SURAT KETERANGAN SEHAT

No. 021 / SHT-PST / X1 / 2022

Yang bertanda tangan dibawah ini, Dokter Pemeriksa Laboratorium dan Klinik Utama
Pasutri, dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : Putri Vionita

Tempat / Tgl Lahir : Jakarta, 12 maret 2008
Umur : 14 Tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Alamat : Jalan manunggal 1 no.35 RT 14/ RW. 02
Berat Badan : 39 Kg
Tinggi Badan : 146 cm
Tekanan Darah : 120 / 80 mmHg
Nadi : 80 x /menit
Buta Warna : Negatif (-)

Menurut hasil pemeriksaan kami, yang namanya tersebut diatas pada saat ini benar ianya
dalam keadaan S E H A T dan tidak mengalami buta warna, tidak tuli dan tidak bertato. Dalam
hal ini, yang bersangkutan tidak ada hal-hal yang menghalangi maksud untuk Kegiatan Lomba
Tingkat Penggalang V .

.
Jakarta, 18 November 2022

dr. Marsita Hendradini

SIP.31/B.15A/31.74.01.1001.03.013.S.2/4/-1.779.3/e/2022
 SURAT KETERANGAN SEHAT
No. 022 / SHT-PST / X1 / 2022

Yang bertanda tangan dibawah ini, Dokter Pemeriksa Laboratorium dan Klinik Utama
Pasutri, dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : Shafiqa Rajwa

Tempat / Tgl Lahir : Jakarta, 29 maret 2008
Umur : 14 Tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Alamat : JL. KDW 3 Rt. 05/08
Berat Badan : 38 Kg
Tinggi Badan : 153 cm
Tekanan Darah : 110 / 80 mmHg
Nadi : 83 x /menit
Buta Warna : Negatif (-)

Menurut hasil pemeriksaan kami, yang namanya tersebut diatas pada saat ini benar ianya
dalam keadaan S E H A T dan tidak mengalami buta warna, tidak tuli dan tidak bertato. Dalam
hal ini, yang bersangkutan tidak ada hal-hal yang menghalangi maksud untuk Kegiatan Lomba
Tingkat IV Pramuka.

.
Jakarta, 18 November 2022

dr. Marsita Hendradini

SIP.31/B.15A/31.74.01.1001.03.013.S.2/4/-1.779.3/e/2022
 SURAT KETERANGAN SEHAT
No. 023 / SHT-PST / X1 / 2022

Yang bertanda tangan dibawah ini, Dokter Pemeriksa Laboratorium dan Klinik Utama
Pasutri, dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : Nazwa Chalista Putri

Tempat / Tgl Lahir : Jakarta, 01 Juni 2008
Umur : 14 Tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Alamat : JL. Kaja 2B no.26
Berat Badan : 37 Kg
Tinggi Badan : 153 cm
Tekanan Darah : 120 / 70 mmHg
Nadi : 81 x /menit
Buta Warna : Negatif (-)

Menurut hasil pemeriksaan kami, yang namanya tersebut diatas pada saat ini benar ianya
dalam keadaan S E H A T dan tidak mengalami buta warna, tidak tuli dan tidak bertato. Dalam
hal ini, yang bersangkutan tidak ada hal-hal yang menghalangi maksud untuk Kegiatan Lomba
Tingkat IV Pramuka.

.
Jakarta, 18 November 2022

dr. Marsita Hendradini

SIP.31/B.15A/31.74.01.1001.03.013.S.2/4/-1.779.3/e/2022
 SURAT KETERANGAN SEHAT
No. 024 / SHT-PST / X1 / 2022

Yang bertanda tangan dibawah ini, Dokter Pemeriksa Laboratorium dan Klinik Utama
Pasutri, dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : Siti Syamsiati

Tempat / Tgl Lahir : Jakarta, 11 Juni 2008
Umur : 14 Tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Alamat : Jl. Praji RT. 06/01 no.106
Berat Badan : 51 Kg
Tinggi Badan : 152 cm
Tekanan Darah : 120 / 70 mmHg
Nadi : 81 x /menit
Buta Warna : Negatif (-)

Menurut hasil pemeriksaan kami, yang namanya tersebut diatas pada saat ini benar ianya
dalam keadaan S E H A T dan tidak mengalami buta warna, tidak tuli dan tidak bertato. Dalam
hal ini, yang bersangkutan tidak ada hal-hal yang menghalangi maksud untuk Kegiatan Lomba
Tingkat IV Pramuka.

.
Jakarta, 18 November 2022

dr. Marsita Hendradini

SIP.31/B.15A/31.74.01.1001.03.013.S.2/4/-1.779.3/e/2022
 SURAT KETERANGAN SEHAT
No. 025 / SHT-PST / X1 / 2022

Yang bertanda tangan dibawah ini, Dokter Pemeriksa Laboratorium dan Klinik Utama
Pasutri, dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : Deswita Aurellin

Tempat / Tgl Lahir : Jakarta, 26 Desember 2007
Umur : 15 Tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Alamat : Jl. SMA 64 RT 005 RW 005 Cipayung, Cipayung, Jakarta Timur
Berat Badan : 52 Kg
Tinggi Badan : 153 cm
Tekanan Darah : 120 / 80 mmHg
Nadi : 82 x /menit
Buta Warna : Negatif (-)

Menurut hasil pemeriksaan kami, yang namanya tersebut diatas pada saat ini benar ianya
dalam keadaan S E H A T dan tidak mengalami buta warna, tidak tuli dan tidak bertato. Dalam
hal ini, yang bersangkutan tidak ada hal-hal yang menghalangi maksud untuk Kegiatan Lomba
Tingkat IV Pramuka.

.
Jakarta, 18 November 2022

dr. Marsita Hendradini

SIP.31/B.15A/31.74.01.1001.03.013.S.2/4/-1.779.3/e/2022
 SURAT KETERANGAN SEHAT
No. 026 / SHT-PST / X1 / 2022

Yang bertanda tangan dibawah ini, Dokter Pemeriksa Laboratorium dan Klinik Utama
Pasutri, dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : Cantika Nur Rizki

Tempat / Tgl Lahir : Jakarta, 10 Mei 2009
Umur : 13 Tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Alamat : JL. SMAN 64 RT.088/044 kel. Cipayung
Berat Badan : 57 Kg
Tinggi Badan : 154 cm
Tekanan Darah : 120 / 80 mmHg
Nadi : 80 x /menit
Buta Warna : Negatif (-)

Menurut hasil pemeriksaan kami, yang namanya tersebut diatas pada saat ini benar ianya
dalam keadaan S E H A T dan tidak mengalami buta warna, tidak tuli dan tidak bertato. Dalam
hal ini, yang bersangkutan tidak ada hal-hal yang menghalangi maksud untuk Kegiatan Lomba
Tingkat IV Pramuka.

.
Jakarta, 18 November 2022

dr. Marsita Hendradini

SIP.31/B.15A/31.74.01.1001.03.013.S.2/4/-1.779.3/e/2022
 SURAT KETERANGAN SEHAT
No. 027 / SHT-PST / X1 / 2022

Yang bertanda tangan dibawah ini, Dokter Pemeriksa Laboratorium dan Klinik Utama
Pasutri, dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : Reieka Aufrida Aslah

Tempat / Tgl Lahir : Jakarta, 9 Desember 2007
Umur : 15 Tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Alamat : JL. Nurul hidayah RT.07/12
Berat Badan : 52 Kg
Tinggi Badan : 157 cm
Tekanan Darah : 120 / 80 mmHg
Nadi : 83 x /menit
Buta Warna : Negatif (-)

Menurut hasil pemeriksaan kami, yang namanya tersebut diatas pada saat ini benar ianya
dalam keadaan S E H A T dan tidak mengalami buta warna, tidak tuli dan tidak bertato. Dalam
hal ini, yang bersangkutan tidak ada hal-hal yang menghalangi maksud untuk Kegiatan Lomba
Tingkat IV Pramuka.

.
Jakarta, 18 November 2022

dr. Marsita Hendradini

SIP.31/B.15A/31.74.01.1001.03.013.S.2/4/-1.779.3/e/2022
 SURAT KETERANGAN SEHAT
No. 028 / SHT-PST / X1 / 2022

Yang bertanda tangan dibawah ini, Dokter Pemeriksa Laboratorium dan Klinik Utama
Pasutri, dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : Geazia Marsha Christien Panggabean

Tempat / Tgl Lahir : Jakarta, 28 Maret 2008
Umur : 14 Tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Alamat : JL. Komp. Bina Marga No. 103 RT 003/005
Berat Badan : 53 Kg
Tinggi Badan : 161 cm
Tekanan Darah : 110 / 80 mmHg
Nadi : 80 x /menit
Buta Warna : Negatif (-)

Menurut hasil pemeriksaan kami, yang namanya tersebut diatas pada saat ini benar ianya
dalam keadaan S E H A T dan tidak mengalami buta warna, tidak tuli dan tidak bertato. Dalam
hal ini, yang bersangkutan tidak ada hal-hal yang menghalangi maksud untuk Kegiatan Lomba
Tingkat IV Pramuka.

.
Jakarta, 18 November 2022

dr. Marsita Hendradini

SIP.31/B.15A/31.74.01.1001.03.013.S.2/4/-1.779.3/e/2022
 SURAT KETERANGAN SEHAT
No. 029 / SHT-PST / X1 / 2022

Yang bertanda tangan dibawah ini, Dokter Pemeriksa Laboratorium dan Klinik Utama
Pasutri, dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : Franky Ricardo Febrian

Tempat / Tgl Lahir : Bandung, 27 Februari 2009
Umur : 13 Tahun
Jenis Kelamin : Laki – Laki
Alamat : JL. Bungur IV dalam no 57 RT 012 / RW 006 KP. RAMBUTAN
Berat Badan : 52 Kg
Tinggi Badan : 159 cm
Tekanan Darah : 120 / 80 mmHg
Nadi : 80 x /menit
Buta Warna : Negatif (-)

Menurut hasil pemeriksaan kami, yang namanya tersebut diatas pada saat ini benar ianya
dalam keadaan S E H A T dan tidak mengalami buta warna, tidak tuli dan tidak bertato. Dalam
hal ini, yang bersangkutan tidak ada hal-hal yang menghalangi maksud untuk Kegiatan Lomba
Tingkat IV Pramuka.

.
Jakarta, 18 November 2022

dr. Marsita Hendradini

SIP.31/B.15A/31.74.01.1001.03.013.S.2/4/-1.779.3/e/2022
 SURAT KETERANGAN SEHAT
No. 030 / SHT-PST / X1 / 2022

Yang bertanda tangan dibawah ini, Dokter Pemeriksa Laboratorium dan Klinik Utama
Pasutri, dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : Jansen Eduardo Ambarita

Tempat / Tgl Lahir : Jakarta, 30 Oktober 2008
Umur : 14 Tahun
Jenis Kelamin : Laki – Laki
Alamat : Jl.Wira Kencana 1 RT 08 RW 02
Berat Badan : 64 Kg
Tinggi Badan : 163 cm
Tekanan Darah : 120 / 80 mmHg
Nadi : 83 x /menit
Buta Warna : Negatif (-)

Menurut hasil pemeriksaan kami, yang namanya tersebut diatas pada saat ini benar ianya
dalam keadaan S E H A T dan tidak mengalami buta warna, tidak tuli dan tidak bertato. Dalam
hal ini, yang bersangkutan tidak ada hal-hal yang menghalangi maksud untuk Kegiatan Lomba
Tingkat IV Pramuka.

.
Jakarta, 18 November 2022

dr. Marsita Hendradini

SIP.31/B.15A/31.74.01.1001.03.013.S.2/4/-1.779.3/e/2022
 SURAT KETERANGAN SEHAT
No. 031 / SHT-PST / X1 / 2022

Yang bertanda tangan dibawah ini, Dokter Pemeriksa Laboratorium dan Klinik Utama
Pasutri, dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : Mohammad Ra'uff

Tempat / Tgl Lahir : Jakarta, 26 Februari 2008
Umur : 14 Tahun
Jenis Kelamin : Laki – Laki
Alamat : JL. Raya centex no 56 RT 003/010 Gg.sopan
Berat Badan : 44 Kg
Tinggi Badan : 164 cm
Tekanan Darah : 110 / 80 mmHg
Nadi : 82 x /menit
Buta Warna : Negatif (-)

Menurut hasil pemeriksaan kami, yang namanya tersebut diatas pada saat ini benar ianya
dalam keadaan S E H A T dan tidak mengalami buta warna, tidak tuli dan tidak bertato. Dalam
hal ini, yang bersangkutan tidak ada hal-hal yang menghalangi maksud untuk Kegiatan Lomba
Tingkat IV Pramuka.

.
Jakarta, 18 November 2022

dr. Marsita Hendradini

SIP.31/B.15A/31.74.01.1001.03.013.S.2/4/-1.779.3/e/2022
 SURAT KETERANGAN SEHAT
No. 032 / SHT-PST / X1 / 2022

Yang bertanda tangan dibawah ini, Dokter Pemeriksa Laboratorium dan Klinik Utama
Pasutri, dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : Ravan Atha Alfaiq

Tempat / Tgl Lahir : Jakarta, 6 Mei 2008
Umur : 14 Tahun
Jenis Kelamin : Laki – Laki
Alamat : JL. Perjuangan no.2 rt05/rw01 Kec. Cipayung, Jakarta Timur
Berat Badan : 45 Kg
Tinggi Badan : 162 cm
Tekanan Darah : 110 / 80 mmHg
Nadi : 82 x /menit
Buta Warna : Negatif (-)

Menurut hasil pemeriksaan kami, yang namanya tersebut diatas pada saat ini benar ianya
dalam keadaan S E H A T dan tidak mengalami buta warna, tidak tuli dan tidak bertato. Dalam
hal ini, yang bersangkutan tidak ada hal-hal yang menghalangi maksud untuk Kegiatan Lomba
Tingkat IV Pramuka.

.
Jakarta, 18 November 2022

dr. Marsita Hendradini

SIP.31/B.15A/31.74.01.1001.03.013.S.2/4/-1.779.3/e/2022
 SURAT KETERANGAN SEHAT
No. 033 / SHT-PST / X1 / 2022

Yang bertanda tangan dibawah ini, Dokter Pemeriksa Laboratorium dan Klinik Utama
Pasutri, dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : Mochamad Zidane Fathul Rachman

Tempat / Tgl Lahir : Bogor, 28 September 2007
Umur : 15 Tahun
Jenis Kelamin : Laki – Laki
Alamat : Jl. Letda Nasir Bojong Kulur villa Nusa indah RT 3 /3
Berat Badan : 50 Kg
Tinggi Badan : 165 cm
Tekanan Darah : 110 / 80 mmHg
Nadi : 82 x /menit
Buta Warna : Negatif (-)

Menurut hasil pemeriksaan kami, yang namanya tersebut diatas pada saat ini benar ianya
dalam keadaan S E H A T dan tidak mengalami buta warna, tidak tuli dan tidak bertato. Dalam
hal ini, yang bersangkutan tidak ada hal-hal yang menghalangi maksud untuk Kegiatan Lomba
Tingkat IV Pramuka.

.
Jakarta, 18 November 2022

dr. Marsita Hendradini

SIP.31/B.15A/31.74.01.1001.03.013.S.2/4/-1.779.3/e/2022
 SURAT KETERANGAN SEHAT
No. 034 / SHT-PST / X1 / 2022

Yang bertanda tangan dibawah ini, Dokter Pemeriksa Laboratorium dan Klinik Utama
Pasutri, dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : Jorgie Adryel Christian Surbakti

Tempat / Tgl Lahir : Jakarta, 1 Juni 2009
Umur : 13 Tahun
Jenis Kelamin : Laki – Laki
Alamat : Jl Masjid Nurul Fallah no 4 RT 03 RW 03
Berat Badan : 45 Kg
Tinggi Badan : 167 cm
Tekanan Darah : 120 / 80 mmHg
Nadi : 80 x /menit
Buta Warna : Negatif (-)

Menurut hasil pemeriksaan kami, yang namanya tersebut diatas pada saat ini benar ianya
dalam keadaan S E H A T dan tidak mengalami buta warna, tidak tuli dan tidak bertato. Dalam
hal ini, yang bersangkutan tidak ada hal-hal yang menghalangi maksud untuk Kegiatan Lomba
Tingkat IV Pramuka.

.
Jakarta, 18 November 2022

dr. Marsita Hendradini

SIP.31/B.15A/31.74.01.1001.03.013.S.2/4/-1.779.3/e/2022
 SURAT KETERANGAN SEHAT
No. 035 / SHT-PST / X1 / 2022

Yang bertanda tangan dibawah ini, Dokter Pemeriksa Laboratorium dan Klinik Utama
Pasutri, dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : Gihon Olimpius Sinaga

Tempat / Tgl Lahir : Jakarta, 12 Agustus 2008
Umur : 14 Tahun
Jenis Kelamin : Laki – Laki
Alamat : Jl. Kampung baru 1 RT009/RW009 NO. 15A Kelapa dua wetan,
Ciracas, Jakarta Timur
Berat Badan : 90 Kg
Tinggi Badan : 170 cm
Tekanan Darah : 110 / 80 mmHg
Nadi : 84 x /menit
Buta Warna : Negatif (-)

Menurut hasil pemeriksaan kami, yang namanya tersebut diatas pada saat ini benar ianya
dalam keadaan S E H A T dan tidak mengalami buta warna, tidak tuli dan tidak bertato. Dalam
hal ini, yang bersangkutan tidak ada hal-hal yang menghalangi maksud untuk Kegiatan Lomba
Tingkat IV Pramuka.

.
Jakarta, 18 November 2022

dr. Marsita Hendradini

SIP.31/B.15A/31.74.01.1001.03.013.S.2/4/-1.779.3/e/2022
 SURAT KETERANGAN SEHAT
No. 036 / SHT-PST / X1 / 2022

Yang bertanda tangan dibawah ini, Dokter Pemeriksa Laboratorium dan Klinik Utama
Pasutri, dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : Joshua Sam Oktavianus Panjaitan

Tempat / Tgl Lahir : Jakarta 11 Oktober 2008
Umur : 14 Tahun
Jenis Kelamin : Laki – Laki
Alamat : Jl. Tanah Merdeka V, RT 008/ RW 004, NO.97C
Berat Badan : 48 Kg
Tinggi Badan : 170 cm
Tekanan Darah : 120 / 80 mmHg
Nadi : 82 x /menit
Buta Warna : Negatif (-)

Menurut hasil pemeriksaan kami, yang namanya tersebut diatas pada saat ini benar ianya
dalam keadaan S E H A T dan tidak mengalami buta warna, tidak tuli dan tidak bertato. Dalam
hal ini, yang bersangkutan tidak ada hal-hal yang menghalangi maksud untuk Kegiatan Lomba
Tingkat IV Pramuka.

.
Jakarta, 18 November 2022

dr. Marsita Hendradini

SIP.31/B.15A/31.74.01.1001.03.013.S.2/4/-1.779.3/e/2022
 SURAT KETERANGAN SEHAT
No. 037 / SHT-PST / X1 / 2022

Yang bertanda tangan dibawah ini, Dokter Pemeriksa Laboratorium dan Klinik Utama
Pasutri, dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : Sadham Wahyu Adiwiguna

Tempat / Tgl Lahir : Jakarta, 28 Februari 2002
Umur : 20 Tahun
Jenis Kelamin : Laki – Laki
Alamat :Jl. Lapangan Bola, Rt06/Rw04 no.88, Pondok Ranggon,
Cipayung, Jakarta Timur
Berat Badan : 120 Kg
Tinggi Badan : 178 cm
Tekanan Darah : 110 / 80 mmHg
Nadi : 80 x /menit
Buta Warna : Negatif (-)

Menurut hasil pemeriksaan kami, yang namanya tersebut diatas pada saat ini benar ianya
dalam keadaan S E H A T dan tidak mengalami buta warna, tidak tuli dan tidak bertato. Dalam
hal ini, yang bersangkutan tidak ada hal-hal yang menghalangi maksud untuk Kegiatan Lomba
Tingkat IV Pramuka.

.
Jakarta, 18 November 2022

dr. Marsita Hendradini

SIP.31/B.15A/31.74.01.1001.03.013.S.2/4/-1.779.3/e/2022
 SURAT KETERANGAN SEHAT
No. 038 / SHT-PST / X1 / 2022

Yang bertanda tangan dibawah ini, Dokter Pemeriksa Laboratorium dan Klinik Utama
Pasutri, dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : Ageng Pristiwati, S.Pd

Tempat / Tgl Lahir : Jakarta, 11 September 1964
Umur : 58 Tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Alamat : Jl. Tanah Merdeka Rt011/Rw04, No 33,Ciracas, Jakarta Timur
Berat Badan : 56 Kg
Tinggi Badan : 158 cm
Tekanan Darah : 120 / 70 mmHg
Nadi : 82 x /menit
Buta Warna : Negatif (-)

Menurut hasil pemeriksaan kami, yang namanya tersebut diatas pada saat ini benar ianya
dalam keadaan S E H A T dan tidak mengalami buta warna, tidak tuli dan tidak bertato. Dalam
hal ini, yang bersangkutan tidak ada hal-hal yang menghalangi maksud untuk Kegiatan Lomba
Tingkat IV Pramuka.

.
Jakarta, 18 November 2022

dr. Marsita Hendradini

SIP.31/B.15A/31.74.01.1001.03.013.S.2/4/-1.779.3/e/2022
 SURAT KETERANGAN SEHAT
No. 039 / SHT-PST / XI1 / 2022

Yang bertanda tangan dibawah ini, Dokter Pemeriksa Laboratorium dan Klinik Utama
Pasutri, dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : GALUH NANDYA CARNETITA

Tempat / Tgl Lahir : Jakarta, 30 Agustus 2000
Umur : 22 Tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Alamat : Jl KOMP KODAM JAYA, RT 10 RW 6 CIPINANG MELAYU
MAKASAR KOTA ADM. JAKARTA TIMUR DKI JAKARTA
Berat Badan : 53 Kg
Tinggi Badan : 161 cm
Tekanan Darah : 110 / 80 mmHg
Nadi : 82 x /menit
Buta Warna : Negatif (-)

Menurut hasil pemeriksaan kami, yang namanya tersebut diatas pada saat ini benar ianya
dalam keadaan S E H A T dan tidak mengalami buta warna, tidak tuli dan tidak bertato. Dalam
hal ini, yang bersangkutan tidak ada hal-hal yang menghalangi maksud untuk Pesyaratan
Pendidikan.

.
Jakarta, 30 Desember 2022

dr. Marsita Hendradini

SIP.31/B.15A/31.74.01.1001.03.013.S.2/4/-1.779.3/e/2022
 SURAT KETERANGAN SEHAT
No. 001 / SHT-PST / 1 / 2023

Yang bertanda tangan dibawah ini, Dokter Pemeriksa Laboratorium dan Klinik Utama
Pasutri, dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : AMELIA AMIR

Tempat / Tgl Lahir : Jakarta, 22 Juli 1968
Umur : 54 Tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Alamat : Jl. Elang Malindo VII C2/24 Cipinang Melayu, Jakarta Timur
Berat Badan : 73 Kg
Tinggi Badan : 162 cm
Tekanan Darah : 120 / 80 mmHg
Nadi : 80 x /menit
Buta Warna : Negatif (-)

Menurut hasil pemeriksaan kami, yang namanya tersebut diatas pada saat ini benar ianya
dalam keadaan S E H A T dan tidak mengalami buta warna, tidak tuli dan tidak bertato. Dalam
hal ini, yang bersangkutan tidak ada hal-hal yang menghalangi maksud untuk PANTARLIH.

.
Jakarta, 31 Januari 2023

dr. Marsita Hendradini

SIP.31/B.15A/31.74.01.1001.03.013.S.2/4/-1.779.3/e/2022
 SURAT KETERANGAN SEHAT
No. 001 / SHT-PST / III / 2023

Yang bertanda tangan dibawah ini, Dokter Pemeriksa Laboratorium dan Klinik Utama
Pasutri, dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : Putri Vionita

Tempat / Tgl Lahir : Jakarta, 12 maret 2008
Umur : 14 Tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Alamat : Jalan manunggal 1 no.35 RT 14/ RW. 02
Berat Badan : 39 Kg
Tinggi Badan : 146 cm
Tekanan Darah : 110 / 80 mmHg
Nadi : 81 x /menit
Buta Warna : Negatif (-)

Menurut hasil pemeriksaan kami, yang namanya tersebut diatas pada saat ini benar ianya
dalam keadaan S E H A T dan tidak mengalami buta warna, tidak tuli dan tidak bertato. Dalam
hal ini, yang bersangkutan tidak ada hal-hal yang menghalangi maksud untuk Kegiatan Lomba
Tingkat Penggalang V .

.
Jakarta, 29 Maret 2023

dr. Marsita Hendradini

SIP.31/B.15A/31.74.01.1001.03.013.S.2/4/-1.779.3/e/2022
 SURAT KETERANGAN SEHAT
No. 002 / SHT-PST / III / 2023

Yang bertanda tangan dibawah ini, Dokter Pemeriksa Laboratorium dan Klinik Utama
Pasutri, dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : Shafiqa Rajwa

Tempat / Tgl Lahir : Jakarta, 29 maret 2008
Umur : 14 Tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Alamat : JL. KDW 3 Rt. 05/08
Berat Badan : 38 Kg
Tinggi Badan : 153 cm
Tekanan Darah : 120 / 80 mmHg
Nadi : 80 x /menit
Buta Warna : Negatif (-)

Menurut hasil pemeriksaan kami, yang namanya tersebut diatas pada saat ini benar ianya
dalam keadaan S E H A T dan tidak mengalami buta warna, tidak tuli dan tidak bertato. Dalam
hal ini, yang bersangkutan tidak ada hal-hal yang menghalangi maksud untuk Kegiatan Lomba
Tingkat Penggalang V .

.
Jakarta, 29 Maret 2023

dr. Marsita Hendradini

SIP.31/B.15A/31.74.01.1001.03.013.S.2/4/-1.779.3/e/2022
 SURAT KETERANGAN SEHAT
No. 003 / SHT-PST / III / 2023

Yang bertanda tangan dibawah ini, Dokter Pemeriksa Laboratorium dan Klinik Utama
Pasutri, dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : Nazwa Chalista Putri

Tempat / Tgl Lahir : Jakarta, 01 Juni 2008
Umur : 14 Tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Alamat : JL. Kaja 2B no.26
Berat Badan : 37 Kg
Tinggi Badan : 153 cm
Tekanan Darah : 110 / 70 mmHg
Nadi : 80 x /menit
Buta Warna : Negatif (-)

Menurut hasil pemeriksaan kami, yang namanya tersebut diatas pada saat ini benar ianya
dalam keadaan S E H A T dan tidak mengalami buta warna, tidak tuli dan tidak bertato. Dalam
hal ini, yang bersangkutan tidak ada hal-hal yang menghalangi maksud untuk Kegiatan Lomba
Tingkat Penggalang V .

.
Jakarta, 29 Maret 2023

dr. Marsita Hendradini

SIP.31/B.15A/31.74.01.1001.03.013.S.2/4/-1.779.3/e/2022
 SURAT KETERANGAN SEHAT
No. 004 / SHT-PST / III / 2023

Yang bertanda tangan dibawah ini, Dokter Pemeriksa Laboratorium dan Klinik Utama
Pasutri, dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : Siti Syamsiati

Tempat / Tgl Lahir : Jakarta, 11 Juni 2008
Umur : 14 Tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Alamat : Jl. Praji RT. 06/01 no.106
Berat Badan : 51 Kg
Tinggi Badan : 152 cm
Tekanan Darah : 120 / 80 mmHg
Nadi : 82 x /menit
Buta Warna : Negatif (-)

Menurut hasil pemeriksaan kami, yang namanya tersebut diatas pada saat ini benar ianya
dalam keadaan S E H A T dan tidak mengalami buta warna, tidak tuli dan tidak bertato. Dalam
hal ini, yang bersangkutan tidak ada hal-hal yang menghalangi maksud untuk Kegiatan Lomba
Tingkat Penggalang V .

.
Jakarta, 29 Maret 2023

dr. Marsita Hendradini

SIP.31/B.15A/31.74.01.1001.03.013.S.2/4/-1.779.3/e/2022
 SURAT KETERANGAN SEHAT
No. 005 / SHT-PST / III / 2023

Yang bertanda tangan dibawah ini, Dokter Pemeriksa Laboratorium dan Klinik Utama
Pasutri, dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : Deswita Aurellin

Tempat / Tgl Lahir : Jakarta, 26 Desember 2007
Umur : 15 Tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Alamat : Jl. SMA 64 RT 005 RW 005 Cipayung, Cipayung, Jakarta Timur
Berat Badan : 52 Kg
Tinggi Badan : 153 cm
Tekanan Darah : 110 / 80 mmHg
Nadi : 83 x /menit
Buta Warna : Negatif (-)

Menurut hasil pemeriksaan kami, yang namanya tersebut diatas pada saat ini benar ianya
dalam keadaan S E H A T dan tidak mengalami buta warna, tidak tuli dan tidak bertato. Dalam
hal ini, yang bersangkutan tidak ada hal-hal yang menghalangi maksud untuk Kegiatan Lomba
Tingkat Penggalang V .

.
Jakarta, 29 Maret 2023

dr. Marsita Hendradini

SIP.31/B.15A/31.74.01.1001.03.013.S.2/4/-1.779.3/e/2022
 SURAT KETERANGAN SEHAT
No. 006 / SHT-PST / III / 2023

Yang bertanda tangan dibawah ini, Dokter Pemeriksa Laboratorium dan Klinik Utama
Pasutri, dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : Cantika Nur Rizki

Tempat / Tgl Lahir : Jakarta, 10 Mei 2009
Umur : 13 Tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Alamat : JL. SMAN 64 RT.088/044 kel. Cipayung
Berat Badan : 57 Kg
Tinggi Badan : 154 cm
Tekanan Darah : 120 / 70 mmHg
Nadi : 82 x /menit
Buta Warna : Negatif (-)

Menurut hasil pemeriksaan kami, yang namanya tersebut diatas pada saat ini benar ianya
dalam keadaan S E H A T dan tidak mengalami buta warna, tidak tuli dan tidak bertato. Dalam
hal ini, yang bersangkutan tidak ada hal-hal yang menghalangi maksud untuk Kegiatan Lomba
Tingkat Penggalang V .

.
Jakarta, 29 Maret 2023

dr. Marsita Hendradini

SIP.31/B.15A/31.74.01.1001.03.013.S.2/4/-1.779.3/e/2022
 SURAT KETERANGAN SEHAT
No. 007 / SHT-PST / III / 2023

Yang bertanda tangan dibawah ini, Dokter Pemeriksa Laboratorium dan Klinik Utama
Pasutri, dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : Reieka Aufrida Aslah

Tempat / Tgl Lahir : Jakarta, 9 Desember 2007
Umur : 15 Tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Alamat : JL. Nurul hidayah RT.07/12
Berat Badan : 52 Kg
Tinggi Badan : 157 cm
Tekanan Darah : 120 / 80 mmHg
Nadi : 84 x /menit
Buta Warna : Negatif (-)

Menurut hasil pemeriksaan kami, yang namanya tersebut diatas pada saat ini benar ianya
dalam keadaan S E H A T dan tidak mengalami buta warna, tidak tuli dan tidak bertato. Dalam
hal ini, yang bersangkutan tidak ada hal-hal yang menghalangi maksud untuk Kegiatan Lomba
Tingkat Penggalang V .

.
Jakarta, 29 Maret 2023

dr. Marsita Hendradini

SIP.31/B.15A/31.74.01.1001.03.013.S.2/4/-1.779.3/e/2022
 SURAT KETERANGAN SEHAT
No. 008 / SHT-PST / III / 2023

Yang bertanda tangan dibawah ini, Dokter Pemeriksa Laboratorium dan Klinik Utama
Pasutri, dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : Geazia Marsha Christien Panggabean

Tempat / Tgl Lahir : Jakarta, 28 Maret 2008
Umur : 14 Tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Alamat : JL. Komp. Bina Marga No. 103 RT 003/005
Berat Badan : 53 Kg
Tinggi Badan : 161 cm
Tekanan Darah : 120 / 80 mmHg
Nadi : 82 x /menit
Buta Warna : Negatif (-)

Menurut hasil pemeriksaan kami, yang namanya tersebut diatas pada saat ini benar ianya
dalam keadaan S E H A T dan tidak mengalami buta warna, tidak tuli dan tidak bertato. Dalam
hal ini, yang bersangkutan tidak ada hal-hal yang menghalangi maksud untuk Kegiatan Lomba
Tingkat Penggalang V .

.
Jakarta, 29 Maret 2023

dr. Marsita Hendradini

SIP.31/B.15A/31.74.01.1001.03.013.S.2/4/-1.779.3/e/2022
 SURAT KETERANGAN SEHAT
No. 009 / SHT-PST / III / 2023

Yang bertanda tangan dibawah ini, Dokter Pemeriksa Laboratorium dan Klinik Utama
Pasutri, dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : Ageng Pristiwati, S.Pd

Tempat / Tgl Lahir : Jakarta, 11 September 1964
Umur : 58 Tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Alamat : Jl. Tanah Merdeka Rt011/Rw04, No 33,Ciracas, Jakarta Timur
Berat Badan : 56 Kg
Tinggi Badan : 158 cm
Tekanan Darah : 120 / 80 mmHg
Nadi : 80 x /menit
Buta Warna : Negatif (-)

Menurut hasil pemeriksaan kami, yang namanya tersebut diatas pada saat ini benar ianya
dalam keadaan S E H A T dan tidak mengalami buta warna, tidak tuli dan tidak bertato. Dalam
hal ini, yang bersangkutan tidak ada hal-hal yang menghalangi maksud untuk Kegiatan Lomba
Tingkat Penggalang V .

.
Jakarta, 29 Maret 2023

dr. Marsita Hendradini

SIP.31/B.15A/31.74.01.1001.03.013.S.2/4/-1.779.3/e/2022
 SURAT KETERANGAN SEHAT
No. 010 / SHT-PST / III / 2023

Yang bertanda tangan dibawah ini, Dokter Pemeriksa Laboratorium dan Klinik Utama
Pasutri, dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : RUSWANDI MUZZAMMIL

Tempat / Tgl Lahir : Jakarta, 03 April 1985
Umur : 37 Tahun
Jenis Kelamin : Laki - Laki
Alamat : CILILITAN BESAR JL. UDAYANA NO. 42 RT 001 RW 003
KEBON PALA MAKASAR JAKARTA TIMUR DKI JAKARTA
Berat Badan : 68 Kg
Tinggi Badan : 167 cm
Tekanan Darah : 120 / 80 mmHg
Nadi : 80 x /menit
Buta Warna : Negatif (-)

Menurut hasil pemeriksaan kami, yang namanya tersebut diatas pada saat ini benar ianya
dalam keadaan S E H A T dan tidak mengalami buta warna, tidak tuli dan tidak bertato. Dalam
hal ini, yang bersangkutan tidak ada hal-hal yang menghalangi maksud untuk Perpanjang STR.

.
Jakarta, 15 Maret 2023

dr. Marsita Hendradini

SIP.31/B.15A/31.74.01.1001.03.013.S.2/4/-1.779.3/e/2022
 SURAT KETERANGAN SEHAT
No. 011 / SHT-PST / IV / 2023

Yang bertanda tangan dibawah ini, Dokter Pemeriksa Laboratorium dan Klinik Utama
Pasutri, dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : SURYANI LAILA UTAMI

Tempat / Tgl Lahir : Jakarta, 26 September 1987
Umur : 35 Tahun
Jenis Kelamin : Wanita
Alamat : JL KEBAGUSAN RT 004 RW 001 KEBAGUSAN PASAR
MINGGU JAKARTA SELATAN DKI JAKARTA
Berat Badan : 68 Kg
Tinggi Badan : 158 cm
Tekanan Darah : 120 / 80 mmHg
Nadi : 80 x /menit
Buta Warna : Negatif (-)

Menurut hasil pemeriksaan kami, yang namanya tersebut diatas pada saat ini benar ianya
dalam keadaan S E H A T dan tidak mengalami buta warna, tidak tuli dan tidak bertato. Dalam
hal ini, yang bersangkutan tidak ada hal-hal yang menghalangi maksud untuk Kerja Praktik
Lapangan di RSUD Depok.

.
Jakarta, 09 April 2023

dr. Marsita Hendradini

SIP.31/B.15A/31.74.01.1001.03.013.S.2/4/-1.779.3/e/2022
 SURAT KETERANGAN SEHAT
No. 012 / SHT-PST / IV / 2023

Yang bertanda tangan dibawah ini, Dokter Pemeriksa Laboratorium dan Klinik Utama
Pasutri, dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : MUHAMMAD HIDAYATULLAH HUMAINI

Tempat / Tgl Lahir : Pasuruan, 28 Februari 1999
Umur : 24 Tahun
Jenis Kelamin : Laki - Laki
Alamat : DUSUN PILANGSARI RT 3 RW 10 BEJI BEJI PASURUAN
JAWA TIMUR
Berat Badan : 60 Kg
Tinggi Badan : 159 cm
Tekanan Darah : 120 / 80 mmHg
Nadi : 82 x /menit
Buta Warna : Negatif (-)

Menurut hasil pemeriksaan kami, yang namanya tersebut diatas pada saat ini benar ianya
dalam keadaan S E H A T dan tidak mengalami buta warna, tidak tuli dan tidak bertato. Dalam
hal ini, yang bersangkutan tidak ada hal-hal yang menghalangi maksud untuk Melamar
Pekerjaan.

.
Jakarta, 17 April 2023

dr. Marsita Hendradini

SIP.31/B.15A/31.74.01.1001.03.013.S.2/4/-1.779.3/e/2022
 SURAT KETERANGAN SEHAT
No. 013 / SHT-PST / V / 2023

Yang bertanda tangan dibawah ini, Dokter Pemeriksa Laboratorium dan Klinik Utama
Pasutri, dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : VIKO DEWA RAMADHAN

Tempat / Tgl Lahir : Jakarta, 05 Desember 2001
Umur : 21 Tahun
Jenis Kelamin : Laki - Laki
Alamat : JL.GARDU NO. 30 RT 012 RW 002 SRENGSENG SAWAH
JAGAKARSA JAKARTA SELATAN DKI JAKARTA
Berat Badan : 81 Kg
Tinggi Badan : 178 cm
Tekanan Darah : 120 / 80 mmHg
Nadi : 82 x /menit
Buta Warna : Negatif (-)

Menurut hasil pemeriksaan kami, yang namanya tersebut diatas pada saat ini benar ianya
dalam keadaan S E H A T dan tidak mengalami buta warna, tidak tuli dan tidak bertato. Dalam
hal ini, yang bersangkutan tidak ada hal-hal yang menghalangi maksud untuk Melamar
Pekerjaan.

.
Jakarta, 22 Mei 2023

dr. Marsita Hendradini

SIP.31/B.15A/31.74.01.1001.03.013.S.2/4/-1.779.3/e/2022
 SURAT KETERANGAN SEHAT
No. 014 / SHT-PST / V / 2023

Yang bertanda tangan dibawah ini, Dokter Pemeriksa Laboratorium dan Klinik Utama
Pasutri, dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : RUSWANDI MUZZAMMIL

Tempat / Tgl Lahir : Jakarta, 03 April 1985
Umur : 38 Tahun
Jenis Kelamin : Laki - Laki
Alamat : CILILITAN BESAR JL. UDAYANA NO. 42 RT 001 RW 003
KEBON PALA MAKASAR JAKARTA TIMUR DKI JAKARTA
Berat Badan : 68 Kg
Tinggi Badan : 167 cm
Tekanan Darah : 120 / 80 mmHg
Nadi : 83 x /menit
Buta Warna : Negatif (-)

Menurut hasil pemeriksaan kami, yang namanya tersebut diatas pada saat ini benar ianya
dalam keadaan S E H A T dan tidak mengalami buta warna, tidak tuli dan tidak bertato. Dalam
hal ini, yang bersangkutan tidak ada hal-hal yang menghalangi maksud untuk Perpanjang STR.

.
Jakarta, 25 Mei 2023

dr. Marsita Hendradini

SIP.31/B.15A/31.74.01.1001.03.013.S.2/4/-1.779.3/e/2022
 SURAT KETERANGAN SEHAT
No. 015 / SHT-PST / VIII / 2023

Yang bertanda tangan dibawah ini, Dokter Pemeriksa Laboratorium dan Klinik Utama
Pasutri, dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : Aufar Syahrulian .S

Tempat / Tgl Lahir : Jakarta, 21 September 1992
Umur : 30 Tahun
Jenis Kelamin : Laki - Laki
Alamat : Jl. Lodan Dalam VI / 52 RT001/RW001, Pademangan, Jakut
Berat Badan : 76 kg
Tinggi Badan : 175 cm
Tekanan Darah : 110 / 70 mmHg
Nadi : 83 x /menit
Buta Warna : Negatif (-)

Menurut hasil pemeriksaan kami, yang namanya tersebut diatas pada saat ini benar ianya
dalam keadaan S E H A T dan tidak mengalami buta warna, tidak tuli dan tidak bertato. Dalam
hal ini, yang bersangkutan tidak ada hal-hal yang menghalangi maksud untuk Kegiatan
Pelatihan.

Jakarta, 16 Agustus 2023

dr. Marsita Hendradini

SIP.31/B.15A/31.74.01.1001.03.013.S.2/4/-1.779.3/e/2022