SURAT PERNYATAAN

No. [Penomoran Surat kreditur]

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : [Nama Pejabat yang Berwenang]

Jabatan : [Jabatan Penanda Tangan]

Yang beralamat di [Alamat kreditur], dalam hal ini bertindak dalam kedudukannya
sebagaimana disebutkan di atas, dari dan oleh karena itu berwenang bertindak untuk
dan atas nama [Nama kreditur], berkedudukan di [Alamat kreditur].

Berkaitan dengan Permohonan Lelang Eksekusi Hak Tanggungan Nomor [Nomor Surat
Permohonan Lelang] tanggal [Tanggal dan Tahun Surat] ke KPKNL [Nama KPKNL
Pelaksana], dalam rangka rencana lelang atas objek tanah berikut bangunan di atasnya,
yaitu :

Nama debitur Sertifikat Kepemilikan Alamat Jaminan

Bahlul Sebidang tanah berikut
bangunan rumah tinggal di
atasnya, sesuai dengan
Sertifikat Hak Milik Nomor
1/Bahbolon, luas 1.000 m2, atas
nama Bahlul.

Dengan ini menyatakan bahwa :

1. Berdasarkan Perjanjian Kredit berikut perubahan dan lampiran-lampirannya, serta
Undang-undang Nomor 4 Tahun 1996 tentang Hak Tanggungan Atas Tanah
Beserta Benda-Benda Yang Berkaitan Dengan Tanah ("UUHT"), [Nama kreditur]
bermaksud untuk menyelesaikan kredit-kredit atas nama debitur karena telah
ingkar janji/lalai/wanprestasi, dengan melakukan penjualan jaminan (objek Hak
Tanggungan) secara lelang melalui Kantor Pelayanan Kekayaan Negara dan
Lelang (KPKNL) [Nama KPKNL Pelaksana] sesuai ketentuan hukum yang berlaku.
2. Sehubungan dengan penjualan melalui lelang atas jaminan sebagaimana
dimaksud dalam butir 1 (satu) di atas, [Nama kreditur] selaku kreditur
bertanggung jawab apabila terjadi gugatan perdata atau tuntutan pidana yang
terkait dengan objek lelang.
3. Objek lelang yang akan dilelang tidak dalam keadaan sengketa dan saat ini
merupakan jaminan kredit di [Nama kreditur].
4. Bahwa [Nama kreditur] bertanggung jawab penuh dan dengan ini membebaskan
pejabat lelang dan KPKNL yang berwenang, [Nama Balai Lelang] (sebagai
pelaksana pra-lelang), baik sekarang maupun di kemudian hari terhadap segala
gugatan dan tuntutan ganti rugi dan/atau dwangsom/uang paksa yang timbul
sebagai akibat pelelangan barang-barang yang disebutkan dan diuraikan secara
terperinci serta dilampirkan dalam surat pernyataan ini.

Demikian Surat Pernyataan ini kami buat agar dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya.

[Tempat, Tanggal, Bulan, Tahun]

[Nama kreditur]

Meterai

[Pejabat yang berwenang]

Catatan Penulis:
1. Isi surat pernyataan umumnya standar di semua KPKNL. Namun selalu terbuka
kemungkinan KPKNL menetapkan isi surat pernyataan yang agak berbeda
2. Jika BPR tidak menggunakan jasa balai lelang, kata “balai lelang” dihilangkan dari
butir 4.