Surat Kuasa

Yang bertanda tangan dibawah ini

I. Pemberi Kuasa

Nama :
Alamat :
No KTP :

II. Yang Diberi Kuasa

Nama :
Alamat :
Pekerjaan :
No KTP :

Dengan ini menerangkan bahwa pihak I (Pemberi Kuasa) menyerahkan

sepenuhnya kepada pihak II (Penerima Kuasa) untuk melakukan pengambilan
Rekam Medis. Adapun rekam medis tersebut akan digunakan untuk keperluan
proses Asuransi.

Demikian surat kuasa ini dibuat untuk kepentingan tersebut diatas dan
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Jakarta,
Pemberi Kuasa,
Pihak I Pihak II

( NAMA ) ( NAMA)