 61039012 145,000 166,750 181,250 195,750 174,000 188,500
Eosinofil 61039013 85,000 97,750 106,250 114,750 102,000 110,500
HEMOGLOBIN (HB) 61039056 58,000 66,700 72,500 78,300 69,600 75,400
HEMATOKRIT (HT) 61039057 58,000 66,700 72,500 78,300 69,600 75,400
TROMBOSIT 61039058 58,000 66,700 72,500 78,300 69,600 75,400
ERITROSIT 61039059 58,000 66,700 72,500 78,300 69,600 75,400
LEKOSIT 61039060 58,000 66,700 72,500 78,300 69,600 75,400
Gol Darah A,B,O+Rhesus 61039014 75,000 86,250 93,750 101,250 90,000 97,500
Malaria 61039015 160,000 184,000 200,000 216,000 192,000 208,000
ICT Malaria 61039016 215,000 247,250 268,750 290,250 258,000 279,500
Filaria 61039017 160,000 184,000 200,000 216,000 192,000 208,000
IT Ratio 61039018 145,000 166,750 181,250 195,750 174,000 188,500
MDT (Morfologi Darah Tepi) 61039019 215,000 247,250 268,750 290,250 258,000 279,500
HEMATOLOGY KHUSUS - - - - -
Sel LE 61039020 208,000 239,200 260,000 280,800 249,600 270,400
LE Test 61039021 225,000 258,750 281,250 303,750 270,000 292,500
Feritin 61039022 320,000 368,000 400,000 432,000 384,000 416,000

Transferin 61039023 385,000 442,750 481,250 519,750 462,000 500,500
SI 61039024 110,000 126,500 137,500 148,500 132,000 143,000
TIBC 61039025 270,000 310,500 337,500 364,500 324,000 351,000
G6PD 61039026 515,000 592,250 643,750 695,250 618,000 669,500
HB Elektrophoresa 61039027 858,000 986,700 1,072,500 1,158,300 1,029,600 1,115,400
Vit.B 12 61039028 1,035,000 1,190,250 1,293,750 1,397,250 1,242,000 1,345,500
Asam Folat 61039029 1,035,000 1,190,250 1,293,750 1,397,250 1,242,000 1,345,500
Resistensi Osmotik 61039032 190,000 218,500 237,500 256,500 228,000 247,000
CD 4 61039033 495,000 569,250 618,750 668,250 594,000 643,500
CD 8 61039034 565,000 649,750 706,250 762,750 678,000 734,500
Viscositas Darah 61039035 450,000 517,500 562,500 607,500 540,000 585,000
Viscositas Plasma 61039036 200,000 230,000 250,000 270,000 240,000 260,000
Masa Prothrombin Plasma
61039037 225,000 258,750 281,250 303,750 270,000 292,500
(PT)

73
Masa Tromboplastin
61039038 195,000 224,250 243,750 263,250 234,000 253,500
Teraktifasi (APTT)
Masa Thrombin (TT) 61039039 505,000 580,750 631,250 681,750 606,000 656,500
Trombotes Owren 61039040 365,000 419,750 456,250 492,750 438,000 474,500
Masa Perdarahan 61039041 40,000 46,000 50,000 54,000 48,000 52,000
Masa Pembekuan 61039042 40,000 46,000 50,000 54,000 48,000 52,000
Fibrinogen 61039044 380,000 437,000 475,000 513,000 456,000 494,000
D-Dimer 61039045 455,000 523,250 568,750 614,250 546,000 591,500
Agregasi Trombosit 61039046 570,000 655,500 712,500 769,500 684,000 741,000
INR PT 61039047 188,000 216,200 235,000 253,800 225,600 244,400
INR Trombo 61039048 295,000 339,250 368,750 398,250 354,000 383,500
Faal Hemostasis 61039049 638,000 733,700 797,500 861,300 765,600 829,400
Protein S 61039050 1,350,000 1,552,500 1,687,500 1,822,500 1,620,000 1,755,000
Protein C 61039051 1,350,000 1,552,500 1,687,500 1,822,500 1,620,000 1,755,000
Faktor VIII 61039052 675,000 776,250 843,750 911,250 810,000 877,500
Faktor IX 61039053 675,000 776,250 843,750 911,250 810,000 877,500
Anti Trombin 3 (AT3) 61039054 865,000 994,750 1,081,250 1,167,750 1,038,000 1,124,500
COOMB TEST "PMI" 61039055 865,000 994,750 1,081,250 1,167,750 1,038,000 1,124,500
ACT Test 61039061 175,000 201,250 218,750 236,250 210,000 227,500
HPLC 61039062 840,000 966,000 1,050,000 1,134,000 1,008,000 1,092,000
Haptoglobin 61039063 525,000 603,750 656,250 708,750 630,000 682,500
BLOOD BANK - - - - -
DARAH PMI ( Komponen
61119010 550,000 632,500 687,500 742,500 660,000 715,000
Biasa :WB,PRC,Tromosit )
DARAH PMI (NAT) 61119011 950,000 1,092,500 1,187,500 1,282,500 1,140,000 1,235,000
DARAH PMI
61119012 4,150,000 4,772,500 5,187,500 5,602,500 4,980,000 5,395,000
( Thrombopheresis )
DARAH PMI ( TAPPING ) 61119013 375,000 431,250 468,750 506,250 450,000 487,500
DARAH PMI ( Leucoreduction
61119014 665,000 764,750 831,250 897,750 798,000 864,500
Red cell ( Top and Bottom ) )
DARAH PMI NAT
( ( Leucoreduction Red cell 61119015 1,100,000 1,265,000 1,375,000 1,485,000 1,320,000 1,430,000
( Top and Bottom ) )
BIOCHEMISTRY / KIMIA
- - - - -
DARAH
TES DIABETES - - - - -
GLUKOSA NUCHTER 61019010 53,000 60,950 66,250 71,550 63,600 68,900
GLUKOSA 2 JAM PP 61019076 53,000 60,950 66,250 71,550 63,600 68,900
Glukosa 61019068 53,000 60,950 66,250 71,550 63,600 68,900
Glukosa Sewaktu 61019011 53,000 60,950 66,250 71,550 63,600 68,900
Glukosa Nuchter/2 jam PP 61019012 106,000 121,900 132,500 143,100 127,200 137,800
Glukosa Toleransi Test (GTT) 61019013 276,000 317,400 345,000 372,600 331,200 358,800
Glukosa Kurva Harian 61019014 276,000 317,400 345,000 372,600 331,200 358,800
Keton Darah 61019015 205,000 235,750 256,250 276,750 246,000 266,500
Gliko HB (HBA 1 C) 61019016 265,000 304,750 331,250 357,750 318,000 344,500

C-Peptide 61019017 732,000 841,800 915,000 988,200 878,400 951,600
74
Insulin Puasa 61019090 560,000 644,000 700,000 756,000 672,000 728,000
Insulin 2 Jam PP 61019091 560,000 644,000 700,000 756,000 672,000 728,000
Insulin 61019018 590,000 678,500 737,500 796,500 708,000 767,000
Cortisol 61019070 645,000 741,750 806,250 870,750 774,000 838,500
Cortisole pagi 61019092 620,000 713,000 775,000 837,000 744,000 806,000
Cortisol sore 61019093 620,000 713,000 775,000 837,000 744,000 806,000
TES LEMAK DARAH - - - - -
Cholesterol 61019020 65,000 74,750 81,250 87,750 78,000 84,500
Triglycerid 61019021 68,000 78,200 85,000 91,800 81,600 88,400
HDL Cholesterol 61019022 81,000 93,150 101,250 109,350 97,200 105,300
LDL Cholesterol 61019023 106,000 121,900 132,500 143,100 127,200 137,800
Total Lipid 61019024 175,000 201,250 218,750 236,250 210,000 227,500
LDL Cholesterol Direct 61019025 106,000 121,900 132,500 143,100 127,200 137,800
SMALL DENSE LDL 61019095 385,000 442,750 481,250 519,750 462,000 500,500
VLDL Cholesterol 61019026 90,000 103,500 112,500 121,500 108,000 117,000
Ratio LDL/HDL Cholesterol 61019027 220,000 253,000 275,000 297,000 264,000 286,000
Paket Cholesterol Lengkap 61019028 320,000 368,000 400,000 432,000 384,000 416,000
Chol Apo-A1 61019030 445,000 511,750 556,250 600,750 534,000 578,500
Chol Apo-B 61019031 385,000 442,750 481,250 519,750 462,000 500,500
Lipo Protein (a) 61019032 565,000 649,750 706,250 762,750 678,000 734,500
TES FUNGSI GINJAL - - - - -
Ureum 61019040 65,000 74,750 81,250 87,750 78,000 84,500
Kreatinin 61019041 65,000 74,750 81,250 87,750 78,000 84,500
Asam Urat 61019042 65,000 74,750 81,250 87,750 78,000 84,500
Urea Clearence Test (UCT) 61019043 145,000 166,750 181,250 195,750 174,000 188,500
Creatinine Clearence Test
61019044 145,000 166,750 181,250 195,750 174,000 188,500
(CCT)
CYSTATIN C 61019097 511,000 587,650 638,750 689,850 613,200 664,300
TES FUNGSI HATI - - -
- -
Protein Total 61019045 65,000 74,750 81,250 87,750 78,000 84,500
Albumin 61019046 65,000 74,750 81,250 87,750 78,000 84,500
Globulin 61019047 65,000 74,750 81,250 87,750 78,000 84,500
Bilirubin Total 61019048 65,000 74,750 81,250 87,750 78,000 84,500
Bilirubin Direct/Indirect 61019049 65,000 74,750 81,250 87,750 78,000 84,500
Bilirubin Indirect 61019077 75,000 86,250 93,750 101,250 90,000 97,500
Bilirubin Bayi 61019050 85,000 97,750 106,250 114,750 102,000 110,500
SGOT 61019051 65,000 74,750 81,250 87,750 78,000 84,500
SGPT 61019052 65,000 74,750 81,250 87,750 78,000 84,500
Gamma GT 61019053 166,000 190,900 207,500 224,100 199,200 215,800
Alkali Fosfatase 61019054 135,000 155,250 168,750 182,250 162,000 175,500
Cholinesterase 61019055 225,000 258,750 281,250 303,750 270,000 292,500

Bile Acid 61019059 954,000 1,097,100 1,192,500 1,287,900 1,144,800 1,240,200
TTT 61019060 165,000 189,750 206,250 222,750 198,000 214,500
75
GLDH 61019075 750,000 862,500 937,500 1,012,500 900,000 975,000
PAKET BILIRUBIN 61019078 135,000 155,250 168,750 182,250 162,000 175,500
PAKET TES FUNGSI HATI ( LFT) 61019079 675,000 776,250 843,750 911,250 810,000 877,500
Protein Elaktroporesa 61019061 424,000 487,600 530,000 572,400 508,800 551,200
DETEKSI PENANDA
- - - - -
SERANGAN JANTUNG
CPK 61019033 265,000 304,750 331,250 357,750 318,000 344,500
CK-MB 61019034 185,500 213,325 231,875 250,425 222,600 241,150
LDH 61019036 218,000 250,700 272,500 294,300 261,600 283,400
Troponin T 61019035 455,000 523,250 568,750 614,250 546,000 591,500
TROPONIN I 61019096 785,000 902,750 981,250 1,059,750 942,000 1,020,500
H-FABP Kualitaif 61019094 600,000 690,000 750,000 810,000 720,000 780,000
Hs-CRP 61019037 390,000 448,500 487,500 526,500 468,000 507,000
Homocystein 61019038 800,000 920,000 1,000,000 1,080,000 960,000 1,040,000
Alfa HBDH 61019039 365,000 419,750 456,250 492,750 438,000 474,500
NT Pro-BNP 61019086 865,000 994,750 1,081,250 1,167,750 1,038,000 1,124,500
ELEKTROLYTE DAN ANALISA
- - - - -
GAS DARAH
Phospor 61019056 165,000 189,750 206,250 222,750 198,000 214,500
Calcium 61019062 106,000 121,900 132,500 143,100 127,200 137,800
Magnesium 61019063 85,000 97,750 106,250 114,750 102,000 110,500
Analisa gas Darah (Astrup) 61019064 425,000 488,750 531,250 573,750 510,000 552,500
Elektrolit (Na, K, Cl) 61019065 300,000 345,000 375,000 405,000 360,000 390,000
Calcium Ion 61019066 435,000 500,250 543,750 587,250 522,000 565,500
Elektrolit Urine 61019067 300,000 345,000 375,000 405,000 360,000 390,000
Sodium ( NA ) 61019080 120,000 138,000 150,000 162,000 144,000 156,000
Potassium( K ) 61019081 120,000 138,000 150,000 162,000 144,000 156,000
Chloride ( CL ) 61019082 120,000 138,000 150,000 162,000 144,000 156,000
Sodium ( NA ) Urin 61019083 120,000 138,000 150,000 162,000 144,000 156,000
Potassium( K ) Urin 61019084 120,000 138,000 150,000 162,000 144,000 156,000
Chloride ( CL ) Urin 61019085 120,000 138,000 150,000 162,000 144,000 156,000
BIOCHEMISTRY / KIMIA
- - - - -
DARAH LAIN - LAIN
Amilase 61019057 450,000 517,500 562,500 607,500 540,000 585,000
Lipase 61019058 350,000 402,500 437,500 472,500 420,000 455,000
Microalbumin 61019072 295,000 339,250 368,750 398,250 354,000 383,500
Alfa Amilase P. 61019073 450,000 517,500 562,500 607,500 540,000 585,000
Laktat Darah 61019088 636,000 731,400 795,000 858,600 763,200 826,800
Acid phosphatase 61019089 538,000 618,700 672,500 726,300 645,600 699,400
Procalcitonin ( PCT ) 61019087 1,275,000 1,466,250 1,593,750 1,721,250 1,530,000 1,657,500
IMMUNOLOGY DAN
- - - - -
SEROLOGY

TES PENANDA HEPATITIS - - - - -
Hbs Ag 61049010 165,000 189,750 206,250 222,750 198,000 214,500
Anti Hbs (Titer) 61049011 485,000 557,750 606,250 654,750 582,000 630,500
76
Anti HCV ( rapid ) 61049012 595,000 684,250 743,750 803,250 714,000 773,500
Anti HCV ( elisa ) 61049013 595,000 684,250 743,750 803,250 714,000 773,500
Anti HAV 61049014 675,000 776,250 843,750 911,250 810,000 877,500
IgM anti HAV 61049015 640,000 736,000 800,000 864,000 768,000 832,000
Anti HBc 61049016 498,000 572,700 622,500 672,300 597,600 647,400
IgM anti HBc 61049017 815,000 937,250 1,018,750 1,100,250 978,000 1,059,500
HBeAg 61049018 675,000 776,250 843,750 911,250 810,000 877,500
Anti Hbe 61049019 820,000 943,000 1,025,000 1,107,000 984,000 1,066,000
IgM anti HCV 61049020 910,000 1,046,500 1,137,500 1,228,500 1,092,000 1,183,000
Anti HBC Total 61049031 490,000 563,500 612,500 661,500 588,000 637,000
Anti HAV Total 61049032 645,000 741,750 806,250 870,750 774,000 838,500
HCV RNA Kualitatif 61049149 2,850,000 3,277,500 3,562,500 3,847,500 3,420,000 3,705,000
HCV RNA Kuantitatif 61049150 3,855,000 4,433,250 4,818,750 5,204,250 4,626,000 5,011,500
HCV RNA Genotype 61049151 5,945,000 6,836,750 7,431,250 8,025,750 7,134,000 7,728,500
HCV RNA Genotype PCR 61049155 4,210,000 4,841,500 5,262,500 5,683,500 5,052,000 5,473,000
PAKET SCREENING HD 61019131 965,000 1,109,750 1,206,250 1,302,750 1,158,000 1,254,500
IMMUNOLOGI DAN
- - - - -
SEROLOGI LAIN - LAIN
VDRL / RPR 61049021 73,000 83,950 91,250 98,550 87,600 94,900
TPHA 61049022 129,000 148,350 161,250 174,150 154,800 167,700
WIDAL 61049023 120,000 138,000 150,000 162,000 144,000 156,000
ASTO 61049024 120,000 138,000 150,000 162,000 144,000 156,000
RF 61049025 120,000 138,000 150,000 162,000 144,000 156,000
CRP 61049026 195,000 224,250 243,750 263,250 234,000 253,500
Dengue IgG/IgM 61049027 350,000 402,500 437,500 472,500 420,000 455,000
Anti HIV 61049028 432,000 496,800 540,000 583,200 518,400 561,600
PAP TB 61049029 255,000 293,250 318,750 344,250 306,000 331,500
Tubex TF 61049030 265,000 304,750 331,250 357,750 318,000 344,500
Seramoeba IDT 61049036 550,000 632,500 687,500 742,500 660,000 715,000
Western Blot 61049037 1,835,000 2,110,250 2,293,750 2,477,250 2,202,000 2,385,500
Chlamidia IgG 61049038 996,000 1,145,400 1,245,000 1,344,600 1,195,200 1,294,800
Chlamidia IgM 61049039 996,000 1,145,400 1,245,000 1,344,600 1,195,200 1,294,800
C 3 Complemen 61049040 755,000 868,250 943,750 1,019,250 906,000 981,500
C 4 Complemen 61049041 755,000 868,250 943,750 1,019,250 906,000 981,500
Anti DS DNA 61049042 765,000 879,750 956,250 1,032,750 918,000 994,500
IgG 61049043 735,000 845,250 918,750 992,250 882,000 955,500
IgA 61049044 708,000 814,200 885,000 955,800 849,600 920,400
IgM 61049045 735,000 845,250 918,750 992,250 882,000 955,500
Helicobacter pylori IgG 61049047 830,000 954,500 1,037,500 1,120,500 996,000 1,079,000
Helicobacter Pylori IgM 61049048 710,000 816,500 887,500 958,500 852,000 923,000

ANA 61049057 885,000 1,017,750 1,106,250 1,194,750 1,062,000 1,150,500
Leptospira IgM 61049123 560,000 644,000 700,000 756,000 672,000 728,000
ANTI DS DNA "RUJUK" 61049124 765,000 879,750 956,250 1,032,750 918,000 994,500
Dengue NS1 Ag 61049125 375,000 431,250 468,750 506,250 450,000 487,500
77
CRP Kuantitatif 61049126 195,000 224,250 243,750 263,250 234,000 253,500
ANTI HIV ( SCREENNING ) 61049127 785,000 902,750 981,250 1,059,750 942,000 1,020,500
Procalcitonin (PCT) 61049128 1,275,000 1,466,250 1,593,750 1,721,250 1,530,000 1,657,500
Helicobacter pylori Antigen
61049129 505,000 580,750 631,250 681,750 606,000 656,500
(Stool)
Mycoplasma IgG 61049136 1,790,000 2,058,500 2,237,500 2,416,500 2,148,000 2,327,000
Mycoplasma IgM 61049137 1,790,000 2,058,500 2,237,500 2,416,500 2,148,000 2,327,000
Salmonella IgM (ICT) 61049146 325,000 373,750 406,250 438,750 390,000 422,500
Salmonella IgG (ICT) 61049147 325,000 373,750 406,250 438,750 390,000 422,500
Salmonella IgG/IgM (ICT) 61049148 355,000 408,250 443,750 479,250 426,000 461,500
HBV DNA Kualitatif 61049152 1,685,000 1,937,750 2,106,250 2,274,750 2,022,000 2,190,500
HBV DNA Kuantitatif 61049153 2,875,000 3,306,250 3,593,750 3,881,250 3,450,000 3,737,500
HBV Genotype 61049154 2,280,000 2,622,000 2,850,000 3,078,000 2,736,000 2,964,000
PCR TB 61049156 950,000 1,092,500 1,187,500 1,282,500 1,140,000 1,235,000
PCR Salmonella 61049157 950,000 1,092,500 1,187,500 1,282,500 1,140,000 1,235,000
ANTI CCP IGG 61049158 1,035,000 1,190,250 1,293,750 1,397,250 1,242,000 1,345,500
Measles IgG 61049159 1,860,000 2,139,000 2,325,000 2,511,000 2,232,000 2,418,000
Measles IgM 61049160 1,970,000 2,265,500 2,462,500 2,659,500 2,364,000 2,561,000
IGRA 61019132 1,213,750 1,395,813 1,517,188 1,638,563 1,456,500 1,577,875
TES DETEKSI PENANDA
- - - - -
TUMOR
ANCA 61049061 745,000 856,750 931,250 1,005,750 894,000 968,500
CEA 61049064 465,000 534,750 581,250 627,750 558,000 604,500
AFP : HCC 61049065 495,000 569,250 618,750 668,250 594,000 643,500
CA 12-5 : Endometrial /
61049066 685,000 787,750 856,250 924,750 822,000 890,500
Ovarian Ca
CA 19-9 : Gastric / Pancreatic
61049067 900,000 1,035,000 1,125,000 1,215,000 1,080,000 1,170,000
Ca
CA 15-3 : Breast Ca 61049068 820,000 943,000 1,025,000 1,107,000 984,000 1,066,000
CA 72-4 : Lambung / Gastric
61049069 1,295,000 1,489,250 1,618,750 1,748,250 1,554,000 1,683,500
Ca
Calcitonin : Medulary Thyroid
61019069 1,300,000 1,495,000 1,625,000 1,755,000 1,560,000 1,690,000
Ca
CIFRA 21-1 : Paru / Lung Ca 61049070 1,015,000 1,167,250 1,268,750 1,370,250 1,218,000 1,319,500
MCA 61049071 600,000 690,000 750,000 810,000 720,000 780,000
NSE : Small Ca of Lung 61049072 995,000 1,144,250 1,243,750 1,343,250 1,194,000 1,293,500
PAP ( Prostatic Acid
61049073 615,000 707,250 768,750 830,250 738,000 799,500
Phospatase )
ACP ( Acid Phospatase ) 61049074 615,000 707,250 768,750 830,250 738,000 799,500
PSA Total 61049075 470,000 540,500 587,500 634,500 564,000 611,000
Free PSA 61049076 1,025,000 1,178,750 1,281,250 1,383,750 1,230,000 1,332,500

SCC (Serviks Ca) 61049077 855,000 983,250 1,068,750 1,154,250 1,026,000 1,111,500
EBV-VCA IgM 61049078 1,355,000 1,558,250 1,693,750 1,829,250 1,626,000 1,761,500
EBV-VCA IgG 61049079 1,195,000 1,374,250 1,493,750 1,613,250 1,434,000 1,553,500
EBV-VCA IgA 61049080 1,095,000 1,259,250 1,368,750 1,478,250 1,314,000 1,423,500
SMA 61049133 270,000 310,500 337,500 364,500 324,000 351,000
78
AMA 61049134 355,000 408,250 443,750 479,250 426,000 461,500
PSA Total kualitative 61049142 280,000 322,000 350,000 378,000 336,000 364,000
EBV EA IGA 61049161 945,000 1,086,750 1,181,250 1,275,750 1,134,000 1,228,500
EBV EA IGG 61049162 1,085,000 1,247,750 1,356,250 1,464,750 1,302,000 1,410,500
EBV EA IGM 61049163 1,562,000 1,796,300 1,952,500 2,108,700 1,874,400 2,030,600
HORMON TYROID - - - - -
T3 Total 61049086 395,000 454,250 493,750 533,250 474,000 513,500
T4 Total 61049087 395,000 454,250 493,750 533,250 474,000 513,500
TSH-S 61049088 310,000 356,500 387,500 418,500 372,000 403,000
FTI 61049089 735,000 845,250 918,750 992,250 882,000 955,500
T3 Uptake 61049090 875,000 1,006,250 1,093,750 1,181,250 1,050,000 1,137,500
Free T4 61049091 475,000 546,250 593,750 641,250 570,000 617,500
Free T3 61049092 590,000 678,500 737,500 796,500 708,000 767,000
PTH 61049093 1,045,000 1,201,750 1,306,250 1,410,750 1,254,000 1,358,500
TSH Neonatus 61049130 325,000 373,750 406,250 438,750 390,000 422,500
Thyroglobulin Antibody (ATA) 61049164 695,000 799,250 868,750 938,250 834,000 903,500
Thiroglobulin (HTG) 61049165 835,000 960,250 1,043,750 1,127,250 1,002,000 1,085,500
HORMON REPRODUKSI - - - - -
LH 61049097 520,000 598,000 650,000 702,000 624,000 676,000
FSH 61049098 525,000 603,750 656,250 708,750 630,000 682,500
Prolactin 61049099 505,000 580,750 631,250 681,750 606,000 656,500
Testosteron 61049100 605,000 695,750 756,250 816,750 726,000 786,500
Progresteron 61049101 655,000 753,250 818,750 884,250 786,000 851,500
Estradiol 61049102 640,000 736,000 800,000 864,000 768,000 832,000
Beta HCG 61049103 745,000 856,750 931,250 1,005,750 894,000 968,500
HCG Titer : Tropoblastic,
61049104 745,000 856,750 931,250 1,005,750 894,000 968,500
Chorio-Ca
TORCH - - - - -
Toxoplasma IgG 61049110 435,000 500,250 543,750 587,250 522,000 565,500
Toxoplasma IgM 61049111 435,000 500,250 543,750 587,250 522,000 565,500
Rubella IgG 61049112 465,000 534,750 581,250 627,750 558,000 604,500
Rubella IgM 61049113 570,000 655,500 712,500 769,500 684,000 741,000
Toxoplasma IgG Aviditas 61049114 795,000 914,250 993,750 1,073,250 954,000 1,033,500
CMV IgG 61049115 435,000 500,250 543,750 587,250 522,000 565,500
CMV IgM 61049116 585,000 672,750 731,250 789,750 702,000 760,500
CMV IgM Aviditas 61049166 785,000 902,750 981,250 1,059,750 942,000 1,020,500
HSV I IgG 61049117 505,000 580,750 631,250 681,750 606,000 656,500
HSV I IgM 61049118 505,000 580,750 631,250 681,750 606,000 656,500

HSV II IgG 61049119 495,000 569,250 618,750 668,250 594,000 643,500
HSV II IgM 61049120 495,000 569,250 618,750 668,250 594,000 643,500
ACA IgG 61049059 925,000 1,063,750 1,156,250 1,248,750 1,110,000 1,202,500
ACA IgM 61049060 925,000 1,063,750 1,156,250 1,248,750 1,110,000 1,202,500
TES DETEKSI ALERGI - - - - -
IgE Total 61049046 545,000 626,750 681,250 735,750 654,000 708,500
79
Test Alergi 61049058 1,950,000 2,242,500 2,437,500 2,632,500 2,340,000 2,535,000
IgE Atopy 61049167 1,950,000 2,242,500 2,437,500 2,632,500 2,340,000 2,535,000
IgE Rast Daging Ayam 61049168 705,000 810,750 881,250 951,750 846,000 916,500
IgE Rast Kepiting 61049169 705,000 810,750 881,250 951,750 846,000 916,500
IgE Rast Udang 61049170 705,000 810,750 881,250 951,750 846,000 916,500
IgE Rast Kerang 61049171 705,000 810,750 881,250 951,750 846,000 916,500
IgE Rast Susu 61049172 705,000 810,750 881,250 951,750 846,000 916,500
IgE Rast Kacang 61049173 705,000 810,750 881,250 951,750 846,000 916,500
IgE Rast Kedelai 61049174 705,000 810,750 881,250 951,750 846,000 916,500
IgE Rast Coklat 61049175 705,000 810,750 881,250 951,750 846,000 916,500
IgE Rast Putih Telur 61049176 705,000 810,750 881,250 951,750 846,000 916,500
IgE Rast Kuning Telur 61049177 705,000 810,750 881,250 951,750 846,000 916,500
IgE Rast Debu Rumah 61049178 705,000 810,750 881,250 951,750 846,000 916,500
IgE Rast Tungau 61049179 705,000 810,750 881,250 951,750 846,000 916,500
IgE Rast Ikan 61049180 705,000 810,750 881,250 951,750 846,000 916,500
IgE Rast Kecoa 61049181 705,000 810,750 881,250 951,750 846,000 916,500
IgE Rast Bulu Ayam 61049182 705,000 810,750 881,250 951,750 846,000 916,500
IgE Rast Epitel Anjing 61049183 750,000 862,500 937,500 1,012,500 900,000 975,000
IgE Rast Epitel Tikus 61049184 750,000 862,500 937,500 1,012,500 900,000 975,000
IgE Rast Epitel Kucing 61049185 750,000 862,500 937,500 1,012,500 900,000 975,000
IgE Rast Gandum 61049186 705,000 810,750 881,250 951,750 846,000 916,500
IgE Rast Aspergillus
61049187 750,000 862,500 937,500 1,012,500 900,000 975,000
fumigatus
IgE Rast Jamur Mucor /
61049188 750,000 862,500 937,500 1,012,500 900,000 975,000
Mucor racemosus
IgE Rast Penicillin /
61049189 750,000 862,500 937,500 1,012,500 900,000 975,000
Penicillium notatum
URINE DAN FESES - - - - -
FESES TES - - - - -
Analisa Faeces (Gastro) 61069010 785,000 902,750 981,250 1,059,750 942,000 1,020,500
Faeces Lengkap 61069011 85,000 97,750 106,250 114,750 102,000 110,500
Darah Samar / Occult Blood 61069012 86,000 98,900 107,500 116,100 103,200 111,800
URINALISIS - - - - -
Urine Lengkap 61069013 75,000 86,250 93,750 101,250 90,000 97,500
PH Urin 61069014 45,000 51,750 56,250 60,750 54,000 58,500
Glukosa Urin 61069015 45,000 51,750 56,250 60,750 54,000 58,500
Protein Urin 61069016 45,000 51,750 56,250 60,750 54,000 58,500
Bilirubin Urin 61069017 45,000 51,750 56,250 60,750 54,000 58,500

Urobilinogen Urin 61069018 45,000 51,750 56,250 60,750 54,000 58,500
Keton Urin 61069019 45,000 51,750 56,250 60,750 54,000 58,500
Darah Urin 61069020 86,000 98,900 107,500 116,100 103,200 111,800
Nitrit Urin 61069021 45,000 51,750 56,250 60,750 54,000 58,500
Tes Kehamilan (25 IU) 61069022 90,000 103,500 112,500 121,500 108,000 117,000
Protein Esbach 61069023 205,000 235,750 256,250 276,750 246,000 266,500
Protein Bence Jones 61069024 220,000 253,000 275,000 297,000 264,000 286,000
80
Microalbumine Urin 61069025 340,000 391,000 425,000 459,000 408,000 442,000
Protein Urin Kuantitatif 61069037 185,500 213,325 231,875 250,425 222,600 241,150
DRUG ABUSE TEST (NAPSA) - - - - -
Benzodiasephine 61069026 145,000 166,750 181,250 195,750 174,000 188,500
Amphetamine 61069027 100,000 115,000 125,000 135,000 120,000 130,000
Cannabinoid 61069028 100,000 115,000 125,000 135,000 120,000 130,000
Barbiturat 61069029 145,000 166,750 181,250 195,750 174,000 188,500
Kokain 61069030 155,000 178,250 193,750 209,250 186,000 201,500
Opiate/Morphine 61069031 100,000 115,000 125,000 135,000 120,000 130,000
Alkohol ( Saliva ) 61069032 285,000 327,750 356,250 384,750 342,000 370,500
ANALISA CAIRAN TUBUH - - - - -
Analisa Sperma 61069033 300,000 345,000 375,000 405,000 360,000 390,000
Analisa Pleura 61069034 665,000 764,750 831,250 897,750 798,000 864,500
Analisa Cairan liquor 61069035 665,000 764,750 831,250 897,750 798,000 864,500
Analisa Batu Empedu 61999017 395,000 454,250 493,750 533,250 474,000 513,500
DRUG MONITORING TEST - - - - -
Carbamazephin 61999010 1,345,000 1,546,750 1,681,250 1,815,750 1,614,000 1,748,500
Digoxin 61999011 1,115,000 1,282,250 1,393,750 1,505,250 1,338,000 1,449,500
Phenobarbital 61999012 1,765,000 2,029,750 2,206,250 2,382,750 2,118,000 2,294,500
Phenitoin 61999013 1,105,000 1,270,750 1,381,250 1,491,750 1,326,000 1,436,500
Phencyclidin 61999014 155,000 178,250 193,750 209,250 186,000 201,500
Theophilin 61999015 1,630,000 1,874,500 2,037,500 2,200,500 1,956,000 2,119,000
MIKROBIOLOGY - - - - -
MIKROBIOLOGY LAIN-LAIN - - - - -
ADA Cairan Pleura 61019131 563,000 647,450 703,750 760,050 675,600 731,900
DIRECT PREPARATE - - - - -
Preparat BTA 61029010 85,000 97,750 106,250 114,750 102,000 110,500
Preparat Gram 61029011 85,000 97,750 106,250 114,750 102,000 110,500
Preparat Sederhana 61029012 85,000 97,750 106,250 114,750 102,000 110,500
Preparat KOH 10% / 20% 61029013 85,000 97,750 106,250 114,750 102,000 110,500
Preparat Thricomonas 61029014 85,000 97,750 106,250 114,750 102,000 110,500
Candidas Albicans 61029015 85,000 97,750 106,250 114,750 102,000 110,500
Sekret Vagina/Urethra 61029016 115,000 132,250 143,750 155,250 138,000 149,500
Kerokan Kulit 61029017 85,000 97,750 106,250 114,750 102,000 110,500
Preparat Diftheri 61160001 85,000 97,750 106,250 114,750 102,000 110,500
Preparat Gonorrhoe 61160002 85,000 97,750 106,250 114,750 102,000 110,500

Preparat Thricomonas 61160003 85,000 97,750 106,250 114,750 102,000 110,500
KULTUR DAN RESISTENSI - - - - -
Gal Kultur 61029018 695,000 799,250 868,750 938,250 834,000 903,500
Kultur Usap tenggorok 61029019 695,000 799,250 868,750 938,250 834,000 903,500
Kultur Sekret 61029020 695,000 799,250 868,750 938,250 834,000 903,500
Kultur Pus 61029021 695,000 799,250 868,750 938,250 834,000 903,500
Kultur BTA 61029022 725,000 833,750 906,250 978,750 870,000 942,500
Kultur Jamur 61029023 900,000 1,035,000 1,125,000 1,215,000 1,080,000 1,170,000
Kultur Sputum 61029024 695,000 799,250 868,750 938,250 834,000 903,500
81
Kultur + Resistensi Darah 61029025 695,000 799,250 868,750 938,250 834,000 903,500
Kultur + Resistensi Urine 61029026 695,000 799,250 868,750 938,250 834,000 903,500
Kultur + Resistensi Feses 61029027 695,000 799,250 868,750 938,250 834,000 903,500
Kultur + Resistensi Cairan
61160004 695,000 799,250 868,750 938,250 834,000 903,500
Pleura
Kultur + Resistensi Cairan
61160005 695,000 799,250 868,750 938,250 834,000 903,500
Liquor
Kultur + Resistensi 61160006 780,000 897,000 975,000 1,053,000 936,000 1,014,000
KULTUR DAN RESISTENSI
- - - - -
KHUSUS
Kultur Gall (Vitek) 61029028 780,000 897,000 975,000 1,053,000 936,000 1,014,000
Kultur Usap Tenggorok
61029029 780,000 897,000 975,000 1,053,000 936,000 1,014,000
(Vitek)
Kultur Usap Rectal (Vitek) 61029030 780,000 897,000 975,000 1,053,000 936,000 1,014,000
Kultur Sekret (Vitek) 61029031 780,000 897,000 975,000 1,053,000 936,000 1,014,000
Kultur Pus (Vitek) 61029032 780,000 897,000 975,000 1,053,000 936,000 1,014,000
Kultur Sputum (Vitek) 61029033 780,000 897,000 975,000 1,053,000 936,000 1,014,000
Kultur Darah (Vitek) 61029034 780,000 897,000 975,000 1,053,000 936,000 1,014,000
Kultur Urin (Vitek) 61029035 780,000 897,000 975,000 1,053,000 936,000 1,014,000
Kultur Feses (Vitek) 61029036 780,000 897,000 975,000 1,053,000 936,000 1,014,000
CYTOLOGY DAN HYSTOLOGY - - - - -
CYTOLOGY - - - - -
Papsmear 61129010 265,000 304,750 331,250 357,750 318,000 344,500
Aspirasi 61129011 475,000 546,250 593,750 641,250 570,000 617,500
Sikatan 61129012 475,000 546,250 593,750 641,250 570,000 617,500
Bilasan 61129013 475,000 546,250 593,750 641,250 570,000 617,500
Serial (Dikalikan jumlah
61129014 475,000 546,250 593,750 641,250 570,000 617,500
pemeriksaan)
Pemeriksaan Sitologi 61170001 475,000 546,250 593,750 641,250 570,000 617,500
Sitologi Cairan Pleura 61069036 565,000 649,750 706,250 762,750 678,000 734,500
HYSTOLOGY - - - - -
BIOPSI SPECIMEN (PA KECIL) 61139010 530,000 609,500 662,500 715,500 636,000 689,000
Eksisi 61139011 755,000 868,250 943,750 1,019,250 906,000 981,500
Kuret 61139012 905,000 1,040,750 1,131,250 1,221,750 1,086,000 1,176,500

Reseksi 61139013 1,060,000 1,219,000 1,325,000 1,431,000 1,272,000 1,378,000
HISTEREKTOMI (PA BESAR) 61139014 1,060,000 1,219,000 1,325,000 1,431,000 1,272,000 1,378,000
Mastektomi 61139015 1,060,000 1,219,000 1,325,000 1,431,000 1,272,000 1,378,000
Nefrektomi 61139016 1,060,000 1,219,000 1,325,000 1,431,000 1,272,000 1,378,000
Batas Sayatan 61139017 1,060,000 1,219,000 1,325,000 1,431,000 1,272,000 1,378,000
TUR Prostat 61139018 1,060,000 1,219,000 1,325,000 1,431,000 1,272,000 1,378,000
BIOPSI SPECIMEN (PA
61139019 755,000 868,250 943,750 1,019,250 906,000 981,500
SEDANG)
HITERKTOMI (PA KHUSUS) 61139020 1,300,000 1,495,000 1,625,000 1,755,000 1,560,000 1,690,000
Konsisai Cervix 61139021 1,060,000 1,219,000 1,325,000 1,431,000 1,272,000 1,378,000
PA Kecil 61139022 530,000 609,500 662,500 715,500 636,000 689,000
82
PA Sedang 61139023 755,000 868,250 943,750 1,019,250 906,000 981,500
PA Besar 61139024 1,060,000 1,219,000 1,325,000 1,431,000 1,272,000 1,378,000
PA Khusus 61139025 1,250,000 1,437,500 1,562,500 1,687,500 1,500,000 1,625,000
VC Jaringan Kecil 61139026 5,300,000 6,095,000 6,625,000 7,155,000 6,360,000 6,890,000
VC Jaringan Besar / Batas
61139027 5,300,000 6,095,000 6,625,000 7,155,000 6,360,000 6,890,000
Sayatan
Keterangan
Tarif diatas sewaktu-waktu dapat berubah tanpa pemberitahuan sebelumnya
83

Buku Tarif 2022 Rsa - Master Revisi II

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Buku Tarif 2022 Rsa - Master Revisi II

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

DAFTAR ISI

⮚ Tarif tindakan / pemeriksaan cito

⮚ Ketentuan tentang tarif 2022 ini dapat berubah sewaktu-waktu.

5. Ketentuan tentang Tarif 2022 ini dapat berubah sewaktu-waktu

1.1. PASIEN ASURANSI & PERUSAHAAN

1. Pasien atas rujukan dokter spesialis dari emergency atau poliklinik.

1.2. PASIEN BAYAR TUNAI ( CASH )

1. Pasien atas rujukan dokter spesialis dari emergency atau poliklinik.

1. Pasien hanya diperbolehkan pulang dengan izin dokter yang merawat.

1.5 JASA DOKTER

JASA DOKTER SPESIALIS – POLIKLINIK

JASA MEDIK KONSULTASI DOKTER SPESIALIS 200,000

JASA DOKTER UMUM – UGD

JASA DOKTER UMUM – POLI KLINIK

JASA DOKTER SPESIALIS & SUB SPESIALIS – UGD

No Nama Tindakan SVIP VIP I II Kls III

TARIF RUANG PERAWATAN

TARIF VISIT DOKTER – RAWAT INAP

DEPOSIT PASIEN RAWAT INAP

ICU Rp. 15,000,000

KETERANGAN DEPOSIT TINDAKAN OPERASI :

Description Code Tarif

TARIF PENGGUNAAN KAMAR JENAZAH

16030010 KAMAR JENAZAH 400,000

Description Code Tarif

TARIF TINDAKAN POLIKLINIK MATA

1 06120196 Koreksi yang sulit 50,000

TARIF TINDAKAN POLIKLINIK THT

1 06120187 Ekstraksi Serumen 125,000

TARIF TINDAKAN POLIKLINIK UROLOGY

1 06120174 Kalibrasi-dilatasi Urethra 400,000

TARIF TINDAKAN POLI KANDUNGAN

2 08030021 Pasang IUD 450,000

4 08030019 Angkat & pasang IUD 650,000

5 08030030 USG Transvaginal 300,000

7 06120131 USG Intip 100,000

8 08030032 Vaginal Toilet 100,000

9 08030034 Ganti Perban 50,000

10 06100017 CTG & Tindakan 100,000

11 06120217 Papsmear 175 175,000

12 52040086 Kaca Mata Posey 150,000

13 62068020 Sewa Alat USG 4D (Obgyn) 500,000

14 16030007 Film Per Lembar 60,000

15 08030058 Pasang Laminaria 100,000

TARIF TINDAKAN POLI INTERNIS

1 06120146 Aspirasi Kista Tiroid 350,000

3 55110010 Pungsi Asites IP 1,000,000

4 06120210 Pungsi Cairan Sendi Lutut 350,000

5 54120008 EEG -----------

TARIF TINDAKAN POLIKLINIK JANTUNG

1 62068013 Echo Doppler (By Cardiac) 850,000

TARIF TINDAKAN POLIKLINIK REHAB

1 08030041 Laser Terapi 130.000

TARIF TINDAKAN POLIKLINIK ORTHOPEDI

3 06120148 Injeksi Kenacord pada Plantar Pedis 125,000

4 06120149 Injeksi Kenacord pada Sendi Lutut 350,000

5 06120101 Injeksi Kenacord (BPJS) 50,000

6 06120218 Intra Articular 165,000

7 06120219 Lepas Gips 1,000,000

8 06120220 Pasang Gips 1,000,000

9 06120314 Alat Buka Gips (Alat Internal) 100,000

TARIF TINDAKAN POLIKLINIK PARU

No Charge Code Nama Tindakan Tarif

1 06120135 Biopsi Jarum Halus 425,000