Form. Model D.

PEMERINTAH KABUPATEN CIANJUR

Jalan Siti Jenab No. 31 Telepon 261890, 261891/PABX Cianjur 43200

SURAT KETERANGAN
UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA
NAMA INSTANSI
ALAMAT LENGKAP INSTANSI
INSTANSI INDUK *)
BENDAHARAWAN/PEMBUAT D. GAJI
`I. `DATA PEGAWAI
1. Nama Lengkap
2. N.I.P
3. Pangkat / Golongan (Ruang)
4. T.M.T Golongan (Ruang)
5. Tempat/Tanggal Lahir
6. Jenis Kelamin **)
7. Agama Kebangsaan
8. Alamat Lengkap

: TK AL IKHLAS ASSHIDIQIYYAH
: Jl. Raya Bandung Gg. AlIkhlas Sadewata Cianjur
: PEMERINTAH KABUPATEN CIANJUR
: PANUT

: KEUKEU SITI NURHAYATI, S. Pd

: 1963091984032009
: Pembina IV a / IV
: 01-04-2006
: Cianjur Tgl. 19-09-1963
: Laki-laki / Perempuan
: Islam / Indonesia
: Jl. Komplek SMPN 2 Gg. Delima 2
RT/RW 03/02
Desa (Kelurahan) Sawah Gede
Kecamatan Cianjur
Kabupaten / Kotamadya Cianjur
9. T.M.T. Capeg
: Pejabat Negara/PNSP/PNSP dbp.I/PNSP dbp II/PNSP
10. Jenis Kepegawaian *)
: Pejabat Negara/PNSP/PNSP dpb.I/PNSSP dpb.II/PNSP
dpk.I/PNSP dpk.II/PNSD.I/PNSD dpb.II/PNSD
dpk.II/PNSD II/PNS dpb. Inst. Lain (Swasta) PNS dpk inst. Lain
(swasta)/PNSD dpb. Pusat/PNSD dpk. Pusat
11. Status Kepegawaian *8)
: Capeg/Peg. Tetap/MPP. Uang Tunggu/Peg. Scorsing Cuti
Luar tanggungan Negara (Perusahaan daerah) / Peg. Sementara
(Perusahaan Daerah) /Peg. Bulanan (Pens. Peg. Negeri dpk.
Jabatan semula)
12. Status Kepegawaian**)
: PNSD II G. Pokok Rp 3.743.700,13. Digaji Menurut (PP/SK)
: PP II TH.2013
14. Besarnya Penghasilan
: Rp 3.936.900,15. Jabatan Struktural / Fungs
: FUNGSIONAL
16. Jumlah Keluarga Tergantung : 17. S.K. Terakhir yang dimiliki
: IV.a
18. Masa Kerja Golongan
: 18 Tahun 5 Bulan
Masa Kerja Keseluruhan
: 19 Tahun 5 Bulan
Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini tidak benar (palsu), saya bersedia
dituntut dimuka pengadilan berdasarkan Undang-undang yang berlaku, dan saya bersedia mengembalikan semua
uang tunjangan yang telah saya terima yang seharusnya bukan menjadi hak saya.
Mengetahui, Mengesahkan :
Kepala Instansi,

.......................................................
Pegawai Yang bersangkutan,

(.................................................)
NIP.

( KEUKEU SITI NURHAYATI, S.Pd )

NIP. 196309191984032009

Catatan :
8)
Instansi induk adalah instansi asal dan dari mana pegawai ybs. Mendapat pembinaan
kepegawaian secara langsung maupun tidak langsung
**)
Coret yang tidak perlu
- dpb. I/II diperbantukan pada daerah Tk. I/II
- dpk. I/II dipekerjakan pada daerah Tk. I/II