DEPARTEMEN DALAM NEGERI

UNIT ORGANISASI :

LAMPIRAN V DARI SURAT

EDARAN KEPALA B.A.K.N.
NOMOR
: 02/SE/1974
TANGGAL : 20 - 02 - 1974

DAFTAR RIWAYAT PEKERJAAN

1. N a m a

: Dr. SRI AYUDANINGSIH

2. Tempat / tanggal lahir

: Pamekasan, 16- MARET - 1969

3. Nomor Induk Pegawai (NIP)

: 19690316 200604 2 006

4. Pangkat/Golongan/Ruang Gaji

: Penata Tk.I/III.d
( sejak 1 April 2013 )

5. Jabatan

: PJ Kabag. Program Perencanaan

( sejak 6 Pebruari 2012 )

6. Pendidikn

: SDN 2 BARURAMBAT KOTA

SMPN 2 PAMEKASAN
SMAN 1 PAMEKASAN
Dokter Umum Fk. Wijaya Kusuma Surabaya

7. A l a m a t

: Jl. Darma Permai II B No.1 Pamekasan

8. Keanggotaan Partai Politik

:-

9. Keterangan tidak terlibat

:-

G. 30 S / P K I

BIODATA
PEMERINTAH KABUPATEN PAMEKASAN
A. Identitas Pegawai
1. N a m a

: SRI AYUDANINGSIH

2. N i p

: 19690316 2006 2 006

3. Tempat/Tanggal lahir

: PAMEKASAN. 16-MARET-1969

4. Jenis Kelamin

: PEREMPUAN

5. A g a m a

: ISLAM

6. Jenis Kepegawaian

: STRUKTURAL

7. Alamat Rumah

: DARMA PERMAI 2B/1.PAMEKASAN

8. Pangkat Terakhir

: PENATA TK I/III D

9. Jabatan Terakhir

: PJ.KABAG PROGRAM PERENCANAAN

10. Instanasi Tempat Bekerja

: RSU DR.SLAMET MARTODIRJO

11. Unit Organisasi

: IDI CAB PAMEKASAN

B. Riwayat Kepangkatan
Surat Keputusan
No

Pangkat/Golongan
Ruang

TMT
Nomor

Pejabat Yang
Menetapkan

Tanggal

1.

Penata Muda / IIIb

01-04-2006

813.3/491/441.131/2006

01-04-2006

Bupati
Pamekasan

Penata/ III.c

01-04-2011

823.3/128/441.409/2011

01-04-2011

Bupati
Pamekasan

Penata Tk.I/III.d

01-04-2013

823.3/26/432.409/2013

18-02-2013

Bupati
Pamekasan

C. Riwayat Jabatan
No

Jabatan

Eselon

TMT
Jabatan

Surat Keputusan
Nomor

Tanggal

Pejabat yang
Menetapkan

Dokter Pertama

01-042006

821.2/142/
441.409/2
009

30-042009

Bupati
Pamekasan

Dokter Muda

01-042006

821.2/94/4
41.409/20
11

01-032011

Bupati
Pamekasan

Pj.Kepala Bagian
Program
Perencanaan

06-022012

821.2/127/
441.409/2
012

18-012012

Bupati
Pamekasan

III./b

D. Riwayat Pendidikan
1. Pendidikan Umum

Jenjang dan
No Jurusan
Pendidikan

Nama Sekolah
Akademik
Perguruan
Tingggi

Nama Kepsek/
Direktur/
Dekan/Ketua/
Rektor

STTB / Ijazah

SD

Abdussjukur

04.OA.oa 008066 25-05-1982

SLTP

Barurambat
kota II
SMP Negeri 2

Moh.Asari

SLTA

SMA Negeri 1

Hapi

Dokter Umum

F.K.U.Wijaya
Kusuma
Surabaya

Prof.dr.H.Bambang
Rahino Setokoesoemo

04.OB.ob
0937919
04.OC.oh
0276624
P.000296

Nomor

Tanggal

15-05-1985
20-05-1988
15-08-2002

2. Pendidikan dan Pelatihan Kepemimpinan

No

Nama Diklat

Tempat dan
Angkatan/
Lama
Penyelenggara
Tahun
Pendidikan
Diklat

STTPP
Nomor
Tanggal

3. Pendidikan dan Pelatihan Fungsional

No

Nama Diklat

Tempat dan Angkatan/

Lama
Penyelenggara Tahun Pendidikan
Diklat

1 Pelatihan Tenaga Bapelkes

Kesehatan Haji Bendul Merisi
Indonesia/TKHI Murnajati
2 Pelatihan
Malang
Penatalaksanaan
DM dan
Hipertensi bagi
Dokter Keluarga
3 Pelatihan
Surabaya
Pendamping
Dokter Internsip
Indonesia

STTPP
Nomor

Tanggal

2008

50 jam

633304/H/Q.35/001645//XIII/2008 23/8/2008

2012

30 jam

419/PKB/IDI WJ/2012

2011

40 jam

690303/H/O/203010101/VIII/20111 24/7/2011

12-14/10/
2012

4. Pendidikan dan Pelatihan Teknis

No

Nama Diklat

Tempat dan
Penyelenggara
Diklat

Angkata
Lama
n/
Pendidikan
Tahun

STTPP
Nomor
Tanggal

E. Daftar Urut Kepangkatan

No

Tahun

Urutan / Peringkat Dalam DUK

1
2

2011
2012

24
20

F. Daftar Penilaian Pelaksanaan Pekerjaan (DP-3)

No

Tahun

Pejabat Penilai

Atasan Pejabat Penilai

Nilai

1.

2011

Drg.Moh.Saleh Lahadi

Dr.Iri Agus Subaidi,M.Si.MM

79.14
79.75

2.

2012

Drg.Moh.Saleh Lahadi

Dr.Iri Agus Subaidi.M.Si.MM

G. Disiplin
No

Tahun Tingkat Hukuman Disiplin

-

Jenis Hukuman Disiplin

1
2

H. Ruang Lingkup Perjalan Karier

No

Jabatan

Eselon

TMT
Jabatan

Surat Keputusan
Nomor

Tanggal

Pejabat yang
Menetapkan

Dokter Pertama

01-042006

821.2/142/
441.409/2
009

30-042009

Bupati
Pamekasan

Dokter Muda

01-042006

821.2/94/4
41.409/20
11

01-032011

Bupati
Pamekasan

Pj.Kepala Bagian
Program
Perencanaan

06-022012

821.2/127/
441.409/2
012

18-012012

Bupati
Pamekasan

III./b

I. Pengalaman Diklat Dalam Negeri / Luar Negeri mengenai Wawasan Manajemen Pemerintah
Umum dan Daerah
No
1
2

Nama Diklat

Tempat dan
Angkatan/T
Lama
Penyelenggara Diklat
ahun
Pendidikan

STTPP
Nomor

Tanggal

J. Pengalaman sebagai penyaji Seminar / Lokakarya Diskusi Tingkat Nasional mengenal

Wawasan Manajemen Pemerintah Umum dan Daerah
No

Tempat Seminar

Judul Makalah

Tahun

Peran dalam Seminar

Lokakarya/Diskusi

K. Pokok-pokok pikiran strategis politik Dalam Negeri

No

Judul Buku / Karya Tulis / Makalah

Tahun

Pamekasan, 11 September 2013

Yang membuat

Dr. SRI AYUDANINGSIH

NIP. 19690316 200604 2 006

DEPARTEMEN DALAM NEGERI

UNIT ORGANISASI :

LAMPIRAN V DARI SURAT

EDARAN KEPALA B.A.K.N.
NOMOR
: 02/SE/1974
TANGGAL : 20 - 02 - 1974

DAFTAR RIWAYAT PEKERJAAN

1. N a m a

: R. ABDUL KADIR DAMANHURI,S.Sos.M.Si

2. Tempat / tanggal lahir

: Pamekasan, 8 Nopember 1968

3. Nomor Induk Pegawai (NIP)

: 19681108 199003 1 009

4. Pangkat/Golongan/Ruang Gaji

: Penata ( III/c )
( sejak

5. Jabatan

April

2006 )

: Ka. Sub. Bag. Personalia dan Hukum

( sejak

6. Pendidikn

01

27

September 2008 )

: SDN
SMPN
SMAN
Sarjana Sosial
Magister Sains

7. A l a m a t

: Jl. KH. Agussalim Gg. IV/37 Pamekasan

8. Keanggotaan Partai Politik

:-

9. Keterangan tidak terlibat

:-

G. 30 S / P K I

BIODATA
PEMERINTAH KABUPATEN PAMEKASAN
A. Identitas Pegawai
1. N a m a

: Dr. M A Z H A R

2. N i p

: 19640716 199003 1 006

3. Tempat/Tanggal lahir

: Surabaya, 16 Juli 1964

4. Jenis Kelamin

: Laki laki

5. A g a m a

: Islam

6. Jenis Kepegawaian

: PNS

7. Alamat Rumah

: Desa Laden Pamekasan

8. Pangkat Terakhir

: Pembina ( IV/a )

9. Jabatan Terakhir

: Wadir Medik

10. Instanasi Tempat Bekerja

: RSUD Kab. Pamekasan

11. Unit Organisasi

B. Riwayat Kepangkatan
Surat Keputusan
No

Pangkat/Golongan
Ruang

TMT
Nomor

Tanggal

Pejabat Yang
Menetapkan

1.

Penata Muda / III.a

01-03-1990

Kp.00.02.2.4.12036

28-05-1990

Menkes R.I

Penata Muda / III.b

01-04-1995

II.14-13/03282/KEP/IV/1995

05-07-1995

Ka.BAKN

Penata / III.c

01-04-1999

II.14-13/46013/KEP/IV/99/T

23-04-1999

Ka.BAKN

Penata Tk.I / III.d

01-04-2003

823.3/78/441.131/2003

04-04-2003

Ka. BAKN

Pembina / IV.a

01-04-2007

823.4/17/042/2007

12-12-2007

Gubernur
Prop.Jatim

C. Riwayat Jabatan
No

Jabatan

Wakil Direktur Medik

Eselon

TMT
Jabatan

III.a

27-09-08

Surat Keputusan
Nomor
821.2/163/
441.131/
2008

Tanggal
25-092008

Pejabat yang
Menetapkan
Bupati
Pamekasan

D. Riwayat Pendidikan
1. Pendidikan Umum

Jenjang dan
No Jurusan
Pendidikan

Nama Sekolah
Akademik
Perguruan
Tingggi

Nama Kepsek/
Direktur/
Dekan/Ketua/
Rektor

1
2
3
4

SD Pandasari Sby

Murjani, BA
Zainal Arifin, BA
Drs. R. Santoso
Prof.dr.I.G.N.Gde
Ranuh

SD
SLTP
SLTA
Dokter Umum

SMPN 2 Sby
SMAN 2 Sby
F.K.Unair

STTB / Ijazah
Nomor

Tanggal

XIII.Aa.236469
XIII.Bb.354634
04.OC oh 0082825
018311363

26-11-1976
20-05-1980
28-04-1983
30-09-1989

2. Pendidikan dan Pelatihan Kepemimpinan

No

Tempat dan
Angkatan/
Lama
Penyelenggara
Tahun
Pendidikan
Diklat

Nama Diklat

Diklatpim Tk.III

Pamekasan

CXXXII/
2009

07-05-09
s/d
23-06-09
( 360 jam )

Nomor

STTPP
Tanggal

1.413/1.13/
DIKLATPIM
TK.III/LAN/
2009

23-06-2009

3. Pendidikan dan Pelatihan Fungsional

No

Nama Diklat

Tempat dan
Angkatan/
Lama
Penyelenggara
Tahun
Pendidikan
Diklat

STTPP
Nomor

Tanggal

1
4. Pendidikan dan Pelatihan Teknis
No

Nama Diklat

Tempat dan
Penyelenggara
Diklat

Angkata
Lama
n/
Pendidikan
Tahun

STTPP
Nomor
Tanggal

1
2
E. Daftar Urut Kepangkatan
No

Tahun

Urutan / Peringkat Dalam DUK

1
2

2008
2009

VI
V

F. Daftar Penilaian Pelaksanaan Pekerjaan (DP-3)

No

Tahun

Pejabat Penilai

2008

Ketua Komite Medik

2009

Dalam Proses di BKD

Atasan Pejabat Penilai

Nilai

Direktur RSUD Kab. Pamekasan

83.25

G. Disiplin
No

Tahun Tingkat Hukuman Disiplin

-

Jenis Hukuman Disiplin

1
2
3

H. Ruang Lingkup Perjalanan Karier

No

Jabatan
Wakil Direktur
Medik

Eselon
III.a

TMT
Surat Keputusan
Jabatan Nomor
Tanggal
27-09-08 821.2/163/441.131/
25-092008
2008

Pejabat yang
menetapkan
Bupati
Pamekasan

3
I. Pengalaman Diklat Dalam Negeri / Luar Negeri mengenai Wawasan Manajemen
Pemerintah Umum dan Daerah
No

Nama Diklat
-

Tempat dan
Penyelenggara
Diklat
-

Angkatan/
Lama
Tahun
Pendidikan
-

STTPP
Nomor

Tanggal

1
2
3

J. Pengalaman sebagai penyaji Seminar / Lokakarya Diskusi Tingkat Nasional mengenal

Wawasan Manajemen Pemerintah Umum dan Daerah

No

Tempat Seminar

Judul Makalah

Tahun

Peran dalam Seminar

Lokakarya/Diskusi

1
2
3
4
5
6
7

K. Pokok-pokok pikiran strategis politik Dalam Negeri

No

Judul Buku / Karya Tulis / Makalah

Tahun

Pamekasan, 03 Maret 2010

Yang membuat

Dr. M A Z H A R
NIP. 19640716 199003 1 006

DEPARTEMEN DALAM NEGERI

UNIT ORGANISASI :

LAMPIRAN V DARI SURAT

EDARAN KEPALA B.A.K.N.

NOMOR
TANGGAL

: 02/SE/1974
: 20 - 02 - 1974

DAFTAR RIWAYAT PEKERJAAN

1. N a m a

: Dr. M A Z H A R

2. Tempat / tanggal lahir

: Surabaya, 16 Juli 1964

3. Nomor Induk Pegawai (NIP)

: 19640716 199003 1 006

4. Pangkat/Golongan/Ruang Gaji

: Pembina ( IV/a )
( sejak

5. Jabatan

April

27

September 2008 )

: SDN
SMPN
SMAN
Dokter Umum

7. A l a m a t

: Desa Ladem Pamekasan

8. Keanggotaan Partai Politik

:-

9. Keterangan tidak terlibat

:-

G. 30 S / P K I

2007 )

: Wakil Direktur Medik RSUD Kab. Pamekasan

( sejak

6. Pendidikn

01

DEPARTEMEN DALAM NEGERI

UNIT ORGANISASI :

LAMPIRAN V DARI SURAT

EDARAN KEPALA B.A.K.N.
NOMOR
: 02/SE/1974
TANGGAL : 20 - 02 - 1974

DAFTAR RIWAYAT PEKERJAAN

1. N a m a

: Drg. NURHASANA

2. Tempat / tanggal lahir

: Jember, 22 April 1957

3. Nomor Induk Pegawai (NIP)

: 19570422 198112 2 001

4. Pangkat/Golongan/Ruang Gaji

: Pembina Utama Muda ( IV/c )

( sejak

5. Jabatan

Oktober 2007 )

: Dokter Gigi Madya

( sejak

6. Pendidikan

01

05

Oktober 2011 )

: SDN
SMPN
SMAN
F.K.G. Unair

7. A l a m a t

: Jl. Segara No. 147 Pamekasan

8. Keanggotaan Partai Politik

:-

9. Keterangan tidak terlibat

:-

G. 30 S / P K I

10. Riwayat Pekerjaan ..

DEPARTEMEN DALAM NEGERI

UNIT ORGANISASI :

LAMPIRAN V DARI SURAT

EDARAN KEPALA B.A.K.N.
NOMOR
: 02/SE/1974
TANGGAL : 20 - 02 - 1974

DAFTAR RIWAYAT PEKERJAAN

1. N a m a

: Dr. FARIDA ISMINARTI

2. Tempat / tanggal lahir

: Malang, 18 Maret 1959

3. Nomor Induk Pegawai (NIP)

: 19590318 198803 2 002

4. Pangkat/Golongan/Ruang Gaji

: Pembina Tk.I ( IV/b )

( sejak

5. Jabatan

01

Oktober 2007 )

: Kepala Bidang Pelayanan Keperawatan

( sejak

6. Pendidikn

27

September 2008 )

: SDN
SMPN
SMAN
Fak.Kedokteran

7. A l a m a t

: Jl. Jalmak No. 109 Pamekasan

8. Keanggotaan Partai Politik

:-

9. Keterangan tidak terlibat

:-

G. 30 S / P K I

10. Riwayat Pekerjaan ..

BIODATA
PEMERINTAH KABUPATEN PAMEKASAN

A. Identitas Pegawai
1. N a m a

: Dr. FARIDA ISMINARTI

2. N i p

: 19590318 198803 2 002

3. Tempat/Tanggal lahir

: Malang, 18 Maret 1959

4. Jenis Kelamin

: Perempuan

5. A g a m a

: Islam

6. Jenis Kepegawaian

: PNS

7. Alamat Rumah

: Jl. Jalmak No.109 Pamekasan

8. Pangkat Terakhir

: Pembina Tk.I ( IV/b )

9. Jabatan Terakhir

: Kepala Bidang Pelayanan Keperawatan

10. Instanasi Tempat Bekerja

: RSUD Kab. Pamekasan

11. Unit Organisasi

B. Riwayat Kepangkatan
Surat Keputusan
No

Pangkat/Golongan
Ruang

TMT
Nomor

Pejabat Yang
Menetapkan

Tanggal

1.

Penata Muda / III.a

01-03-1988

14938/B.PERS/923/PB/88

24-05-1988

Menkes R.I

Penata Muda / III.b

01-04-1991

130/099KEP/14/91

01-03-1991

Ka.BAKN

Penata / III/c

01-04-1995

II.14-13/03303/KEP/IV/99/T

23-07-1995

Ka.BAKN

Penata Tk.I / III.d

01-04-1999

II.14-13/46013/KEP/IV/99/T

23-04-1999

Ka. BAKN

Pembina / IV.a

01-04-2003

823.4/78/441.031/2003

04-042003

Pembina Tk.I / IV.b

01-10-2007

823.4/1101/042/2007

30-08-2007

Bupati
Pamekasan
Gubernur Jawa
Timur

C. Riwayat Jabatan
No
1

Jabatan
Kabid. Pelayanan
Keperawatan

D. Riwayat Pendidikan
1. Pendidikan Umum

Eselon

TMT
Jabatan

III.b

27-09-08

Surat Keputusan
Nomor
821.2/163/
441.131/
2008

Tanggal
25-092008

Pejabat yang
Menetapkan
Bupati
Pamekasan

Jenjang dan
No Jurusan
Pendidikan

Nama Sekolah
Akademik
Perguruan
Tingggi

Nama Kepsek/
Direktur/
Dekan/Ketua/
Rektor

1
2
3

SD
SLTP
SLTA

SDN PGAN

Aminullah, BA

Fak Kedok

SMPN VI Malang Djari Slamet, BA

SMAN 1
Malang
Universitas
Brawijaya

Abd. Kadir

STTB / Ijazah
Nomor

Tanggal

XIII.A b.118868
XIII.Bb.58624
XIII Ci 112644

25-11-1972
01-12-1975
04-05-1979

Dr. A. Hidayat,SpOG 880/7791761/FK/

D/87

29-10-1987

2. Pendidikan dan Pelatihan Kepemimpinan

No

Nama Diklat

Diklatpim Tk.III

Tempat dan
Penyelenggara
Diklat

Pamekasan

Angkatan/
Tahun

Lama
Pendidikan

CXXXII/2009 396 Jam

STTPP
Nomor
Tanggal

1.395/1.13/ 23-06-2009
Siklatpim
Tk.III
/LAN/2009

3. Pendidikan dan Pelatihan Fungsional

No

Nama Diklat

Tempat dan
Angkatan/
Lama
Penyelenggara
Tahun
Pendidikan
Diklat

STTPP
Nomor

Tanggal

1
4. Pendidikan dan Pelatihan Teknis
No

Nama Diklat

Tempat dan
Penyelenggara
Diklat

Angkata
Lama
n/
Pendidikan
Tahun

Nomor

STTPP
Tanggal

1
2
E. Daftar Urut Kepangkatan
No

Tahun

Urutan / Peringkat Dalam DUK

1
2

2008
2009

IV
III

F. Daftar Penilaian Pelaksanaan Pekerjaan (DP-3)

No

Tahun

Pejabat Penilai

Atasan Pejabat Penilai

Nilai

2008

Wadir Umum dan Keuangan Direktur

85.25

2009

Wadir Umum dan Keuangan Bupati Pamekasan

85.50

G. Disiplin
No

Tahun Tingkat Hukuman Disiplin

-

Jenis Hukuman Disiplin

1
2
3

H. Ruang Lingkup Perjalanan Karier

No

Jabatan
Kabid.
Pelayanan
Keperawatan

Eselon
III.b

TMT
Surat Keputusan
Jabatan Nomor
Tanggal
27-09-08 821.2/163/441.131/
25-092008
2008

Pejabat yang
menetapkan
Bupati
Pamekasan

3
I.

Pengalaman Diklat Dalam Negeri / Luar Negeri mengenai Wawasan Manajemen

Pemerintah Umum dan Daerah
No

Nama Diklat
-

Tempat dan
Penyelenggara
Diklat
-

Angkatan/
Lama
Tahun
Pendidikan
-

STTPP
Nomor

Tanggal

1
2
3

J. Pengalaman sebagai penyaji Seminar / Lokakarya Diskusi Tingkat Nasional mengenal

Wawasan Manajemen Pemerintah Umum dan Daerah

No

Tempat Seminar

Judul Makalah

Tahun

Peran dalam Seminar

Lokakarya/Diskusi

1
2
3
4
5
6
7

K. Pokok-pokok pikiran strategis politik Dalam Negeri

No

Judul Buku / Karya Tulis / Makalah

Tahun

Pamekasan, 03 Maret 2010

Yang membuat

Dr. FARIDA ISMINARTI

NIP. 19590318 198803 2 002

BIODATA
PEMERINTAH KABUPATEN PAMEKASAN

A. Identitas Pegawai
1. N a m a

: Drs. BAMBANG IRAWAN

2. N i p

: 19610222 198503 1 009

3. Tempat/Tanggal lahir

: Pamekasan, 22 Pebruari 1961

4. Jenis Kelamin

: Laki - laki

5. A g a m a

: Islam

6. Jenis Kepegawaian

: PNS

7. Alamat Rumah

: Jl. H. Agussalim Gg.V/1 Pamekasan

8. Pangkat Terakhir

: Penata Tk.I ( III/d )

9. Jabatan Terakhir

: Ka.Sub.Bag. Umum dan Perbekalan

10. Instanasi Tempat Bekerja

: Pemerintah Kab. Pamekasan

11. Unit Organisasi

: RSUD Kab. Pamekasan

B. Riwayat Kepangkatan
Surat Keputusan
No

Pangkat/Golongan
Ruang

TMT
Nomor

Pejabat Yang
Menetapkan

Tanggal

1.

Penata Muda / II.a

14-10-1985

135.45/75/471.18/1985

14-10-1985

Bupati Pamekasan

Penata Muda / II.b

01-10-1988

188.45/31/441.20/1989

22-03-1989

Bupati Pamekasan

Penata / II/c

01-10-1992

II.51-13/02426/X/KEP/1992

01-10-1992

Ka.BAKN

Penata Muda / III.a

01-04-1995

188.45/19/441.031/1995

20-03-1995

Bupati Pamekasan

Penata Muda Tk.I./ III.b

01-04-1999

823.3/13/441.031/1999

22-03-1999

Bupati Pamekasan

Penata / III.c

01-04-2003

823.3/13/441.031/2003

05-02-2003

Bupati Pamekasan

Penata Tk.I, III.d

01-04-2007

823.3/09/441.131/2007

19-02-2007

Bupati Pamekasan

C. Riwayat Jabatan
No

Jabatan

Eselon

TMT
Jabatan

Ka.Sub.Si Medis

V.b

10-08-87

Ka.Ur. Catatan
Medik

V.b

17-10-91

Ka.Ur. Umum

V.b

17-05-00

Ka.Sub.Bag. Umum
dan Perbekalan

IV.a

25-09-08

D. Riwayat Pendidikan

Surat Keputusan
Nomor

Tanggal

188.45/58/
471.18/87
188.45/77/
441.201/
1991
821.2/13/4
411.031/
2000
821.2/164/
441.131/
2008

10-08-87
17-10-91

Pejabat yang
Menetapkan
Bupati
Pamekasan
Bupati
Pamekasan

17-05-00

Bupati
Pamekasan

25-09-08

Bupati
Pamekasan

1. Pendidikan Umum

Jenjang dan
No Jurusan
Pendidikan

Nama Sekolah
Akademik
Perguruan
Tingggi

Nama Kepsek/
Direktur/
Dekan/Ketua/
Rektor

1
2

Mesin

SDN

M. Naim BA
Bambang Harto
Tjahyono, BA

34/284/73
XIII.Bc.09181

31-12-1973
01-12-1976

Bangunan

STMN

XIII Cu. 046588

01-05-1980

IPS
Adm..Negara
Adm..Negara

SMA
Sarjana Muda
Sarjana

Bambang Harto
Tjahyono, BA
Arief Soedjono,SH
J.B.Alit, SH
Drs. Chalim Chalil
Jusuf

STN 1

STTB / Ijazah
Nomor

Tanggal

04.Ocohp 000/498 26-02-1985

087/q/1986
02-07-1986
04963
05-09-1988

2. Pendidikan dan Pelatihan Kepemimpinan

No

Nama Diklat

ADUM

Tempat dan
Penyelenggara
Diklat

Pamekasan

Angkatan/
Tahun

CLV/1999

Lama
Pendidikan

35 hari

STTPP
Nomor
Tanggal

25672/Adum/ 04-08-1999
Lan/1999

3. Pendidikan dan Pelatihan Fungsional

No

Nama Diklat

Tempat dan
Angkatan/
Lama
Penyelenggara
Tahun
Pendidikan
Diklat

STTPP
Nomor

Tanggal

1
4. Pendidikan dan Pelatihan Teknis
No

Nama Diklat

Tempat dan
Penyelenggara
Diklat

Angkata
Lama
n/
Pendidikan
Tahun

Nomor

STTPP
Tanggal

1
2
E. Daftar Urut Kepangkatan
No

Tahun

Urutan / Peringkat Dalam DUK

1
2

2009

F. Daftar Penilaian Pelaksanaan Pekerjaan (DP-3)

No

Tahun

Pejabat Penilai

Atasan Pejabat Penilai

Nilai

2008

Ka.Bag. Tata Usaha

Wadir Umum dan Keuangan

84.13

2009

Ka.Bag. Tata Usaha

Wadir Umum dan Keuangan

84.25

G. Disiplin
No

Tahun Tingkat Hukuman Disiplin

-

Jenis Hukuman Disiplin

1
2
3

H. Ruang Lingkup Perjalanan Karier

No

Jabatan

Eselon

TMT
Surat Keputusan
Jabatan Nomor
Tanggal

Pejabat yang
menetapkan

Ka.Sub.Si Medis

V.b

10-08-87

188.45/58/471.18/87

10-08-87

Bupati
Pamekasan

Ka.Ur. Catatan
Medik

V.b

17-10-91

188.45/77/441.201/
1991

17-10-91

Bupati
Pamekasan

Ka.Ur. Umum

V.b

17-05-00

821.2/13/4411.031/
2000

17-05-00

Bupati
Pamekasan

Ka.Sub.Bag.
Umum dan
Perbekalan

IV.a

25-09-08

821.2/164/441.131/
2008

25-09-08

Bupati
Pamekasan

I. Pengalaman Diklat Dalam Negeri / Luar Negeri mengenai Wawasan Manajemen

Pemerintah Umum dan Daerah
No

Nama Diklat
-

1
2
3

Tempat dan
Penyelenggara
Diklat
-

Angkatan/
Lama
Tahun
Pendidikan
-

STTPP
Nomor

Tanggal

J. Pengalaman sebagai penyaji Seminar / Lokakarya Diskusi Tingkat Nasional mengenal

Wawasan Manajemen Pemerintah Umum dan Daerah
No

Tempat Seminar

Judul Makalah

Tahun

Peran dalam Seminar

Lokakarya/Diskusi

1
2
3
4
5
6
7

K. Pokok-pokok pikiran strategis politik Dalam Negeri

No

Judul Buku / Karya Tulis / Makalah

Tahun

Pamekasan, 04 Maret 2010

Yang membuat

Drs. BAMBANG IRAWAN

NIP. 19610222 198503 1 009

DEPARTEMEN DALAM NEGERI

UNIT ORGANISASI :

LAMPIRAN V DARI SURAT

EDARAN KEPALA B.A.K.N.
NOMOR
: 02/SE/1974
TANGGAL : 20 - 02 - 1974

DAFTAR RIWAYAT PEKERJAAN

1. N a m a

: Drs. BAMBANG IRAWAN

2. Tempat / tanggal lahir

: Pamekasan, 22 Pebruari 1961

3. Nomor Induk Pegawai (NIP)

: 19610222 198503 1 009

4. Pangkat/Golongan/Ruang Gaji

: Penata Tk.I ( III/d )

( sejak

5. Jabatan

April

2007 )

: Ka. Sub. Bag. Umum san Perbekalan

( sejak

6. Pendidikn

01

25

September 2008 )

: SDN
STN
STMN
SMA
Sarjana ( S.1)

7. A l a m a t

: Jl. H. Agussalim Gg.V/1 Pamekasan

8. Keanggotaan Partai Politik

:-

9. Keterangan tidak terlibat

:-

G. 30 S / P K I

10. Riwayat Pekerjaan ..

DEPARTEMEN DALAM NEGERI

UNIT ORGANISASI :

LAMPIRAN V DARI SURAT

EDARAN KEPALA B.A.K.N.
NOMOR
: 02/SE/1974
TANGGAL : 20 - 02 - 1974

DAFTAR RIWAYAT PEKERJAAN

1. N a m a

: RIEN INDRAWATIE

2. Tempat / tanggal lahir

: Surabaya, 24 Oktober 1960

3. Nomor Induk Pegawai (NIP)

: 19601024 198312 2 001

4. Pangkat/Golongan/Ruang Gaji

: Penata Tk.I ( III/d )

( sejak

5. Jabatan

01

April

2008 )

: Ka. Sub.Bag. Rekam Medik dan Informasi Medik

( sejak

6. Pendidikn

27

September 2008 )

: SDN
SMPN
SMAN
D.III Analis

7. A l a m a t

: Jl. Sersal Mesrul

8. Keanggotaan Partai Politik

:-

9. Keterangan tidak terlibat

:-

Pamekasan

G. 30 S / P K I

10. Riwayat Pekerjaan ..

DEPARTEMEN DALAM NEGERI

LAMPIRAN V DARI SURAT
UNIT ORGANISASI :

EDARAN KEPALA B.A.K.N.

NOMOR
: 02/SE/1974
TANGGAL : 20 - 02 - 1974

DAFTAR RIWAYAT PEKERJAAN

1. N a m a

: MUAWIYAH MOERSID,SKM.M.Kes

2. Tempat / tanggal lahir

: Pamekasan, 14 April 1956

3. Nomor Induk Pegawai (NIP)

: 19560414 198003 2 005

4. Pangkat/Golongan/Ruang Gaji

: Pembina ( IV/a )
( sejak

5. Jabatan

01

Oktober

2006 )

: Ka. Bag. Program Perencanaan

( sejak

6. Pendidikn

27

September 2008 )

: SDN
SMPN
SMAN
D.III Kesehatan
Sarjana Kes. Masyarakat
Pasca Sarjana, Ilmu Adm.

7. A l a m a t

: Dsn. Bangkal Ds. Padelegan Kec. Pademawu

Pamekasan

8. Keanggotaan Partai Politik

:-

9. Keterangan tidak terlibat

:-

G. 30 S / P K I

10. Riwayat Pekerjaan ..

PEMERINTAH KABUPATEN PAMEKASAN

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH

KABUPATEN PAMEKASAN
Jl. Raya Panglegur No. 04 Fax./Telp ( 0324) 326242 Pamekasan

SURAT PERNYATAAN PERSETUJUAN ATASAN

Nomor : 800/

/441.403/2010

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama
Nip
Pangkat/Gol.Ruang
Jabatan
Unit Kerja

: Dr. IRI AGUS SUBAIDI, MSi,MM

: 19570820 198802 1 002
: Pembina Gol. IV/a
: Plt. Direktur
: RSUD Kab. Pamekasan

Menyatakan/Menyetujui bahwa :
Nama
Nip
Jabatan
Unit Kerja

: Dr. F A I R U S
: 19840929 201001 2 031
: Dokter Umum
: RSUD Kab. Pamekasan

Sampai saat ini masih aktif bekerja di RSUD Kab. Pamekasan dan kami
memberikan izin/rekomendasi untuk menjalankan praktek dokter swasta di Jl. KH. Amin
Jakfar No.34 Pamekasan.
Demikian surat pernyataan persetujuan ini kami buat, untuk dipergunakan sebagai
persyaratan mendapat surat izin praktek dokter dan dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Pamekasan,

2010

Plt. Direktur Rumah Sakit Umum Daerah

Kabupaten Pamekasan

Dr. IRI AGUS SUBAIDI, MSi,MM

Pembina
NIP. 19570820 198802 1 002

PEMERINTAH KABUPATEN PAMEKASAN

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH

KABUPATEN PAMEKASAN
Jl. Raya Panglegur No. 04 Fax./Telp ( 0341) 326242 Pamekasan

SURAT KETERANGAN BEKERJA

Nomor : 800/

/441.403/2010

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama
Nip
Pangkat/Gol.Ruang
Jabatan

: Dr. M A Z H A R
: 19640716 199003 1 006
: Pembina Gol. IV/a
: Plt. Direktur RSUD Kab. Pamekasan

Menerangkan bahwa
Nama
Nip
Jabatan
Unit Kerja

: Dr. WIWID MAYASARI

: 19840502 201001 2 034
: Staf
: RSUD Kab. Pamekasan

Telah bekerja di RSUD Kab. Pamekasan mulai terhitung tanggal 09 Maret 2010
hingga sekarang.
Demikian surat keterangan ini dibuat, dan bila dikemudian hari terdapat kekeliruan
maka akan diperbaiki sebagaimana mestinya.

Pamekasan, 19 Mei 2010

Plt. Direktur Rumah Sakit Umum Daerah
Kabupaten Pamekasan

Dr. M A Z H A R
Pembina
NIP. 19640716 199001 1 006

PEMERINTAH KABUPATEN PAMEKASAN

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH

KABUPATEN PAMEKASAN
Jl. Raya Panglegur No. 04 Fax./Telp ( 0341) 326242 Pamekasan

SURAT KETERANGAN BEKERJA

Nomor : 800/

/441.403/2010

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama
Nip
Pangkat/Gol.Ruang
Jabatan

: Dr. M A Z H A R
: 19640716 199003 1 006
: Pembina Gol. IV/a
: Plt. Direktur RSUD Kab. Pamekasan

Menerangkan bahwa
Nama
Nip
Jabatan
Unit Kerja

: Dr. RINA KRISMIATI GANI

: 19830628 201001 2 018
: Staf
: RSUD Kab. Pamekasan

Telah bekerja di RSUD Kab. Pamekasan mulai terhitung tanggal 09 Maret 2010
hingga sekarang.
Demikian surat keterangan ini dibuat, dan bila dikemudian hari terdapat kekeliruan
maka akan diperbaiki sebagaimana mestinya.

Pamekasan, 19 Mei 2010

Plt. Direktur Rumah Sakit Umum Daerah
Kabupaten Pamekasan

Dr. M A Z H A R
Pembina
NIP. 19640716 199001 1 006

PEMERINTAH KABUPATEN PAMEKASAN

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH

KABUPATEN PAMEKASAN
Jl. Raya Panglegur No. 04 Fax./Telp ( 0341) 326242 Pamekasan

SURAT KETERANGAN BEKERJA

Nomor : 800/

/441.403/2010

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama
Nip
Pangkat/Gol.Ruang
Jabatan

: Dr. M A Z H A R
: 19640716 199003 1 006
: Pembina Gol. IV/a
: Plt. Direktur RSUD Kab. Pamekasan

Menerangkan bahwa
Nama
Nip
Jabatan
Unit Kerja

: Dr. YOSI NUGRAINI

: 19830617 201001 2 025
: Staf
: RSUD Kab. Pamekasan

Telah bekerja di RSUD Kab. Pamekasan mulai terhitung tanggal 09 Maret 2010
hingga sekarang.
Demikian surat keterangan ini dibuat, dan bila dikemudian hari terdapat kekeliruan
maka akan diperbaiki sebagaimana mestinya.

Pamekasan, 19 Mei 2010

Plt. Direktur Rumah Sakit Umum Daerah
Kabupaten Pamekasan

Dr. M A Z H A R
Pembina
NIP. 19640716 199001 1 006

PEMERINTAH KABUPATEN PAMEKASAN

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH

KABUPATEN PAMEKASAN
Jl. Raya Panglegur No. 04 Fax./Telp ( 0341) 326242 Pamekasan

SURAT KETERANGAN BEKERJA

Nomor : 800/

/441.403/2010

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama
Nip
Pangkat/Gol.Ruang
Jabatan

: Dr. M A Z H A R
: 19640716 199003 1 006
: Pembina Gol. IV/a
: Plt. Direktur RSUD Kab. Pamekasan

Menerangkan bahwa
Nama
Nip
Jabatan
Unit Kerja

: Dr. INDRIANA LESTARININGTIAS

: 19770621 201001 2 015
: Staf
: RSUD Kab. Pamekasan

Telah bekerja di RSUD Kab. Pamekasan mulai terhitung tanggal 09 Maret 2010
hingga sekarang.
Demikian surat keterangan ini dibuat, dan bila dikemudian hari terdapat kekeliruan
maka akan diperbaiki sebagaimana mestinya.

Pamekasan, 19 Mei 2010

Plt. Direktur Rumah Sakit Umum Daerah
Kabupaten Pamekasan

Dr. M A Z H A R
Pembina
NIP. 19640716 199001 1 006

PEMERINTAH KABUPATEN PAMEKASAN

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH

KABUPATEN PAMEKASAN
Jl. Raya Panglegur No. 04 Fax./Telp ( 0324) 326242 Pamekasan

SURAT KETERANGAN BEKERJA

Nomor : 800/

/441.403/2010

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama
Nip
Pangkat/Gol.Ruang
Jabatan

: Dr. IRI AGUS SUBAIDI,.M.Si.MM

: 19570820 198802 1 002
: Pembina Gol. IV/a
: Plt. Direktur RSUD Kab. Pamekasan

Dengan ini menerangkan bahwa

Nama
Nip
Jabatan
Unit Kerja

: MUTMAINNAH
: 19680908 198803 2 006
: Bidan Penyelia
: RSUD Kab. Pamekasan

Telah bekerja di RSUD Kab. Pamekasan mulai terhitung tanggal 01 Maret 1988 hingga
sekarang
Demikian surat keterangan ini dibuat, dan bila dikemudian hari terdapat kekeliruan
maka akan diperbaiki sebagaimana mestinya.

Pamekasan, 25 Oktober 2010

Plt. Direktur Rumah Sakit Umum Daerah
Kabupaten Pamekasan

Dr. IRI AGUS SUBAIDI,.M.Si.MM

Pembina
NIP. 19570820 198802 1 002

PEMERINTAH KABUPATEN PAMEKASAN

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH

Dr. H. SLAMET MARTODIRDJO

Jl. Raya Panglegur No. 04 Fax./Telp ( 0341) 326242 Pamekasan

SURAT PERNYATAAN MELAKSANAKAN TUGAS

Nomor : 800/

/432.403/2012

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama
Nip
Pangkat/Gol.Ruang
Jabatan

: Dr. IRI AGUS SUBAIDI,MM.M.Si

: 19570820 198802 1 002
: Pembina Tk.I, IV/b
: Direktur RSUD dr. H. Slamet Martodirdjo Kab. Pamekasan

Menyatakan Bahwa :
Nama
Nip
Jabatan
Unit Kerja

: ISTINTYAS SUSANTI
: 19740730 200604 2 004
: Nutrisionis
: RSUD dr. H. Slamet Martodirdjo Kab. Pamekasan

Telah melaksanakan tugas di RSUD dr. H. Slamet Martodirdjo Kab. Pamekasan

terhitung mulai tanggal 17 Desember 2012 sampai sekarang.
Demikian surat pernyataan ini dibuat, dan bila dikemudian hari terdapat kekeliruan
maka akan diperbaiki sebagaimana mestinya.
Pamekasan, 22 Desember 2012
Direktur RSUD dr. H. Slamet Martodirdjo
Kabupaten Pamekasan

Dr. IRI AGUS SUBAIDI,MM.M.Si

Pembina Tk.I
NIP. 19570820 198802 1 002

SURAT PERNYATAAN
AKAN KEMBALI BERTUGAS DI RSUD PAMEKASAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama
N ip
Pangkat/Gol. Ruang
Jabatan

: JATIM SUGIYANTO.A.Md.Kep
: 19790710 200801 1 014
: Pengatur Gol. II/c
: Pelaksana Perawatan

Dengan ini menyatakan akan kembali bertugas di RSUD Kab. Pamekasan setelah
selesai menempuh Pendidikan Program Studi Keperawatan di Universitas Brawijaya
Malang.
Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya.

Mengetahui
Plt. Direktur RSUD Kab. Pamekasan

Dr. M A Z H A R
NIP. 19640716 199003 1 006

Pamekasan, 26 Juni 2010

Yang membuat pernyataan

JATIM SUGIYANTO.A.Md.Kep
NIP. 19790710 200801 1 014

PEMERINTAH KABUPATEN PAMEKASAN

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH

Dr. H. SLAMET MARTODIRDJO

Jl. Raya Panglegur No. 04 Fax./Telp ( 0324) 326242 Pamekasan

SURAT KETERANGAN MELAKSANAKAN TUGAS

Nomor : 800/

/432.403/2013

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama
Nip
Pangkat/Gol.Ruang
Jabatan

: Dr. ABD. MUKTI,Sp.OG

: 196212051989031017
: Pembina Tk. I, IV/b
: Plh. Direktur RSUD dr. H. Slamet Martodirdjo Kab.
Pamekasan

Dengan ini menerangkan bahwa

Nama
Nip
Jabatan
Unit Kerja

: JATIM SUGIYANTO,A.Md.Kep
: 197907102008011014
: Staf
: RSUD dr. H. Slamet Martodirdjo Kab. Pamekasan

Telah melaksanakan tugas di RSUD Kab. Pamekasan mulai terhitung tanggal 11 Pebruari
2013 hingga sekarang.
Demikian surat keterangan ini dibuat, dan bila dikemudian hari terdapat kekeliruan
maka akan diperbaiki sebagaimana mestinya.

Pamekasan, 28 Pebruari 2013

Plh. Direktur RSUD dr. H. Slamet Martodirdjo
Kabupaten Pamekasan

Dr. ABD. MUKTI,Sp.OG

Pembina Tk. I
NIP. 196212051989031017

PEMERINTAH KABUPATEN PAMEKASAN

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH

KABUPATEN PAMEKASAN
Jl. Raya Panglegur No. 04 Fax./Telp ( 0324) 326242 Pamekasan

SURAT PERNYATAAN
Nomor : 890/

/441.403/2010

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama
Nip
Pangkat/Gol.Ruang
Jabatan

: Dr. M A Z H A R
: 19640716 199003 1 006
: Pembina Gol. IV/a
: Plt. Direktur RSUD Kab. Pamekasan

Dengan ini menyatakan sanggup menerima kembali :

Nama
Nip
Jabatan
Unit Kerja

: HERMANTO
: 19802409 200501 1 008
: Staf IPS RS
: RSUD Kab. Pamekasan

Dan menempatkan sesuai dengan ilmu dan pegetahuan yang telah diperoleh
selama mengikuti pendidikan D.IV Teknik Elektro Medik.
Demikian surat pernyataan ini dibuat, untuk dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya.
Pamekasan, 16 Juni 2010
Plt. Direktur Rumah Sakit Umum Daerah
Kabupaten Pamekasan

Dr. M A Z H A R
Pembina
NIP. 19640716 199001 1 006

PEMERINTAH KABUPATEN PAMEKASAN

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH

KABUPATEN PAMEKASAN
Jl. Raya Panglegur No. 04 Fax./Telp ( 0324) 326242 Pamekasan

SURAT PERNYATAAN
PERSETUJUAN MENGIKUTI PENDIDIKAN DARI PIMPINAN UNIT KERJA
Nomor : 890/
/441.403/2010

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama
Nip
Pangkat/Gol.Ruang
Jabatan
Unit Kerja
Alamat Unit Kerja
Telp/HP

: Dr. IRI AGUS SUBAIDI, MM. MSi

: 19570820 198802 1 002
: Pembina Gol. IV/a
: Plt. Direktur RSUD Kab. Pamekasan
: RSUD Kab. Pamekasan
: Jl. Raya Panglegur No. 04 Pamekasan
: (0324) 326242

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saudara :

Nama
: HERMANTO
Nip
: 19802409 200501 1 008
Jabatan
: Staf IPS RS
Unit Kerja
: RSUD Kab. Pamekasan
Alamat
: Jl. Raya Panglegur No.04 Pamekasan
Telp/HP
: 081931515919
Mengikuti pendidikan pada Program Studi Diploma IV Kesehatan Lingkungan.
Demikian surat pernyataan ini dibuat, untuk dipergunakan sebagimana mestinya.
Pamekasan, 20 Juli 2010
Plt. Direktur Rumah Sakit Umum Daerah
Kabupaten Pamekasan

Dr. IRI AGUS SUBAIDI, MM. MSi

Pembina
NIP. 19570820 198802 1 002

Pamekasan, 06 Juni 2010

Yth.
Perihal

: Permohonann ijin belajar

Kepada
Direktur RSUD Kab.Pamekasan
di
PAMEKASAN

Bahwa dalam rangka upaya peningkatan sumber daya manusia

dalam bidang Kesehatan di RSUD Kab. Pamekasan, khususnya dalam
rangka persiapan Rumah Sakit menjadi BLUD ( Badan Layanan Umum
Daerah) maka dengan ini saya :
Nama
Nip
Pangkat/Gol. Ruang
Jabatan
Pendidikan terakhir

: SITI HUZAIMATUL HIMMAH, A.Md.Keb

: 19680127 198803 2 002
: Penata Gol. III/c
: Bidan Penyelia
: D.IV Kebidanan

mohon kebijaksanaan Direktur agar dapatnya memberikan ijin

belajar kepada saya untuk Program Pascasarjana (S2) Sekolah Tinggi
Ekonomi Indonesia Malang konsentrasi magister manajemen
Kesehatan sejak semester ganjil tahun akademik 2010/2011.
Atas pemberian ijin belajar saya ucapkan terima kasih.

Mengetahui :
Ka.Sie Tenaga Keperawatan
RSUD Kab. Pamekasan

IKE HANDAYANI, SKM

NIP. 19760209 200012 2 02

Tembusan Yth :
1. Kabid. Keperawatan
2. Ka. Sub. Bag. Pengembangan SDM
3. Ka. Sub. Bag. Personalia & Hukum

Pemohon

SITI HUZAIMATUL HIMMAH, A.Md.Keb

NIP. 19680127 198803 2 002

SURAT PERNYATAAN
AKAN KEMBALI BERTUGAS DI RSUD PAMEKASAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama
N ip
Pangkat/Gol. Ruang
Jabatan

: TANTI HARTATIK
: 19760709 199703 2 002
: Pengatur Tk.I Gol. II/d
: Pranata Laboratorium

Dengan ini menyatakan akan kembali bertugas di RSUD Kab. Pamekasan setelah
selesai menempuh Pendidikan Program Khusus D.III Analis Kesehatan YPM Sepanjang
Sidoarjo.
Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya.

Mengetahui
Plt. Direktur RSUD Kab. Pamekasan

Dr. M A Z H A R
NIP. 19640716 199003 1 006

Pamekasan, 07 Juli 2010

Yang membuat pernyataan

TANTI HARTATIK
NIP. 19760709 199703 2 002

SURAT PERNYATAAN

Yang bertandatangan dibawah ini :

Nama

: R. MEDIA AZAZI

Nip

: 140 222 377

J a b a t an

: Pj. Kasi Pelayanan Penunjang Medik

Memberikan izin kuliah pada Pendidikan Program Khusus D.III Analis Kesehatan
yang dilaksanakan di YPM Sepanjang Sidoarjo, karena dibutuhkan untuk pengembangan
RSUD Kab. Pamekasan, kepada :
Nama

: TANTI HARTATIK

Nip

: 19760709 199703 2 002

Jabatan

: Pranata Laboratorium

Demikian surat penyataan ini, saya buat dan dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Pamekasan, 01 Juli 2010

Mengetahui :
Ka.Bid. Pelayanan Medik dan Farmasi
RSUD Kab. Pamekasan

Dra. KINAAH, Apt

NIP. 196206041989122002

Pj. Kasi Pelayanan Penunjang Medik

RSUD Kab. Pamekasan

R. MEDIA AZAZI
NIP. 140 222 377

SURAT PERNYATAAN
AKAN KEMBALI BERTUGAS DI RSUD PAMEKASAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama
N ip
Pangkat/Gol. Ruang
Jabatan

: LATI FAH
: 19750815 200801 2 016
: Pengatur Muda Gol. II/a
: Bidan

Dengan ini menyatakan akan kembali bertugas di RSUD Kab. Pamekasan

setelah selesai menempuh Pendidikan Program Khusus D.III Kebidanan Insan Unggul
Surabaya.
Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya.

Mengetahui
Plt. Direktur RSUD Kab. Pamekasan

Dr. M A Z H A R
NIP. 19640716 199003 1 006

Pamekasan, 08 Juli 2010

Yang membuat pernyataan

LATIFAH
NIP. 19750815 200801 2 016

SURAT PERNYATAAN

Yang bertandatangan dibawah ini :

Nama

: IKE HANDAYANI,SKM

Nip

: 19760209 200012 2 002

J a b a t an

: Pj. Kasi Tenaga Keperawatan

Memberikan izin kuliah pada Pendidikan Program Khusus D.III, Kebidanan

Insan Unggul Surabaya. karena dibutuhkan untuk pengembangan RSUD Kab.
Pamekasan, kepada :
Nama

: LATI FAH

Nip

: 19750815 200801 2 016

Jabatan

: Bidan

Demikian surat penyataan ini, saya buat dan dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Pamekasan, 08 Juli 2010

Mengetahui :
Ka.Bid. Pelayanan Keperawatan
RSUD Kab. Pamekasan

Pj. Kasi Tenaga Keperawatan

RSUD Kab. Pamekasan

Dr. FARIDA ISMINARTI

IKE HANDAYANI,SKM

NIP. 19590318 198803 2 002

NIP. 19760209 200012 2 002

PEMERINTAH KABUPATEN PAMEKASAN

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH

KABUPATEN PAMEKASAN
Jl. Raya Panglegur No. 04 Fax./Telp ( 0324) 326242 Pamekasan

SURAT PERNYATAAN PERSETUJUAN ATASAN

Nomor : 800/

/441.403/2010

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama
Nip
Pangkat/Gol.Ruang
Jabatan
Unit Kerja

: Dr. IRI AGUS SUBAIDI, MSi,MM

: 19570820 198802 1 002
: Pembina Gol. IV/a
: Plt. Direktur
: RSUD Kab. Pamekasan

Menyatakan/Menyetujui bahwa :
Nama
Nip
Jabatan
Unit Kerja

: Dr. WIWID MAYASARI

: 198405022010012034
: Dokter Umum
: RSUD Kab. Pamekasan

Sampai saat ini masih aktif bekerja di RSUD Kab. Pamekasan dan kami
memberikan izin/rekomendasi untuk menjalankan praktek dokter swasta pada hari
Selasa dan Jumat pukul 16.00 20.00 di Jl. Segara No. 23 Pamekasan.
Demikian surat pernyataan persetujuan ini kami buat, untuk dipergunakan sebagai
persyaratan mendapat surat izin praktek dokter dan dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Pamekasan, 04 Nopember 2010

Plt. Direktur Rumah Sakit Umum Daerah
Kabupaten Pamekasan

Dr. IRI AGUS SUBAIDI, MSi,MM

Pembina
NIP. 19570820 198802 1 002

SURAT PERNYATAAN
AKAN KEMBALI BERTUGAS DI RSUD PAMEKASAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama
N ip
Pangkat/Gol. Ruang
Jabatan

: Dr. M A Z H A R
: 19640716 199003 1 006
: Pembina Gol. IV/a
: Wakil Direktur Medik

Dengan ini menyatakan akan kembali bertugas di RSUD Kab. Pamekasan setelah
selesai menempuh Pendidikan Program Pasca Sarjana di Universitas 17 Agustus 1945
Surabaya.
Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya.

Pamekasan, 04 Januari 2010

Yang membuat pernyataan

Dr. M A Z H A R
NIP. 19640716 199003 1 006

SURAT PERNYATAAN
AKAN KEMBALI BERTUGAS DI RSUD PAMEKASAN
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama
N ip
Pangkat/Gol. Ruang
Jabatan

: AGUS JUNAIDI.A.Md.Kep
: 19800609 200501 1 006
: Pengatur Tk. I Gol. II/d
: Pelaksana Perawatan

Dengan ini menyatakan akan kembali bertugas di RSUD Kab. Pamekasan setelah
selesai menempuh Pendidikan Program D.IV Mitra Spesialis Poltekkes Kemankes
Malang.
Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya.

Mengetahui
Plt. Direktur RSUD Kab. Pamekasan

Pamekasan, 16 Agustus 2010

Yang membuat pernyataan

Dr. IRI AGUS SUBAIDI, MSi,MM

Pembina
NIP. 19570820 198802 1 002

AGUS JUNAIDI.A.Md.Kep
NIP. 19800609 200501 1 006

SURAT PERNYATAAN
AKAN KEMBALI BERTUGAS DI RSUD PAMEKASAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama
N ip
Pangkat/Gol. Ruang
Jabatan

: HERMANTO
: 19800924 200501 1 008
: Pengatur Tk. I Gol. II/d
: Staf

Dengan ini menyatakan akan kembali bertugas di RSUD Kab. Pamekasan setelah
selesai menempuh Pendidikan Program D.IV Mitra Spesialis Poltekkes Kemankes
Surabaya.
Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya.

Mengetahui
Plt. Direktur RSUD Kab. Pamekasan

Dr. IRI AGUS SUBAIDI, MSi,MM

Pembina
NIP. 19570820 198802 1 002

Pamekasan, 16 Agustus 2010

Yang membuat pernyataan

HERMANTO
NIP. 19800924 200501 1 008

SURAT PERNYATAAN
AKAN KEMBALI BERTUGAS DI RSUD PAMEKASAN
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama
N ip
Pangkat/Gol. Ruang
Jabatan

: SITTI MAIMUNAH
: 197712272000122002
: Pengatur Tk.I, II/d
: Ka. IPL - RS

Dengan ini menyatakan akan kembali bertugas di RSUD Kab. Pamekasan

setelah selesai menempuh Pendidikan D IV Kesehatan Lingkungan Politeknik
Kesehatan Kemenkes Surabaya tahun akademik 2010/2011.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya.

Mengetahui
Plt. Direktur RSUD Kab. Pamekasan

Pamekasan, 20 Oktober 2010

Yang membuat pernyataan

Dr. IRI AGUS SUBAIDI, MSi,MM

Pembina
NIP. 19570820 198802 1 002

SITTI MAIMUNAH
NIP. 197712272000122002

SURAT PERNYATAAN
AKAN KEMBALI BERTUGAS DI RSUD PAMEKASAN
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama
N ip
Pangkat/Gol. Ruang
Jabatan

: Ns. R. Sufyan Lubis,S.Kep

: 19740422 199503 1 002
: Penata Muda Tk.I Gol III/b
: Perawat Pertama

Dengan ini menyatakan akan kembali bertugas di RSUD Kab. Pamekasan setelah
selesai menempuh Pendidikan Program Magister Keperawatan ( S.2 ) di Fakultas
Keperawatan Universitas Airlangga Surabaya.
Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya.

Mengetahui
Plt. Direktur RSUD Kab. Pamekasan

Pamekasan, 02 Juli 2010

Yang membuat pernyataan

Dr. M A Z H A R
Pembina
NIP. 19640716 199003 1 006

Ns. R. SUFYAN LUBIS,S.Kep

NIP. 19740422 199503 1 002

PEMERINTAH KABUPATEN PAMEKASAN

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH

KABUPATEN PAMEKASAN
Jl. Raya Panglegur No. 04 Fax./Telp ( 0324) 326242 Pamekasan

SURAT PERNYATAAN
PERSETUJUAN MENGIKUTI PENDIDIKAN DARI PIMPINAN UNIT KERJA
Nomor : 890/
/441.403/2010

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama
Nip

: Dr. IRI AGUS SUBAIDI, MM. MSi

: 19570820 198802 1 002

Pangkat/Gol.Ruang
Jabatan
Unit Kerja
Alamat Unit Kerja
Telp/HP

: Pembina Gol. IV/a

: Plt. Direktur RSUD Kab. Pamekasan
: RSUD Kab. Pamekasan
: Jl. Raya Panglegur No. 04 Pamekasan
: (0324) 326242

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saudara :

Nama
N ip
Pangkat/Gol. Ruang
Jabatan

: IKE RATIH OKTAVIA.A.Md.Rad

: 19831020 200903 2 003
: Pengatur Gol. II/c
: Staf

Mengikuti pendidikan pada Program Studi D.IV Mitra Spesialis Poltekkes

Kemenkes Jakarta dan Pengangkatan Pegawai Negeri Sipil dalam proses.
Demikian surat pernyataan ini dibuat, untuk dipergunakan sebagimana mestinya.
Pamekasan, 01 September 2010
Plt. Direktur Rumah Sakit Umum Daerah
Kabupaten Pamekasan

Dr. IRI AGUS SUBAIDI, MM. MSi

Pembina
NIP. 19570820 198802 1 002

Pamekasan, 21 Juli 2010

Yth.
Perihal

: Permohonann ijin belajar

Kepada
Direktur RSUD Kab.Pamekasan
di
PAMEKASAN

Bahwa dalam rangka upaya peningkatan sumber daya manusia

dalam bidang Kesehatan di RSUD Kab. Pamekasan, khususnya dalam
rangka persiapan Rumah Sakit menjadi BLUD ( Badan Layanan Umum
Daerah) maka dengan ini saya :
Nama
Nip
Pangkat/Gol. Ruang
Jabatan
Pendidikan terakhir

: SITTI MAIMUNAH
: 197712272000122002
: Pengatur Tk.I, II/c
: Ka. IPL - RS
: D III Kesehatan Lingkungan

mohon kebijaksanaan Direktur agar dapatnya memberikan ijin

belajar kepada saya untuk melanjutkan Pendidikan D IV Kesehatan

Lingkungan Politeknik
akademik 2010/2011.

Kesehatan

Kemenkes

Surabaya

tahun

Atas pemberian ijin belajar saya ucapkan terima kasih.

Mengetahui :
Ka.Sub.Bag. Umum dan Perbekalan
RSUD Kab. Pamekasan

Drs. BAMBANG IRAWAN

NIP. 196102221985031009

Pemohon

SITTI MAIMUNAH
NIP. 197712272000122002

Tembusan Yth :
1. Ka. Bag. Tata Usaha
2. Ka. Sub. Bag. Pengembangan SDM
3. Ka. Sub. Bag. Personalia & Hukum

PEMERINTAH KABUPATEN PAMEKASAN

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH

KABUPATEN PAMEKASAN
Jl. Raya Panglegur No. 04 Fax./Telp ( 0324) 326242 Pamekasan

SURAT IJIN / REKOMENDASI

Nomor : 800/

/441.403/2010

Yang bertanda tangan di bawah ini, Dr. Iri Agus Subaidi, MSi, MM Plt. Direktur
RSUD Kab. Pamekasan, dengan ini memberikan ijin / rekomendasi kepada :
Nama
Nip
Jabatan
Unit Kerja

: Dr. PUGUH PRIYONGGO, Sp.B

: 196304111989031002
: Dokter Spesialis Bedah
: RSUD Kab. Pamekasan

Untuk menjalankan praktek dokter swasta pada hari Senin s/d Jumat pukul 14.00
17.00 di Jl. Mandilaras No. 88 - 90 Pamekasan.
Demikian surat ijin/rekomendasi ini kami buat, untuk dipergunakan sebagai
persyaratan mendapat surat izin praktek dokter dan dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Pamekasan, 13 Nopember 2010

Plt. Direktur Rumah Sakit Umum Daerah
Kabupaten Pamekasan

Dr. IRI AGUS SUBAIDI, MSi,MM

Pembina
NIP. 19570820 198802 1 002

PEMERINTAH KABUPATEN PAMEKASAN

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH

KABUPATEN PAMEKASAN
Jl. Raya Panglegur No. 04 Fax./Telp ( 0341) 326242 Pamekasan

SURAT KETERANGAN BEKERJA

Nomor : 800/

/441.403/2010

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama
Nip
Pangkat/Gol.Ruang
Jabatan

: Dr. IRI AGUS SUBAIDI,M.Si.MM

: 19570820 198802 1 002
: Pembina Gol. IV/a
: Pj. Direktur RSUD Kab. Pamekasan

Menerangkan Bahwa
Nama
Nip
Jabatan
Unit Kerja

: Dr. ABD. MUKTI,Sp.OG

: 19621205 198903 1 017
: Dokter Madya
: RSUD Kab. Pamekasan

Telah bekerja di RSUD Kab. Pamekasan terhitung mulai tanggal 02 Januari 2003
hingga sekarang.
Demikian surat keterangan ini dibuat, dan bila dikemudian hari terdapat kekeliruan
maka akan diperbaiaki sebagaimana mestinya.
Pamekasan, 23 Desember 2010
Pj. Direktur Rumah Sakit Umum Daerah
Kabupaten Pamekasan

Dr. IRI AGUS SUBAIDI,M.Si.MM

Pembina
NIP. 19570820 198802 1 002

PEMERINTAH KABUPATEN PAMEKASAN

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH

KABUPATEN PAMEKASAN
Jl. Raya Panglegur No. 04 Fax./Telp ( 0341) 326242 Pamekasan

SURAT KETERANGAN
Nomor : 800/

/441.403/2011

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama
Nip
Pangkat/Gol.Ruang
Jabatan

: Dr. IRI AGUS SUBAIDI,M.Si.MM

: 19570820 198802 1 002
: Pembina Gol. IV/a
: Pj. Direktur RSUD Kab. Pamekasan

Menerangkan Bahwa
Nama
Nip
Jabatan
Unit Kerja

: Dr. MOH. ARIFUL MUNIR, Sp.PD

: 19800318 200501 1 006
: Staf Medis Fungsional Penyakit Dalam
: RSUD Kab. Pamekasan

Adalah Pegawai Negeri Sipil yang bertugas di RSUD Kab. Pamekasan, demikian
surat keterangan ini dibuat untuk kepentingan persyaratan kelengkapan anggota PAPDI
cabang Surabaya, atas perhatian dan kerjasamanya kami ucapkan banyak terimakasih.
Pamekasan, 11 Januari 2011
Pj. Direktur Rumah Sakit Umum Daerah
Kabupaten Pamekasan

Dr. IRI AGUS SUBAIDI,M.Si.MM

Pembina
NIP. 19570820 198802 1 002

SURAT PERNYATAAN
AKAN KEMBALI BERTUGAS DI RSUD PAMEKASAN
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama
N ip
Pangkat/Gol. Ruang
Jabatan

: S U N AR S I H
: 19770502 200701 2 021
: Pengatur Muda, II/a
: Perawat Pelaksana

Dengan ini menyatakan akan kembali bertugas di RSUD Kab. Pamekasan setelah
selesai menempuh Pendidikan Program Tubel D IV Mitra Peminatan Keperawatan
Politeknik Kesehatan Kemenkes Malang tahun Anggaran 2011.
Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya.

Mengetahui
Plh. Direktur RSUD Kab. Pamekasan

Drg. NURHASANA
Pembina Utama Muda
NIP. 19570422 198112 2 001

Pamekasan, 08 September 2011

Yang membuat pernyataan

SUNARSIH
NIP. 19770502 200701 2 021

SURAT PERNYATAAN
AKAN KEMBALI BERTUGAS DI RSUD PAMEKASAN
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama
N ip
Pangkat/Gol. Ruang
Jabatan

: DEWI AINUN ANGGRAINI

: 19810404 200801 2 011
: Pengatur Muda, II/a
: Perawat Pelaksana

Dengan ini menyatakan akan kembali bertugas di RSUD Kab. Pamekasan setelah
selesai menempuh Pendidikan Program Tubel D IV Mitra Peminatan Keperawatan
Politeknik Kesehatan Kemenkes Malang tahun Anggaran 2011.
Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya.

Mengetahui
Plh. Direktur RSUD Kab. Pamekasan

Drg. NURHASANA
Pembina Utama Muda
NIP. 19570422 198112 2 001

Pamekasan, 08 September 2011

Yang membuat pernyataan

DEWI AINUN ANGGRAINI

NIP. 19810404 200801 2 011

DEPARTEMEN DALAM NEGERI

UNIT ORGANISASI :

LAMPIRAN V DARI SURAT

EDARAN KEPALA B.A.K.N.
NOMOR
: 02/SE/1974
TANGGAL : 20 - 02 - 1974

DAFTAR RIWAYAT PEKERJAAN

1. N a m a

: ABDULLAH, Amd.Kep

2. Tempat / tanggal lahir

: Pamekasan, 04 Juni 1970

3. Nomor Induk Pegawai (NIP)

: 19700604 199203 1 009

4. Pangkat/Golongan/Ruang Gaji

: Penata Muda Tk.I, III/b

( sejak

5. Jabatan

Oktober

2009 )

: Kasie Tenaga Keperawatan

( sejak

6. Pendidikn

01

: SDN

31

Agustus

2011 )

28 Mei 1983

SMPN

13 Mei 1986

SMAN

26 Juni 1989

AKPER

03 Juni 2002

S.1 Keperawatan 13 Agustus 2008

Ns.

20 September 2010

7. A l a m a t

: Desa Klampar Kec. Proppo Kab. Pamekasan

8. Keanggotaan Partai Politik

:-

9. Keterangan tidak terlibat

:-

G. 30 S / P K I

Mengetahui
Sesuai dengan aslinya
Direktur RSUD dr. H. Slamet Martodirdjo
Kabupaten Pamekasan
Dr. IRI AGUS SUBAIDI,MSi.MM
Pembina Tk.I
NIP. 19570820 198802 1 002

BIODATA
PEMERINTAH KABUPATEN PAMEKASAN
A. Identitas Pegawai
1. N a m a

: Drg. NURHASANA

2. N i p

: 19570422 198112 2 001

3. Tempat/Tanggal lahir

: Jember, 22 April 1957

4. Jenis Kelamin

: Perempuan

5. A g a m a

: Islam

6. Jenis Kepegawaian

: PNS

7. Alamat Rumah

: Jl. Segara No. 147 Pamekasan

8. Pangkat Terakhir

: Pembina Utama Muda ( IV/c )

9. Jabatan Terakhir

: Dokter Gigi Madya

10. Instanasi Tempat Bekerja

: RSUD Kab. Pamekasan

11. Unit Organisasi

: RSUD Kab. Pamekasan

B. Riwayat Kepangkatan
Surat Keputusan
No
1
2
3
4
5
6
7

Pangkat/Golongan
Ruang

TMT

Penata Muda / III.a

Penata Muda / III.b
Penata / III.c
Penata Tk.I / III.d
Pembina / IV.a
Pembina Tk.I / IV.b
Pembina Utama Muda
/ IV.c

01-12-1981
01-04-1985
01-04-1989
01-10-1993
01-10-1998
01-10-2002
01-10-2007

Pejabat Yang
Menetapkan

Nomor

Tanggal

1885/B.PES/20/PB/1982
00075/KEP/AB51/85/14
00010/KEP/AB51/89/14
II.14-13/01358/X/KEP/93
II.14.13/46010/X/KEP/98/T
823.4/300/441.131/2002
122/K. Tahuan 2007

22-01-1982
30-03-1985
14-03-1989
27-01-1994
20-10-1992
25-10-2002
09-12-2007

Menkes R.I
Ka.BAKN
Ka.BAKN
Ka. BAKN
Ka. BAKN
Bupati Pamekasan
Presiden RI

C. Riwayat Jabatan
No

Jabatan

Eselon

TMT
Jabatan

Surat Keputusan
Nomor

Tanggal

Pejabat yang
Menetapkan

Tenaga Medis
(Dokter Gigi)

06-01-1999

KP.04.04.2.2.3
817.2

06-01-1999

Ka.Kanwil Depkes
Prop.Jatim

Wadir Umum & Keuangan

III.a

27-09-2008

821.2/163/441
.131/2008

25-09-2008

Bupati Pamekasan

Dokter Gigi Madya

05-10-2011

821.2/267/441
.409/2011

05-10-2011

Bupati Pamekasan

D. Riwayat Pendidikan
1. Pendidikan Umum
No
1
2
3
4

Jenjang dan
Jurusan
Pendidikan
SD
SLTP
SMA
Dokter GIGI

Nama Sekolah
Akademik
Perguruan
Tingggi
SDN Pagah III
SMPN II Jember
SMAN Jember
FKG. UNAIR
Surabaya

Nama Kepsek/
Direktur/
Dekan/Ketua/
Rektor
Listiana
Soerahmat
Suhartono
Drg. Soemarsih Soentoro

STTB / Ijazah
Nomor
717141
12239
11997
1191

Tanggal
31-12-1969
25-11-1972
29-11-1975
21-07-1981

2. Pendidikan dan Pelatihan Kepemimpinan

No
1

Nama Diklat

Tempat dan
Penyelenggara
Diklat
Pamekasan
Badan Pendidikan &
Pelatihan Prop.Jatim

Diklatpim Tk.III

Angkatan/
Tahun
CXXXII /
2009

Lama
Pendidikan
396 jam

STTPP
Nomor

Tanggal

1.392/1.13/DIKLATPIM 23-06-2009
Tk.III/LAN/2009

3. Pendidikan dan Pelatihan Fungsional

No

Nama Diklat

Tempat dan
Penyelenggara
Diklat
-

Angkatan/
Lama
Tahun
Pendidikan
-

STTPP
Nomor

Tanggal

4. Pendidikan dan Pelatihan Teknis

No
-

Tempat dan
Penyelenggara
Diklat

Nama Diklat
-

Angkatan/
Lama
Tahun
Pendidikan
-

STTPP
Nomor
-

Tanggal
-

E. Daftar Urut Kepangkatan

No

Tahun

Urutan / Peringkat Dalam DUK

2011

2012

F. Daftar Penilaian Pelaksanaan Pekerjaan (DP-3)

No

Tahun

Pejabat Penilai

Atasan Pejabat Penilai

Nilai

2011

Kabid. Pelayanan Medik

Direktur

85.13

2012

Kabid. Pelayanan Medik

Wadir Pelayanan Medik

85.43

G. Disiplin
No
-

Tahun
-

Tingkat Hukuman Disiplin

-

Jenis Hukuman Disiplin

-

H. Ruang Lingkup Perjalan Karier

No

Jabatan

Eselon

TMT Jabatan
Nomor

Wadir Umum dan

Keuangan

IIIa

27-09-2008

Surat Keputusan
Tanggal

821.2/163/441.131/2008

Pejabat yang
menetapkan

25-092008

BUPATI

I.Pengalaman Diklat Dalam Negeri / Luar Negeri mengenai Wawasan Manajemen Pemerintah Umum dan
Daerah
No

Nama Diklat

Tempat dan
Penyelenggara Diklat

Angkatan/Ta
hun

Lama
Pendidikan

STTPP
Nomor

Tanggal

J. Pengalaman sebagai penyaji Seminar / Lokakarya Diskusi Tingkat Nasional mengenal Wawasan Manajemen
Pemerintah Umum dan Daerah
No

Tempat Seminar

Judul Makalah

Tahun

Peran dalam Seminar

Lokakarya/Diskusi

K. Pokok-pokok pikiran strategis politik Dalam Negeri

No

Judul Buku / Karya Tulis / Makalah

Tahun

Pamekasan, 24 April 2013

Yang membuat

Drg. NURHASANA
NIP. 19570422 198112 2 001

BIODATA
PEMERINTAH KABUPATEN PAMEKASAN
A. Identitas Pegawai
1. N a m a

: IKE HANDAYANI, SKM

2. N i p

: 197602092000122002

3. Tempat/Tanggal lahir

: Jember, 09 Pebruari 1976

4. Jenis Kelamin

: Perempuan

5. A g a m a

: Islam

6. Jenis Kepegawaian

: PNS

7. Alamat Rumah

: Desa Bunder Kec. Pademawu Pamekasan

8. Pangkat Terakhir

: Penata Tk.I, III/d

9. Jabatan Terakhir

: Kepala Bagian Tata Usaha

10. Instanasi Tempat Bekerja

: RSUD dr. H. Slamet Martodirdjo Kab. Pamekasan

11. Unit Organisasi

: RSUD dr. H. Slamet Martodirdjo Kab. Pamekasan

B. Riwayat Kepangkatan
Surat Keputusan
No

Pangkat/Golongan
Ruang

Pejabat Yang
Menetapkan

TMT
Nomor

Tanggal

1.

Penata Muda / III.a

01-12-2000

813.3/982/032/2001

27-07-2001

Gubernur Jawa
Timur

Penata Muda / III.b

01-04-2005

823.3/19/441.131/2005

14-02-2005

Bupati
Pamekasan

Penata / III.c

01-04-2009

823.3/101/441.409/2009

01-04-2009

Bupati
Pamekasan

Penata Tk.I / III.d

01-04-2013

823.3/98/432.409/2013

03-04-2013

Bupati
Pamekasan

C. Riwayat Jabatan
No

Jabatan

Eselon

TMT
Jabatan

Surat Keputusan
Nomor

Tanggal

Pejabat yang
Menetapkan

Pj. Kasi Tenaga

Keperawatan

IV.a

01-10-08

821.2/164/441
.131/2008

25-09-08

Bupati
Pamekasan

Kasi Pelayanan
Rawat Inap dan
Intensif

IV.a

04-08-11

821.2/186/441
.409/2011

03-08-11

Bupati
Pamekasan

Kasubbag. Rekam
Medik & Informasi
Medik
Kabag. Tata Usaha

IV.a

02-02-12

821.2/74/441.4
09/2012

01-02-12

Bupati
Pamekasan

III. b

01-08-12

821.2/167/432
.409/2012

31-07-12

Bupati
Pamekasan

4.

D. Riwayat Pendidikan
1. Pendidikan Umum

Jenjang dan Nama Sekolah

No Jurusan
Akademik
Pendidikan Perguruan
Tingggi

Nama Kepsek/
Direktur/
Dekan/Ketua/
Rektor

STTB / Ijazah
Nomor

Tanggal

SD

SDN Gebang VII Andoni Dwi Ernawati

04 OA oa 0043672

22-06-1988

SLTP

SMPN 7 Patrang Roesmijatin

04 OA ob 1161734

13-06-1991

SLTA

SMAN 1 Sumbersari

04 OB oe 0076797

30-05-1994

S.1/SKM

UNAIR Surabaya Prof.Dr.dr.Rika

Subarniati T,SKM

Kadam Soedarmodjo

478/0113/10/S.1/1998 21-08-1998

2. Pendidikan dan Pelatihan Kepemimpinan

No

Nama Diklat

Diklatpim Tk.IV

Tempat dan
Angkatan/
Lama
Penyelenggara
Tahun
Pendidikan
Diklat

Surabaya

CCLX
XXXVI/
2010

321 jam

Nomor

STTPP
Tanggal

3671/1.13/
Diklatpim
Tk.IV/ LANRI/2010

22-06-2010

3. Pendidikan dan Pelatihan Fungsional

No

Nama Diklat

Seminar Sehari
Infeksi
Nosokimial

Tempat dan
Angkatan/
Lama
Penyelenggara
Tahun
Pendidikan
Diklat

RSUD
Pamekasan

2008

STTPP
Nomor

Tanggal

23-04-08

4. Pendidikan dan Pelatihan Teknis

No

Nama Diklat

Tempat dan
Penyelenggara
Diklat

Angkatan/
Tahun

Lama
Pendidikan

STTPP
Nomor
Tanggal

Workshop Tingkat Surabaya

Nasional Pramunas
III Arsada

2007

2 hari

03-07-2007

2008

1 hari

04-12-2008

Diklat Pengadaan Jakarta

Barang/Jasa
Pemerintah
Pelatihan Analisis
Malang

2010

2 hari

22-04-2010

Madiun

2012

2 hari

05-11-2012

Surabaya

2012

3 hari

30-11-2012

Surabaya

2013

2 hari

15-05-2013

Kinerja
Keperawatan
Safari Manajemen
Persi
Pelatihan
Pengadaan
Barang/Jasa
Pemerintah
Pelatihan
Penyusunan
Spesifikasi
teknis/Peny.Harga
Perkiraan Sendiri

E. Daftar Urut Kepangkatan

No

Tahun

Urutan / Peringkat Dalam DUK

1
2

2011
2012

10
3

F. Daftar Penilaian Pelaksanaan Pekerjaan (DP-3)

No

Tahun

Pejabat Penilai

Atasan Pejabat Penilai

Nilai

2011

Kabid Pelayanan Medik

Direktur

83.38

2012

Wadir Umum & Keuangan

Direktur

83,50

G. Disiplin
No

Tahun Tingkat Hukuman Disiplin

-

Jenis Hukuman Disiplin

1
2
H. Ruang Lingkup Perjalan Karier
No
1
2
3
4

Jabatan

Eselon

Pj. Kasi Tenaga

Keperawatan

IV.a

TMT
Surat Keputusan
Jabatan
Nomor
Tanggal
01-10-08 821.2/164/441.131/20 25-09-08

Kasi Pelayanan
Rawat Inap dan
Intensif
Kasubbag.
Rekam Medik &
Informasi Medik
Kabag. Tata
Usaha

IV.a

04-08-11

821.2/186/441.409/20
11

03-08-11

Bupati
Pamekasan

IV.a

02-02-12

821.2/74/441.409/2012

01-02-12

Bupati
Pamekasan

III. b

01-08-12

821.2/167/432.409/20
12

31-07-12

Bupati
Pamekasan

08

Pejabat yang
menetapkan
Bupati
Pamekasan

I.Pengalaman Diklat Dalam Negeri / Luar Negeri mengenai Wawasan Manajemen Pemerintah
Umum dan Daerah
No

Nama Diklat

Diklatpim
Tk.IV

Tempat dan
Angkatan/T
Lama
Penyelenggara Diklat
ahun
Pendidikan

Surabaya

CCLX
XXXVI/
2010

321 jam

STTPP
Nomor

Tanggal

3671/1.1 22-06-10
3/
Diklatpim
Tk.IV/
LANRI/2010

J. Pengalaman sebagai penyaji Seminar / Lokakarya Diskusi Tingkat Nasional mengenal

Wawasan Manajemen Pemerintah Umum dan Daerah
No

Tempat Seminar

Judul Makalah

Tahun

Peran dalam Seminar

Lokakarya/Diskusi
-

2
3
4
5
6
7

K. Pokok-pokok pikiran strategis politik Dalam Negeri

No

Judul Buku / Karya Tulis / Makalah

Tahun

Pamekasan, 17 Mei 2013

Yang membuat

IKE HANDAYANI,SKM
NIP. 197602092000122002

BLANKO GENERAL CHECK UP

BLANKO KIR KESEHATAN/CPNS/KADES

DP.3 TAHUN 2013 UNTUK PNS NAIK PANGKAT

TMT : 01-04-2014