FORMULIR MODEL B.

Hal : Pencabutan Laporan

Kepada Yth.
Ketua Panwaslu Kecamatan Tigaraksa
di-
Tempat

Sehubungan dengan laporan yang telah saya sampaikan pada

hari ....................... tanggal ..................................... sebagaimana dimaksud Tanda
Bukti Penyampaian Laporan
Nomor ................................................................................................ dengan ini
saya sebagai Pelapor menyatakan mencabut laporan dimaksud dengan
alasan ............................................................................................................
Demikian pencabutan ini disampaikan.

Tigaraksa, ...............................................
Pelapor

Materai
10.000

(nama dan tanda tangan)