FORMULIR MODEL B.

Hal : Pencabutan Laporan

Kepada Yth.
Ketua Panwaslu Kecamatan Tanjung Raja*
di –
Tanjung Raja.

Sehubungan dengan laporan yang telah saya sampaikan pada hari

………… tanggal………………………… sebagaimana dimaksud Tanda Bukti
Penyampaian Laporan Nomor :…………………………………………..……..…**
dengan ini saya sebagai Pelapor menyatakan mencabut laporan dimaksud
dengan alasan ……………………………..………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………….

Demikian pencabutan ini disampaikan.

Tanjung Raja, ………………………..***

Pelapor

Materai
10.000

……………………………….

Keterangan:
* diisi sesuai dengan nama lembaganya.
** diisi dengan nomor yang ada pada Tanda Bukti Penyampaian Laporan
*** diisi tempat, tanggal, bulan, dan tahun