FORMULIR MODEL B.

TANDA BUKTI PENYAMPAIAN LAPORAN

NOMOR:...............................
......*

Telah diterima dari

Nama :……………………………………………………..

Tempat Tanggal Lahir :……………………………………………………..

Alamat :……………………………………………………..

No.Telp/HP :……………………………………………………..

Hari dan Tanggal :……………………………………………………..

Waktu :……………………………………………………..

Dokumen:
No Bentuk Dokumen Jumlah

Terkait dengan Laporan dugaan pelanggaran Pemilu

DPR/DPD/DPRD Provinsi/DPRD Kabupaten/Kota atau Pemilu
Presiden dan Wakil Presiden.**

……………..,
……………………...***
Diterima oleh,

CAP

Penerima Laporan Pelapor

Keterangan:
* diberi nomor penyampaian laporan
** diisi sesuai dengan jenis pemilunya
** diisi tempat, tanggal, bulan dan tahun