Lampiran 2 Form F Data pelaksanaan tugas-Dinkes

Data Pelaksanaan Kegiatan Penanganan COVID pada Dinas Kesehatan

Provinsi/ Kabupaten/ Kota ……………………

A. Petunjuk pengisian
a. Informasi/data yang disampaikan adalah posisi sampai dengan 31 Agustus 2020
b. Setiap halaman diberi paraf oleh pejabat yang bertanggung jawab atas isi yang
terkandung pada informasi/data yang disampaikan
c. Bila memang tidak terdapat informasi/data yang dapat disampaikan, maka kolom
dikosongkan dengan memberi tanda “ X “
d. Lingkari jawaban untuk jawaban yang DIPILIH pada pertanyaan pilihan
e. Bila terdapat informasi tambahan dapat menggunakan lembar jawaban terpisah

B. Isian Kuesioner
1. Penyediaan Sumber Daya
a. Penyediaan Sumber Daya Testing
1) Jumlah dan kapasitas Laboratorium yang bekerja sama untuk penanganan
COVID-19
No Bulan Menyusun Jumlah Kapasitas Jumlah
perhitungan Laboratoriu Lab
(dijwab m Sertifikasi
ya/tidak) BSL 2
1 Maret
2 April
3 Mei
4 Juni
5 Juli
6 Agustus

2) Penemuan kasus tracing (jumlah total baik suspect, probable, kontak erat)
No Bulan Menyusun Jumlah Kasus Tracng
perhitungan
penemuan
kasus (dijawab
ya/tidak)
1 Maret
2 April
3 Mei
4 Juni
5 Juli
6 Agustus
3) Kebutuhan rata-rata bulanan untuk kebutuhan Alat Pelindung Diri yang akan
diberikan pada Laboratorium?
No Bulan Menyusun Jumlah Perhitungan
perhitungan Kebutuhan APD
Kebutuhan (Satuan Paket Lengkap
APD (dijawab Laboratorium)
ya/tidak)
1 Maret
2 April
3 Mei
4 Juni
5 Juli
6 Agustus

4) Kebutuhan rata-rata bulanan untuk kebutuhan VTM yang akan diberikan pada
Laboratorium
No Bulan Menyusun Jumlah Perhitungan
perhitungan Kebutuhan VTM
Kebutuhan (Satuan VTM)
VTM (dijawab
ya/tidak)
1 Maret
2 April
3 Mei
4 Juni
5 Juli
6 Agustus

5) Kebutuhan rata-rata bulanan untuk kebutuhan Kemasan Spesimen Serum

(Tabung) yang akan diberikan pada Laboratorium
No Bulan Menyusun Jumlah Perhitungan
perhitungan Kebutuhan
Kebutuhan (Satuan Tabung)
(dijawab
ya/tidak)
1 Maret
2 April
3 Mei
4 Juni
5 Juli
6 Agustus
6) Kebutuhan rata-rata bulanan untuk Kemasan Spesimen Serum (Tabung) yang
akan diberikan pada Laboratorium
No Bulan Menyusun Jumlah Perhitungan
perhitungan Kebutuhan
Kebutuhan (Satuan Tabung)
(dijawab
ya/tidak)
1 Maret
2 April
3 Mei
4 Juni
5 Juli
6 Agustus

7) Kebutuhan rata-rata bulanan untuk Reagen PCR/TCM yang akan diberikan

pada Laboratorium
No Bulan Menyusun Jumlah Perhitungan
perhitungan Kebutuhan Reagen
Kebutuhan (Satuan KIT)
Ragen
(dijawab
ya/tidak)
1 Maret
2 April
3 Mei
4 Juni
5 Juli
6 Agustus

8) Kondisi Gudang Penyimpanan Logistik untuk APD, Kemasan Spesimen, dan

Reagen sebelum dikirim ke Laboratorium
a) Gudang dekat dengan Jalan (Ya / Tidak)
b) Gudang dapat diakses dengan Kendaraan Roda 4 (Ya/Tidak)
c) Terdapat pengamanan barang dari potensi pencurian (Ya/Tidak)
d) Alur pengiriman barang keluar dari gudang? (Pilih salah satu dengan
tanda  )
 Barang Masuk terlebih dahulu dikirim terlebih dahulu (FIFO);
 Barang Masuk paling akhir dikirim terlebih dahulu (LIFO);
 Barang yang kadaluwarsanya dekat dikirim terlebih dahulu;
 Tidak ada alur yang jelas (tidak pasti)
9) Rata-Rata waktu Pengadaan Logistik Laboratorium
a) Rata-rata waktu untuk pengadaan APD adalah ________hari
b) Rata-rata waktu untuk pengadaan VTM adalah ________hari
 c) Rata-rata waktu untuk pengadaan Tabung Serum adalah ________hari
d) Rata-rata waktu untuk pengadaan Reagen PCR dan TCM adalah
________hari

10) Sisa logistik yang belum dilakukan pengiriman ke Laboratorium

a) Sisa APD untuk Laboratorium
No Bulan Sisa (Unit) Nilai Rupiah
1 Maret
2 April
3 Mei
4 Juni
5 Juli
6 Agustus

b) Sisa VTM untuk Laboratorium

No Bulan Sisa (Unit) Nilai Rupiah
1 Maret
2 April
3 Mei
4 Juni
5 Juli
6 Agustus

c) Sisa Tabung untuk Laboratorium

No Bulan Sisa (Unit) Nilai Rupiah
1 Maret
2 April
3 Mei
4 Juni
5 Juli
6 Agustus
d) Sisa Reagen PCR dan TCM untuk Laboratorium
No Bulan Sisa (Unit) Nilai Rupiah
1 Maret
2 April
3 Mei
4 Juni
5 Juli
6 Agustus
11) Realisasi Anggaran Logistik Laboratorium (Kumulatif Setiap Bulan)
a) Realisasai Anggaran APD Laboratorium
No Bulan Anggaran Realisasi Persentase
1 Maret
2 April
 3 Mei
4 Juni
5 Juli
6 Agustus
b) Realisasi Anggaran VTM Laboratorium
No Bulan Anggaran Realisasi Persentase
1 Maret
2 April
3 Mei
4 Juni
5 Juli
6 Agustus
c) Realisasi Anggaran Tabung Serum untuk Laboratorium
No Bulan Anggaran Realisasi Persentase
1 Maret
2 April
3 Mei
4 Juni
5 Juli
6 Agustus
d) Realisasi Aggaran Reagen PCR dan TCM untuk Laboratorium
No Bulan Anggaran Realisasi Persentase
1 Maret
2 April
3 Mei
4 Juni
5 Juli
6 Agustus

12) Anggaran untuk pemenuhan sarana prasarana Laboratorium

No Bulan Terdapat Anggaran Realisasi Persentase
Anggaran
(Ya/Tidak)
1 Maret
2 April
3 Mei
4 Juni
5 Juli
6 Agustus
b. Penyediaan Sumber Daya Tracing
1) Kebutuhan rata-rata bulanan untuk kebutuhan Alat Pelindung Diri yang akan
diberikan pada Puskesmas atau Petugas Surveilans
No Bulan Menyusun Jumlah Perhitungan
perhitungan Kebutuhan APD
Kebutuhan APD (Satuan Paket)
(dijawab ya/tidak)
1 Maret
2 April
3 Mei
4 Juni
5 Juli
6 Agustus
2) Sisa APD untuk Puskesmas dan Surveilans
No Bulan Sisa (Unit) Nilai Rupiah
1 Maret
2 April
3 Mei
4 Juni
5 Juli
6 Agustus
3) Lama rata-rata waktu pengadaan APD untuk Puskesmas dan Surveilans adalah
________hari
4) Realisasai Anggaran APD untuk Puskesmas dan Surveilans
No Bulan Anggaran Realisasi Persentase
1 Maret
2 April
3 Mei
4 Juni
5 Juli
6 Agustus
c. Penyediaan Sumber Daya Treatment
1) Analisa trend positive rate setiap bulan
No Bulan Angka positive rate
1 Maret
2 April
3 Mei
4 Juni
5 Juli
6 Agustus
2) Analisa perbandingan positive rate dengan kapasitas ruang isolasi pada RS
Pemda setiap bulan
No Bulan Kapasitas Perkiraan
Ruang Kasus
Isolasi Positif
1 Maret
2 April
3 Mei
4 Juni
5 Juli
6 Agustus
3) Analisa perbandingan positive rate dengan kebutuhan ventilator pada RS
Pemda setiap bulan
No Bulan Jumah Perkiraan
Ventilator Kasus
COVID-19 Positif
RS
1 Maret
2 April
3 Mei
4 Juni
5 Juli
6 Agustus
4) Anggaran untuk membantu RS Pemda dalam menangani COVID-19
No Bulan Anggaran Realisasi Persentase
1 Maret
2 April
3 Mei
4 Juni
5 Juli
6 Agustus
5) Kebutuhan rata-rata bulanan untuk kebutuhan Alat Pelindung Diri yang akan
diberikan pada RS Pemda
No Bulan Jumlah Perhitungan
Kebutuhan APD
(Satuan Paket)
1 Maret
2 April
3 Mei
4 Juni
5 Juli
6 Agustus
 6) Sisa APD untuk RS Pemda
No Bulan Sisa (Unit) Nilai Rupiah
1 Maret
2 April
3 Mei
4 Juni
5 Juli
6 Agustus
7) Lama rata-rata waktu pengadaan APD untuk RS Pemda adalah ________hari
8) Realisasai Anggaran APD untuk RS Pemda
No Bulan Anggaran Realisasi Persentase
1 Maret
2 April
3 Mei
4 Juni
5 Juli
6 Agustus

2. Komunikasi Risiko (Wajib diisi semua karena semua Pemda berawal dari saat
kemungkinan wabah, saat ada identifikasi kasus, dan kasus terjadi)
a. Saat Kemungkinan Wabah
1) Sistem Komunikasi Risiko
a. Apakah Kepala Daerah telah memasukkan KRPM dalam kegiatan
kesiapsiagaan dan respon serta siap untuk mengeluarkan informasi untuk
melindungi kesehatan masyarakat secara cepat, transparan dan mudah
diakses? (Ya / Tidak)
b. Apakah KPRM ditinjau secara berkala? (Ya / Tidak)
c. Apakah terdapat prosedur merilis informasi yang tepat waktu? (Ya /
Tidak)
d. Apakah terdapat anggaran untuk komunikasi risiko? (Ya / Tidak)
e. Apakah terdapat tim/unit kerja KPRM? (Ya / Tidak)
2) Komunikasi Internal dan Kemitraan
a. Apakah terdapat mekanisme indentifikasi mitra seperti
kementerian/lembaga, pemerintah daerah, organisasi kemasyarakatan,
Lembaga Swadaya Masyarakat (LSM), organisasi profesi, petugas
kesehatan, badan usaha/swasta, dan lain-lain? (Ya / Tidak)
b. Apakah Terdapat Penilaian Kapasitas Informasi atas Mitra tersebut? (Ya /
Tidak)
c. Apakah Terdapat SOP kegiatan komunikasi? (Ya / Tidak)
3) Komunikasi Publik
a. Apakah terdapat strategi komunikasi risiko? (Ya / Tidak)
b. Apakah terdapat juru bicara komunikasi publik? (Ya / Tidak)
 c. Apakah terdapat rancangan pola pesan atas informasi publik? (Ya / Tidak)
d. Apakah terdapat anggaran untuk komunikasi risiko? (Ya / Tidak)
e. Apakah terdapat pemberdayaan media influencer terbaik? (Ya / Tidak)
4) Pemberdayaan Masyarakat dalam Komunikasi Risiko
a. Apakah terdapat pemberdayaan tokoh masyarakat? (Ya / Tidak)
b. Apakah terdapat pemberdayaan tokoh agama? (Ya / Tidak)
c. Apakah terdapat pemberdayaan perangkat desa? (Ya / Tidak)
d. Apakah terdapat pemberdayaan Kader Kesehatan? (Ya / Tidak)
5) Pengembangan Kapasitas dalam Komunikasi Risiko
a. Apakah terdapat perencanaan pelatihan KPRM? (Ya / Tidak)
b. Apakah terdapat pelatihan KPRM? (Ya / Tidak)
6) Penyampaian Pesan Kunci Ke Masyarakat
a. Apakah komunikasi risiko mengandung pesan kunci pengenalan gejala
COVID 19? (Ya / Tidak)
b. Apakah komunikasi risiko mengandung pesan kunci pengendalian
COVID- 19? Isi jawaban berikut dengan 
 Cuci Tangan
 Menutup Mulut dan Hidung Saat Bersin
 Memakai Masker
 Segera Berobat bila terdapat gejaa
 Manjaga Kebersihan Tangan
c. Apakah komunikasi risiko mengandung pesan kunci pengendalian
COVID- 19? Isi jawaban berikut dengan 
 Hindari Kontak Hewan
 Hindari Konsumsi Produk Mentah
 "Hindari mengunjungi pasar basah, peternakan atau pasar hewan"
 Hindari kontak dekat dengan pasien yang memiliki gejala infeksi
saluran napas
 Patuhi petunjuk keamanan makanan dan aturan kebersihan
 Setelah kembali dari daerah berisiko, lapor kepada ketua
RT/RW/Kepala Desa dan Petugas Puskesmas serta lakukan karantina
mandiri
b. Saat Kemungkinan ada Identifikasi Kasus
1) Apakah terdapat upaya membangun kepercayaan publik (Ya / Tidak)
2) Apakah terdapat upaya promosi kesehatan untuk mencegah penularan? (Ya /
Tidak)
3) Apakah terdapat t Koordinasi antar Pemangku Kepentingan? (Ya / Tidak)
4) Apakah terdapat kajian persepsi risiko awal dari masyarakat yang terkena
dampak dan yang berisiko? (Ya / Tidak)
5) Sistem Komunikasi Risiko
a) Apakah terdapat Penyesuaian KRM dengan Kondisi Kemungkinan
Wabah? (Ya / Tidak)
b) Apakah terdapat jadwal untuk kegiatan dan produksi komunikasi? (Ya /
Tidak)
6) Komunikasi Internal dan Kemitraan
 a) Apakah terdapat erdapat SK Penetapan pihak-pihak yang bertanggung
jawab untuk komunikasi internal? (Ya / Tidak)
b) Apakah terdapat SK Penetapan pihak-pihak yang bertanggung jawab
untuk komunikasi eksternal ? (Ya / Tidak)
7) Komunikasi Publik
a) Apakah terdapat SE kondisi ancaman kesehatan lebih cepat/awal dan
secara berkesinambungan berdasarkan penilaian dan analisis risiko? (Ya /
Tidak)
b) Apakah terdapat informasi perkembangan kasus terkini di daerah
dipublikasikan pada website Pemda? (Ya / Tidak)
c) Apakah terdapat Hotline Penyebaran Informasi? (Ya / Tidak)
8) Pemberdayaan Masyarakat
a) Apakah terdapat analisis persepsi risiko dengan cepat berdasarkan
informasi formal dan informal yang ada Tokoh Masyarakat? (Ya / Tidak)
b) Apakah terdapat pemetaan penerima pesan pada kelompok masyarakat?
(Ya / Tidak)
c) Apakah terdapat Pengembangan Kapasitas? (Ya / Tidak)
d) Apakah terdapat Pemutakhiran Panduan KPRM? (Ya / Tidak)
e) Apakah terdapat Rekruitmen Anggota Baru KPRM ? (Ya / Tidak)
Apakah terdapat Pelatihan Anggota Baru KPRM? (Ya / Tidak)
c. Saat Sebagian Kasus Terjadi dan Eskalasi Kasus Tinggi
1) Apakah terdapat upaya membangun kepercayaan publik? (Ya / Tidak)
2) Apakah terdapat upaya promosi kesehatan untuk mencegah penularan (Ya /
Tidak)
3) Apakah terdapat Koordinasi antar Pemangku Kepentingan? (Ya / Tidak
4) Apakah terdapat kajian persepsi risiko awal dari masyarakat yang terkena
dampak dan yang berisiko? (Ya / Tidak)
5) Sistem Komunikasi Risiko
a) Apakah terdapat Pembaharuan Strategi Komunikasi Risiko? (Ya / Tidak)
6) Apakah terdapat pemantauan kegiatan tanggap darurat? (Ya / Tidak
7) Komunikasi Internal dan Kemitraan
a) Apakah terdapat SK Penetapan pihak-pihak yang bertanggung jawab
untuk komunikasi internal? (Ya / Tidak)
b) Apakah terdapat SK Penetapan pihak-pihak yang bertanggung jawab
untuk komunikasi eksternal? (Ya / Tidak
8) Komunikasi Publik
a) Apakah terdapat Mekanisme yang Mewajibkan Juru Bicara mengumumkan
Data dan Informasi Terkini? (Ya / Tidak)
b) Apakah terdapat informasi perkembangan kasus terkini di daerah
dipublikasikan pada website Pemda? (Ya / Tidak)
c) Apakah terdapat Hotline Penyebaran Informasi? (Ya / Tidak)
9) Pemberdayaan Masyarakat
a) Apakah terdapat analisis persepsi risiko dengan cepat berdasarkan
informasi formal dan informal yang ada Tokoh Masyarakat? (Ya / Tidak)
b) Apakah terdapat gerakan masif dari para influencer? (Ya / Tidak)
c) Apakah terdapat Pengembangan Kapasitas? (Ya / Tidak)
d) Apakah terdapat Pemutakhiran Panduan KPRM ? (Ya / Tidak)
e) Apakah terdapat Rekruitmen Anggota Baru KPRM? (Ya / Tidak)
f) Apakah terdapat Pelatihan Anggota Baru KPRM? (Ya / Tidak)

................, ......................2020
Kepala Dinas Kesehatan

NIP.