FORMULIR MODEL B.3.

TANDA BUKTI PERBAIKAN LAPORAN

Nomor : ....................................................

Telah diterima dari

Nama : ...............................................................................
Tempat Tanggal Lahir : ...............................................................................
Alamat : ...............................................................................
No. Telp/HP : ...............................................................................
Hari dan Tanggal : ...............................................................................
Waktu : ...............................................................................

Dokumen :
No Bentuk Dokumen Jumlah

Terkait dengan Laporan dugaan pelanggaran Pemilu DPR/DPD/DPRD

Provinsi/DPRD Kabupaten/Kota atau Pemilu Presiden dan Wakil Presiden **

Diterima oleh,

__________________________________ __________________________________
Penerima Laporan Pelapor