BAWASLU

PANITIA PENGAWAS PEMILIHAN UMUM

Alamat
KECAMATAN TALO KECIL
: Jln.Lintas Sumatra Km.94 Desa Suka Merindu Kecamatan Talo Kecil Kabupaten Seluma Kode Pos: 38888
Website : selumakab.bawaslu.go.id
Email : panwascamtalokecil gmail.com No HP: 085273716747

FORMULIR MODEL B.3.1

TANDA BUKTI PERBAIKAN LAPORAN

NOMOR:.....................................*

Telah diterima dari

Nama
Tempat Tanggal Lahir :
Alamat :
No.Telp/HP :
Hari dan Tanggal : Waktu :
…………………………………………………….. Dokumen:
No Bentuk Dokumen Jumlah

Terkait dengan Laporan dugaan pelanggaran Pemilu DPR/DPD/DPRD

Provinsi/DPRD Kabupaten/Kota atau Pemilu Presiden dan Wakil Presiden.**

…………….., ……………………...***

Diterima oleh,
Penerima Laporan Pelapor

…………………………………………... ……………………………………