BAB 3 ASUHAN KEPERAWATAN

3.1 Pengkajian 1. Identitas a. Identitas Anak Nama Tanggal lahir Jenis Kelamin Tanggal MRS Alamat Diagnosa Medis buruk b. Identitas Orang Tua Nama Ayah / Ibu Pekerjaan Ayah / Ibu Agama Ayah / Ibu Suku Alamat : Tn R / Ny E : Wiraswasta / Ibu Rumah Tangga : Islam : Jawa : Lamongan : An A : 09 Januari 2004 : Laki-laki : 24 Desember 2011 : Surabaya : Malignant round cell Ca + sepsis + gizi

2. Riwayat Sakit dan Kesehatan Keluhan Utama Riwayat penyakit saat ini : Nyeri :

Nyeri dada dirasakan klien sejak 2 bulan yang lalu setelah ditendang oleh temannya saat di sekolah. Kemudian klien dibawa ke Balai Pengobatan (BP) Lamongan, dan inap selama selama 5 hari dengan diagnosa adanya cairan dalam paru. Klien pulang setelah dinyatakan sembuh. 12 hari SMRS, klien masuk ke RS Lamongan dan didiagnosa efusi pleura. Klien mendapatkan terapi aspirasi cairan pada paru sebelah kanan setiap 2 hari sekali. Akhirnya pada tanggal 24 Desember 2011, klien dibawa ke RSUD Dr. Soetomo dikarenakan kondisi klien memburuk dengan perut membesar.

11

Pada tanggal 26 Desember, klien dipasang WSD tube dengan diagnosa Maglinant round cell Ca. Saat ini klien mengeluh nyeri pada daerah punggung sebelah kanan dan nyeri menelan. Selain itu klien mengeluh sesak. 2. Riwayat Kesehatan Sebelumnya Riwayat Kesehatan yang lalu a. Penyakit yang pernah diderita - Demam - Kejang -Mimisan b. Operasi c. Alergi a.Imunisasi - Lain-lain : : - Ya :- makanan - Debu : Polio 3X (Umur : lahir, 2bln,4bln) BCG (Umur 1bln) DPT 3X (Umur : 2bln,4bln,6bln) Campak (Umur : 9bln) 3. Riwayat Kesehatan Keluarga Penyakit yang pernah diderita keluarga : Tidak ada yang seperti klien, riwayat batuk lamapun tidak ada Lingkungan rumah dan komunitas Perilaku yang mempengaruhi kesehatan Persepsi keluarga terhadap penyakit anak : Lingkungan rumah baik, ventilasi cukup :: Orang tua mengerti tentang penyakit anak mereka, orang tua hanya pasrah dan usaha dan menganggap cobaan dari Tuhan. 4. Riwayat Nutrisi Nafsu makan : - Baik - Tidak - Mual - Muntah - Tidak - Obat Tahun : 2011 -Udara : : - Batuk/pilek

- Lainnya, Sebutkan.........

12

Pola makan tapi sering Minum

: - 2X/hr

- 3X/hr

- >3X/hr

Ket: sedikit

: Jenis : air putih : - Ya : bubur

Jumlah : kira-kira 450 cc/hr - Tidak

Pantangan makan Menu makanan

5. Riwayat pertumbuhan BB saat ini : 16 Kg, TB : 130 cm, LK : 50 cm, LD : 62 cm, LLA : 14 cm BB lahir : 3000 gram Panjang lahir : 50 cm BBI= 2n+8= 2(8)+8= 24 Kg BMI= (16/24) x 100%= 66 % (Gizi buruk) 6. Riwayat Pertumbuhan Riwayat perkembangan psikososial : Industry Vs Infeority Klien memiliki kemampuan untuk mengontrol tubuhnya, diri dan lingkungan tetapi terbatas dikarenakan kelemahan dan nyeri yang dirasakan. Riwayat perkembangan psikoseksual : klien berada dalam fase laten, dimana klien memiliki kemampuan untuk mengerti tentang apa yang terjadi terhadap dirinya dan memiliki konsep diri yang buruk dikarenakan dia takut mati dan takut operasi. Mk : Kecemasan BB sebelum sakit : 19 kg

ROS (Review of System)

Keadaan Umum : Lemah Tanda Vital - TD : 120/80 mmHg - RR :29X/mnt a. Pernafasan B1 (Breath) Bentuk Dada Pola nafas Jenis lain :... Suara Nafas : - Vesikuler - Stridor - Wheezing - Ronkhi 13 : - Normal : Irama - Tidak , Jenis : asimetris -Teratur - Tidak teratur - Ceyne Stokes - Lain- Nadi : 102X/mnt - Suhu badan : 35,6C Kesadaran : composmentis

: - Dispnoe - Kusmaul

Sesak Nafas

: - Ya

- Tidak : - Ada

Batuk - Ya - ICS

- Tidak

Retraksi otot bantu nafas Alat bantu pernapasan Lain-lain : terpasang WSD

- Supraklavikular

- Suprasternal

: - Ya : O2 masker 6 lpm

Masalah : Ketidakefektifan Pola Nafas b. Kardiovaskuler B2 (Blood) Irama Jantung Nyeri dada Bunyi jantung CRT Akral : - Reguler - Ireguler - Tidak : - Ya - Tidak - Galop S1/S2 tunggal : - Ya

: - Normal - Murmur - lain-lain : : - <3 dt - > 3 dt

: - Hangat - Panas - Dingin basah

- Dingin kering

Masalah : Nyeri Kronis c. Persyarafan B3 ( Brain ) Penginderaan GCS 15 Reflek fisiologis : - patella Reflek patologis : - babinsky Istirahat /tidur Pupil Sclera / Konjingtiva Lain-lain Pendengaran / Telinga Gangguan Pendengaran : - Ya Penciuman (Hidung) Bentuk : - Normal - Tidak - Jelaskan - Tidak Jelaskan : : 7 jam/hari : - Isokor : - Anemis Penglihatan (mata ) - Anisokor - Ikterus - Lain-lain - Lain-lain - triseps - budzinky - biceps - kernig lain-lain : lain-lain : Eye : 4 Verbal : 5 Motorik : 6 Total :

Gangguan tidur : -

: Mata terlihat cekung

14

Gangguan Penciuman : - Ya

- Tidak

-Jelaskan

Masalah : tidak ada masalah keperawatan d. Perkemihan B4 (Bladder) Kebersihan : Urine Alat bantu : Kandung kencing : Membesar - Ya - Oliguri - Ya - Tidak - Tidak -Retensi - Bersih - Kotor Bau : amoniak

: Jumlah : 1050 cc/hr Warna : kuning jernih

Nyeri tekan Gangguan : - Anuria - Nokturia (defisit)

- Inkontinensia

Lain-lain : Balance cairan: Input Output = 1750 1990= (-) 180 cc Masalah : Kekurangan volume cairan e. Pencernaan B5 (Bowel) Nafsu makan Porsi makan Minum Mulut Mukosa Tenggorokan - Pembesaran tonsil Abdomen Perut Lokasi Peristaltik : - Tegang :: 5 X/mnt - Tidak - Tidak Teratur : - Ya - Tidak - Kembung - Asites - Nyeri/tekan - Lain-lain : - Baik : - Habis : 450 cc/hr : - Bersih : - Lembab - Menurun Frekuensi : 3X/hari - Tidak - Ket : sedikit tapi sering

Jenis : air putih dan susu - Kotor - Kering - Berbau - Stomatitis - Kesulitan menelan

Mulut dan Tenggorokan

: - Sakit menelan/ nyeri tekan

Pembesaran hepar: - Ya Pembesaran lien : - Ya Buang air besar : 1 hari sekali

15

Konsistensi : lunak kehitaman Lain-lain :

Bau : khas

Warna : cokelat

Masalah : Nutrisi kurang dari kebutuhan f. Muskuloskeletal/ Integumen B6 (Bone) Kemampuan pergerakan sendi : - Bebas WSD) Kekuatan otot : 4 4 3 Warna kulit : - Ikterus - Sianotik - hiperpigmentasi Turgor Oedem Lain-lain : Masalah : Tidak ada masalah keperawatan g. Endokrin Tyroid Hiperglikemia Hipoglikemia Luka Gangren Lain-lain : Mandi Masalah : tidak ada masalah keperawatan : 2x/hari (seka) Sikat gigi : 2x/hari Memotong kuku : bila panjang h. Personal Hygiene Keramas : 1x/hari Ganti pakaian : 1x/hari Masalah : Tidak ada masalah keperawatan i. Data penunjang (lab, foto, Rontgen) Kimia Klinik (20/01/2012) Membesar - Ya - Ya - Ya - Ya - Tidak - Tidak - Tidak - Tidak : - Baik : - Ada - Sedang -Tidak Ada - Jelek Lokasi : 3 - Kemerahan - Pucat -Terbatas (terpasang

16

SGOT SGPT Albumin BUN WBC RBC HGB HCT PLT MPV MCV Kalsium Natrium Kalium Klorida pH pCO2 pO2 HCO3 TCO2 Beecf SO2

39 U/L 17 U/L 2,7 g/dL 10 mg/dL

(15-37) (00-45) (3,4-5,0) (7-18)

Hematologi (21/01/2012) 3,2 x10^3/uL (4,5-10,5) 4,67 x10^6/uL (4,00-6,00) 12,4 g/dL 38,6 % 6,6 fL 82,6 fL 9,7 mg/dL 137 mmol/l 3,2 mmol/l 103 mmol/l 7, 472 91,9 mmHg 35,7 mmol/l 37,1 mmol/l 11,8 mmol/l 97,5 % Foto Thorax AP (12/01/2012) (11,00-18,00) (35,0-60,0) (7,8-11) (80,0-99,9) (7,6-11,0) (136-144) (3,8-5,0) (97-103) (7,35-7,45) (80-107) (21-25) (-3,5 +2,0) -

139. x10^3/uL (150.-450.)

Elektrolit (21/01/2012)

Gas Darah Arteri (21/01/2012) 48, 3 mmHg (35-45)

Efusi pleura kanan. Pelebaran costa 5 anterior kanan dapat merupakan massa tulang. Adanya massa paru kanan/ mediastinum belum dapat disingkirkan. CT-Scan Thorax dengan kontras (04/01/2012) Primary malignant bone tumor di OS Costae V dextra sisi anterior mengesankan suatu PNET (Ewing Sarcoma) disertai soft tissue bulging 17

yang besar di sekitarnya yang menyebabkan distelektasis paru kanan. Multiple pocketed pleural effusion kanan. PPT detik) Kontrol PPT APTT detik) Kontrol APTT 30,2 detik Kultur Aerob (30/12/2012) 12,4 detik 28,5 detik (25-40 detik/ kontrol <7 Sitologi (06/01/2012) Faal Koagulasi (13/01/2012) 11,4 detik (11-14 detik/ kontrol <2 Cairan pleura: non spesifik, tidak terdapat sel ganas.

Acinetobacter baumannii / Calcoaceticus complex j. Terapi/Tindakan O2 Masker 6 lpm Infus D12,5% S 750 cc/ 24 jam Infus Aminofusin 10% 180cc/ 24 jam (~ 19 gr/KgBB/hari) Infus Ivelip 20% 50cc/ 24 jam (~ 0,5 mg/KgBB/hari) Injeksi Kalmetason 3 x amp iv Injeksi ranitidin 2 x 20 mg iv Codein 7,5 mg/ Paracetamol 125 mg 4 x 1 per oral Amitriptilin o o 5 mg per oral Diet anak I 900 kcal 3x/ porsi Parenteral 3 x 100cc Mineral mix 1/10 sach tiap 100cc susu WSD tube (dipasang tanggal 26 Desember 2012)

18

ANALISIS DATA Tanggal 25 Januari 2012 DATA DS: klien menyatakan takut mati dan takut operasi DO : - Ekspresi murung dan diam - Postur tubuh tegang - RR: 29 x/menit - Gelisah - Kontak mata buruk - HARS: 16 Stressor meningkat cemas Efusi pleura penumpukan cairan di pleura penekanan pada rongga paru ekspansi paru terganggu Ketidakefektifan pola 25 Januari 2012 DS: Klien mengeluh nyeri sejak 2 bulan yang lalu DO: Metastase pada tulang costae nafas Malignant round cell Nyeri Kronis banyaknya tindakan invasif yang dilakukan serta dampak dari kematian pasien lainnya hospitalisasi ETIOLOGI Malignant round cell MASALAH Kecemasan

25 Januari 2012

DS: Klien mengeluh sesak DO: - RR: 29 X/menit - Nadi: 102 X/menit - Dispneu - Ronkhi - Terpasang WSD

Ketidakefektifan pola nafas

19

- skala nyeri 7 - Peka terutama - Lutut abdomen - Gambaran kurus 25 Januari 2012 - Terpasang WSD DS: DO:
- Input: infus (750) +

rangsang Merusak syaraf-syaraf tepi saat Memicu rangsangan reseptor nyeri Nyeri Small round cell Metastase ke paru Efusi pleura Pemasangan WSD Pengeluaran cairan berlebih dari WSD Perubahan volume cairan kurang dari kebutuhan tubuh Small round cell Kemoterapi menelan Efek samping kemoterapi Stomatitis Nyeri menelan Asupan nutrisi inadekuat 20 (karena Kekurangan volume cairan ke arah

menggerakkan tubuh

aminofusin (180) + ivelip (180) + minum (640)= 1750 cc

- Output: PU (800) +

IWL (362,5)+ Drain (737,5)= 1990 - Defisit: 180 cc - BB: 16 Kg

25 Januari 2012

DS: Klien menyatakan tidak nafsu makan DO: - Gangguan

- Stomatitis

Nutrisi kurang dari kebutuhan

(nyeri saat menelan) jamur pada mulut) - Albumin: 2,7 g/dL - BB: 16 Kg
- Kelemahan otot

- BBI= 24 Kg

Nutrisi kurang dari kebutuhan DIAGNOSIS KEPERAWATAN 1. Ketidakefektifan pola nafas berhubungan dengan ketidakadekuatan ekspansi paru 2. Nyeri Kronis berhubungan dengan pengaruh kanker pada daerah thorax. 3. Nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan keengganan untuk makan karena gangguan menelan dan stomatitis. 4. Kekurangan volume cairan berhubungan dengan kehilangan berlebihan melalui WSD. 5. Kecemasan berhubungan dengan ancaman integritas biologis aktual akibat prosedur invasif dan ancaman kematian

21

RENCANA INTERVENSI HARI/TANGGAL Rabu/25 Januari 2012 WAKTU 09.30 DIAGNOSA KEPERAWATAN (Tujuan, Kriteria Hasil) Ketidakefektifan pola nafas berhubungan dengan ketidakadekuatan ekspansi paru Tujuan: Peningkatan keefektifan pola nafas dalam 4x24 jam setelah diberikan intervensi Kriteria hasil: - RR : 20-24 x/menit - Nadi 80-100 x/menit - Irama nafas kembali normal - Suara nafas vesikuler INTERVENSI RASIONAL 1. Mengetahui kemajuan atau penyimpangan dari intervensi yang diberikan 2. Mengetahui kondisi efusi pleura yang menghalangi ekspansi paru 3. Meningkatkan kemampuan sadar klien untuk bernafas secara efektif 4. Membantu klien untuk memahami penyakitnya sehingga ansietas berkurang 5. Mengurangi faktor penyebab stress yang akan memperburuk kondisi klien 6. Membantu memenuhi kebutuhan O2 yang adekuat 1. Untuk mengetahui intervensi yang tepat 2. Mengetahui kemajuan ataupun penyimpangan dari hasil yang diharapkan

Rabu/25 Januari 2012

09.30

Observasi: 1. Pantau TTV klien 2. Auskultasi dan perkusi lapang paru klien Edukasi: 3. Ajarkan klien teknik nafas perlahan-lahan dan lebih efektif 4. Jelaskan kepada klien dan keluarga tentang kondisi penyakit dan penyebab sesak pada klien Mandiri: 5. Ciptakan lingkungan yang aman dan tenang di sekitar klien Motivasi: Kolaborasi: 6. Pemeriksaan BGA 7. Pemberian O2 Nyeri Kronis berhubungan dengan Observasi: pengaruh kanker pada daerah thorax. 1. Kaji kualitas nyeri (tingkat nyeri, Tujuan : .nyeri berkurang atau hilang lokasi, frekuensi, durasi) dalam waktu 4x24 jam setelah 2. Pantau TTV klien diberikan intervensi Edukasi: Kriteria Hasil : 3. Ajarkan klien teknik relaksasi

23

1. 2. 3. 4.

Skala nyeri <3 Postur tubuh rileks Nadi: 80-100 x/menit Tekanan darah: 110-120/ 80-90 mmHg

Rabu/25 Januari 2012

09.30

Nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan keengganan untuk makan karena gangguan menelan dan stomatitis. Tujuan: Kebutuhan nutrisi klien terpenuhi dalam waktu 4x24 jam Kriteria hasil: - BBI= 24 Kg - Albumin serum 3,4-5,0 g/dL - Diet nutrisi terpenuhi (porsi makan habis)

nafas dalam saat nyeri berlangsung 4. Jelaskan kepada klien dan keluarga tentang kondisi penyakit dan penyebab nyeri pada klien Mandiri: 5. Berikan gosokan punggung 6. Ciptakan lingkungan yang aman dan tenang di sekitar klien Motivasi: 7. Anjurkan klien dan keluarga untuk melakukan metode distraksi saat nyeri berlangsung (misal mengobrol, membaca, atau bermain) Kolaborasi: 8. Pemberian analgesik optimal (seperti copar, amitriptilin) Observasi: 1. Pantau berat badan, tinggi badan, dan hitung BBI. 2. Pantau tanda-tanda vital Edukasi: 3. Jelaskan kebutuhan nutrisi yang dibutuhkan klien selama sakit dan proses penyembuhan Mandiri: 4. Berikan obat nystatin sebanyak 34x/ sehari

3. Membantu klien mengontrol rasa nyeri 4. Membantu menenangkan kondisi psikologis klien 5. Membantu mengurangi rasa nyeri 6. Mengurangi faktor-faktor ekstrinsik penyebab nyeri 7. Membantu klien mengalihkan fokusnya terhadap rasa nyeri 8. Membantu meredakan nyeri

1. Mengevaluasi asupan nutrisi yang dikonsumsi 2. Mengetahui fungsi tubuh dan tanda klinis pasien 3. Pasien memahami pentingnya kebutuhan nutrisi selama sakit dan masa penyembuhan 4. Mengatasi faktor penyebab yaitu adanya jamur di mulut dengan pemberian obat

24

Rabu/25 Januari 2012

09.30

Kekurangan volume cairan berhubungan dengan kehilangan berlebihan melalui WSD. Tujuan: Tercipta keseimbangan cairan dalam tubuh setelah diberikan intervensi dalam 4x24 jam Kriteria Hasil: - Nadi: 20-24 x/menit, kuat, dan teratur - Asupan dan haluaran cairan seimbang - Tidak ada manifestasi dehidrasi

Motivasi: 5. Anjurkan klien untuk makan sedikit tapi sering 6. Anjurkan klien untuk mengkonsumsi makanan lunak seperti bubur Kolaborasi: 7. Konsultasikan diet klien dengan ahli gizi 8. Kolaborasikan pemberian vitamin dengan dokter 9. Kolaborasikan pemberian nutrisi parenteral 10. Kolaborasikan pemeriksaan albumin dan GDA. Observasi: 1. Pantau TTV klien 2. Pantau asupan dan haluaran cairan klien Edukasi: 3. Jelaskan kepada klien dan keluarga tentang kebutuhan cairan yang diperlukan klien selama perawatan Mandiri: 4. Berikan balance cairan yang tepat pada klien Motivasi: 5. Anjurkan klien untuk minum

antifungisida 5. Memotivasi klien menambah jumlah asupan nutrisi 6. Membantu meningkatkan nafsu makan klien 7. Membantu kebutuhan diet klien 8. Menambah jumlah asupan vitamin klien selama penyembuhan 9. Meningkatkan pemenuhan nutrisi klien secara langsung 10. Mengetahui jumlah atau kadar nutrisi dalam tubuh

1. Perubahan pada nadi (frekuensi, irama, dan kualitas) dapat menunjukkan gangguan perfusi pada jaringan 2. Untuk mengetahui kebutuhan cairan klien per harinya 3. Meningkatkan keptuhan klien dalam memenuhi kebutuhan cairan yang adekuat 4. Membantu menggantikan cairan yang hilang dari tubuh 5. Membatasi jumlah cairan klien agar tercapai keseimbangan

25

sesuai anjuran dokter Kolaborasi: 6. Pemberian cairan parenteral 7. Pemeriksaan elektrolit

cairan dalam tubuh 6. Membantu memenuhi kebutuhan cairan dan elektrolit tubuh 7. Mengetahui kemajuan atau penyimpangan dari hasil yang diharapkan. 1. 2. 3. 4. Untuk mengetahui intervensi yang tepat dan adekuat bagi klien. Untuk membantu klien mengontrol rasa cemasnya Memberikan ketenangan Meningkatkan pemahaman klien terhadap suatu prosedur sehingga diharapkan mengurangi rasa takut terhadap sesuatu yang belum diketahui Membantu keluarga untuk dapat ikut menenangkan klien Meningkatkan hubungan yang kooperatif antara petugas dan klien Mengurangi stress psikologis klien terhadap dampak hospitalisasi Meminimalkan stres psikologisakibat berada di

Rabu/25 Januari 2012

09.30

Kecemasan berhubungan dengan ancaman integritas biologis aktual akibat prosedur invasif dan ancaman kematian. Tujuan: Kecemasan berkurang dalam 1 x 24 jam setelah diberikan intervensi Kriteria Hasil: - RR: 20-24 x/menit - Ekspresi wajah tenang - Postur tubuh rileks - Klien menyatakan cemas/takut berkurang - HARS: < 6

Observasi: 1. Kaji tingkat kecemasan klien Edukasi 2. Ajarkan kontrol pernafasan 3. Ajarkan latihan relaksasi 4. Siapkan klien untuk pengalaman baru (operasi) 5. Hilangkan ketakutan orang tua dan beri informasi Mandiri: 6. Bina hubungan saling percaya 7. Berikan kesempatan klien untuk memiliki mainan yang diinginkannya 8. Minimalkan perpisahan dengan orang tua atau keluarga 9. Berikan sentuhan dan berbicara secara perlahan Motivasi: 10. Anjurkan keluarga untuk mendampingi klien selama

5. 6. 7. 8.

26

perawatan lingkungan yang baru dan asing 11. Dorong klien untuk 9. Memberikan rasa nyaman mengekspresikan perasaannya dan perhatian Kolaborasi: 10. Meminimalkan stres akibat 12. Pemberian terapi bermain suatu tindakan invasif dengan perawat ruangan ataupun 11. Mengekspresikan perasaan dengan LSM secara terbuka dapat mengurangi ketegangan dalam diri 12. Mengalihkan fokus klien terhadap rasa takut/cemasnya.

27

Masalah/Diagnosa Keperawatan Rabu/25 Januari Ketidakefektifan pola 2012/pagi nafas berhubungan dengan ketidakadekuatan ekspansi paru

Hari/Tgl/Shift

Jam 10.10 10.15 10.25 10.30 10.40

IMPLEMENTASI DAN EVALUASI KEPERAWATAN Implementasi Jam 1. Melakukan auskultasi dan perkusi lapang paru klien 2. Mengajarkan klien teknik nafas perlahan-lahan dan lebih efektif 3. Menjelaskan kepada klien dan keluarga tentang kondisi penyakit dan penyebab sesak pada klien 4. Menciptakan lingkungan yang aman dan tenang di sekitar klien 5. Memberikan O2 6 lpm lewat nasal kanul 1. Mengkaji kualitas nyeri (tingkat nyeri, lokasi, frekuensi, durasi) 2. Memantau TTV klien 3. Mengajarkan klien teknik relaksasi nafas dalam saat nyeri berlangsung 4. Menjelaskan kepada klien dan keluarga tentang kondisi penyakit dan penyebab nyeri pada klien 5. Menganjurkan klien dan keluarga untuk melakukan metode distraksi 13.30

Evaluasi S= Klien masih mengeluh sesak O= - RR: 31 x/menit - Suara nafas ronkhi dan perkusi redup pada paru dextra - Terdapat lesi pada sekitar mulut klien A= Masalah belum teratasi P= - Intervensi dilanjutkan (1, 4, 5) - Menganjurkan klien teknik nafas perlahan-lahan dan lebih efektif - Kolaborasi pemeriksaan BGA S = Klien masih mengeluh nyeri O= - lutut ke arah abdomen - Nadi: 110 -peka rangsang saat tubuh digerakkan -skala nyeri: 7 A = Masalah belum teratasi P= - Intervensi dilanjutkan (1, 2, 5) - Anjurkan klien teknik relaksasi nafas dalam saat nyeri berlangsung - Berikan gosokan punggung - Berikan analgesik optimal

Paraf

Rabu/25 Januari Nyeri Kronis berhubungan 2012/pagi dengan pengaruh kanker pada daerah thorax.

09.35 10.10 10.15 10.25

13.30

10.35

23

Rabu/25 Januari Nutrisi kurang dari 2012/pagi kebutuhan tubuh berhubungan dengan keengganan untuk makan karena gangguan menelan dan stomatitis.

10.45 10.50 11.00 11.05 11.10 16.00 12.00 12.05

1. 2. 3. 4. 5. 6. 1. 2.

Rabu/25 Januari Kekurangan volume cairan 2012/pagi berhubungan dengan kehilangan berlebihan melalui WSD.

12.10 16.00 Rabu/25 Januari Kecemasan berhubungan 2012/pagi dengan ancaman integritas biologis aktual akibat prosedur invasif dan 09.30 09.35 09.40

3. 4. 1.

saat nyeri berlangsung (misal mengobrol, membaca, atau bermain) Memantau berat badan, tinggi badan, dan hitung BBI. Menjelaskan kebutuhan nutrisi yang dibutuhkan klien selama sakit dan proses penyembuhan Memberikan Aminofusin 10% 180cc Menganjurkan klien untuk makan sedikit tapi sering Menganjurkan klien untuk mengkonsumsi makanan lunak seperti bubur Memberikan Ivelip 20% 50cc Memantau asupan dan haluaran cairan klien Menjelaskan kepada klien dan keluarga tentang kebutuhan cairan yang diperlukan klien selama perawatan Menganjurkan klien untuk minum sesuai anjuran dokter Memberikan cairan D12,5% S 500 cc

13.30

26 Januari 2012 07.00

Membina hubungan saling percaya 2. Memberikan sentuhan dan berbicara secara perlahan

14.30

S= O= - BB: 16 Kg - BMI: 24 Kg - Albumin: 2,7 g/dL - K.u. lemah - Stomatitis (+) A= Masalah belum teratasi P= - Lanjutkan intervensi (1, 3, 4) - Berikan nutrisi parenteral sesuai instruksi dokter S= O= - Input: Infus(750cc)+Minum(450cc)+(Amino 180cc)+Ivelip(50cc)= 1430 cc - Output: Pu(1050)+drain(250)+IWL(362,5)= 1662,5 cc - Defisit= 232,5 cc A= Masalah belum teratasi P: Lanjutkan intervensi (1,2,3,4,5,6) S= Klien menyatakan cemas berkurang O= - HARS: 14 - Postur tubuh masih tegang

24

ancaman kematian.

10.10 10.13 10.15 10.20 10.25 11.30

3. 4. 5. 6. 7. 8. 9.

Mengkaji tingkat kecemasan klien Mengajarkan kontrol pernafasan Mengajarkan latihan relaksasi Menghilangkan ketakutan orang tua dengan memberikan informasi Memberikan kesempatan klien untuk memiliki mainan yang diinginkannya Meminimalkan perpisahan dengan orang tua atau keluarga Mendorong klien untuk mengekspresikan perasaannya

- Ekspresi wajah tenang - Murung dan diam A= Masalah belum teratasi P= - Lanjutkan intervensi (2,3,8,9) - Menganjurkan kontrol pernafasan - Menganjurkan latihan relaksasi

25

Masalah/Diagnosa Keperawatan Kamis/26 Januari Ketidakefektifan pola 2012/pagi nafas berhubungan dengan ketidakadekuatan ekspansi paru

Hari/Tgl/Shift

Jam 08.30 08.35 08.40 09.00

IMPLEMENTASI DAN EVALUASI KEPERAWATAN Implementasi Jam 1. Melakukan auskultasi dan perkusi lapang paru klien 2. Menganjurkan klien teknik nafas perlahan-lahan dan lebih efektif 3. Menciptakan lingkungan yang aman dan tenang di sekitar klien 4. Memberikan O2 6 lpm lewat masker 13.30

Evaluasi S= Klien masih mengeluh sesak O= - RR: 28 x/menit - Suara nafas ronkhi dan perkusi redup pada paru dextra - lesi tertutup pada sekitar mulut klien A= Masalah belum teratasi P= - Intervensi dilanjutkan (1, 2, 3, 4) - Kolaborasi pemeriksaan BGA S = Klien menyatakan nyeri berkurang O= - lutut ke arah abdomen - Nadi: 110 -peka rangsang saat tubuh digerakkan -skala nyeri: 5 A = Masalah teratasi sebagian P= - Intervensi dilanjutkan (1, 2, 5) - Anjurkan klien teknik relaksasi nafas dalam saat nyeri berlangsung - Berikan gosokan punggung - Berikan analgesik optimal S= -

Paraf

Kamis/26 Januari Nyeri Kronis berhubungan 2012/pagi dengan pengaruh kanker pada daerah thorax.

09.35 09.40 10.15 10.25

10.35 10.38

Kamis/26 Januari Nutrisi

kurang

dari

09.00

1. Mengkaji kualitas nyeri (tingkat nyeri, lokasi, frekuensi, durasi) 2. Memberikan analgesik per oral (codein7,5 mg dan paracetamol 125 mg) 3. Memantau TTV klien 4. Menganjurkan klien teknik relaksasi nafas dalam saat nyeri berlangsung 5. Menganjurkan klien dan keluarga untuk melakukan metode distraksi saat nyeri berlangsung (misal mengobrol, membaca, atau bermain) 6. Memberikan posisi yang nyaman bagi klien 7. Memberikan gosokan punggung 1. Memberikan nystatin per oral

13.30

13.30

26

2012/pagi

kebutuhan tubuh berhubungan dengan keengganan untuk makan karena gangguan menelan dan stomatitis.

09.05 09.10 11.00

2. Menganjurkan klien untuk makan sedikit tapi sering 3. Menganjurkan klien untuk mengkonsumsi makanan lunak seperti bubur 4. Memberikan Aminofusin 10% 180cc

Kamis/26 Januari Kekurangan volume 2012/pagi cairan berhubungan dengan kehilangan berlebihan melalui WSD.

08.45 09.00 12.10

1. Memantau asupan dan haluaran cairan klien 2. Memberikan cairan D12,5% S 500 cc 3. Menganjurkan klien untuk minum sesuai anjuran dokter

27 Januari 2012 07.00

Kamis/26 Januari Kecemasan berhubungan 2012/pagi dengan ancaman integritas biologis aktual akibat prosedur invasif dan ancaman kematian.

09.30 09.35 09.45 10.10 10.13

1.

Memberikan sentuhan dan berbicara secara perlahan 2. Mengkaji tingkat kecemasan klien 3. Menganjurkan kontrol pernafasan

14.30

O= - BB: 16 Kg - BBI: 24 Kg - Albumin: 2,7 g/dL - K.u. lemah - Stomatitis (+) - Jamur pada cavum oris A= Masalah belum teratasi P= - Lanjutkan intervensi (1, 2, 3) - Berikan nutrisi parenteral sesuai instruksi dokter S= O= - Input: Infus(1537cc)+Minum(1200cc)+Amino (36cc)+Ivelip(50cc)= 2537 cc - Output: Pu(435)+drain(830)+IWL(362,5)+ mencret(350)+muntah(910)= 2887,5 cc - Defisit= 264,5 cc A= Masalah belum teratasi P: Lanjutkan intervensi (1,2,3,4,5,6) S= Klien menolak untuk berpartisipasi aktif O= - Kelemahan - Murung dan diam A= Masalah belum teratasi

27

10.15

4. 5.

Menganjurkan latihan relaksasi Meminimalkan perpisahan dengan orang tua atau keluarga 6. Mendorong klien untuk mengekspresikan perasaannya

P= - Lanjutkan intervensi (1,2,3,4,5,6,7)

28

Masalah/Diagnosa Keperawatan Jumat/27 Januari Ketidakefektifan pola 2012/pagi nafas berhubungan dengan ketidakadekuatan ekspansi paru

Hari/Tgl/Shift

Jam 08.30 08.35 08.40 09.00 09.05 09.35 09.40 10.15 10.25 10.35

IMPLEMENTASI DAN EVALUASI KEPERAWATAN Implementasi Jam 1. Melakukan auskultasi dan perkusi lapang paru klien 2. Menganjurkan klien teknik nafas perlahan-lahan dan lebih efektif 3. Menciptakan lingkungan yang aman dan tenang di sekitar klien 4. Memberikan O2 6 lpm lewat masker 5. Memberikan posisi setengah duduk 1. Mengkaji kualitas nyeri (tingkat nyeri, lokasi, frekuensi, durasi) 2. Memberikan analgesik per oral (codein7,5 mg dan paracetamol 125 mg) 3. Memantau TTV klien 4. Menganjurkan klien teknik relaksasi nafas dalam saat nyeri berlangsung 5. Menganjurkan klien dan keluarga untuk melakukan metode distraksi saat nyeri berlangsung (misal mengobrol, membaca, atau bermain) 5. Memberikan nystatin per oral 6. Menganjurkan klien untuk makan sedikit tapi sering 7. Menganjurkan klien untuk mengkonsumsi makanan lunak seperti bubur 11.00

Evaluasi S= Klien masih mengeluh sesak dan bertambah nyeri pada dada sebelah kanan hingga ke punggung dan perut O= - Batuk darah - Lendir (+) - RR: 40 - Wajah pucat A= ancaman kematian P= - Rehidrasi cairan - Pasang kateter - Pantau TTV ketat setiap 30 menit I= (12.00): - pasang kateter (urine (-)) - rehidrasi RL 10 cc/KgBB drip cepat (12.15): - Apneu (RR: 0, HR: 60 x/menit) - RJPO dan VTP aktif - O2 maksimal - injeksi adrenalin 0,2 cc iv (12.30): - Apneu (RR: 0, HR: 40x/menit) - melanjutkan resusitasi (12.45):

Paraf

Jumat/27 Januari Nyeri Kronis berhubungan 2012/pagi dengan pengaruh kanker pada daerah thorax.

Jumat/27 Januari Nutrisi kurang dari 2012/pagi kebutuhan tubuh berhubungan dengan keengganan untuk makan karena gangguan menelan dan stomatitis.

09.00 09.05 09.10

29

Jumat/27 Januari Kekurangan volume cairan 2012/pagi berhubungan dengan kehilangan berlebihan melalui WSD. Jumat/27 Januari Kecemasan berhubungan 2012/pagi dengan ancaman integritas biologis aktual akibat prosedur invasif dan ancaman kematian.

07.30 10.00 09.30 09.35 09.45 10.10 10.13 10.15

1. Memberikan cairan rehidrasi KaEn3B 1000 cc 2. Memantau asupan dan haluaran cairan klien (PU: 25 cc, post rehidrasi) 1. Memberikan sentuhan dan berbicara secara perlahan 2. Mengkaji tingkat kecemasan klien 3. Menganjurkan kontrol pernafasan 4. Menganjurkan latihan relaksasi 5. Meminimalkan perpisahan dengan orang tua atau keluarga 6. Mendorong klien untuk mengekspresikan perasaannya

- Apneu (HR: 0, RR: 0) - Pupil midriasis maksimal - Klien dinyatakan meninggal (post mortem) (13.00) - Post mortem care

30