FORMULIR MODEL B.

TANDA BUKTI PENYAMPAIAN LAPORAN

Nomor : 00X/LP/PL/Kec-Tanjungraja/06.11/XII/2023*

Telah diterima dari

Nama : ……………………………………………………………..
Tempat Tanggal Lahir : ……………………………………………………………..
Alamat : ……………………………………………………………..
No.Telp/HP : ……………………………………………………………..
Hari dan Tanggal : ……………………………………………………………..
Waktu : ……………………………………………………………..
Dokumen :
No Bentuk Dokumen Jumlah

Terkait dengan Laporan dugaan pelanggaran Pemilu DPR/DPD/DPRD

Provinsi/DPRD Kabupaten/Kota atau Pemilu Presiden dan Wakil Presiden.**

Tanjung Raja, ……………………...***

Diterima oleh,

……………………….. ……………………………
Penerima Laporan Pelapor

Keterangan:
* diberi nomor penyampaian laporan
** diisi sesuai dengan jenis pemilunya
*** diisi tempat, tanggal, bulan dan tahun