RAPAT UMUM PEMEGANG SAHAM

PT.
berkedudukan di Surabaya

Rapat diadakan di :
Hari / tanggal :
Jam :
Tempat :

Rapat dihadiri oleh :

1. Tuan , lahir di , tanggal , Warga Negara Indonesia, Direktur Utama
Perseroan Terbatas PT. berkedudukan di , bertempat tinggal di Surabaya, Jalan
, Rukun Tetangga , Rukun Warga , Kelurahan , Kecamatan (pemegang Kartu
Tanda Penduduk Republik Indonesia dengan Nomor Induk Kependudukan (N.I.K) :
).
Dalam kedudukannya tersebut diatas bertindak untuk dan atas nama serta sah mewakili
Perseroan Terbatas PT. , berkedudukan di Surabaya, selaku :
-- pemegang ( ) lembar saham Perseroan.

2. Tuan , lahir di Kota , tanggal ( ), Warga Negara Indonesia,

wiraswasta, bertempat tinggal di Surabaya, Jalan , Rukun Tetangga , Rukun Warga
, Kelurahan , Kecamatan , (pemegang Kartu Tanda Penduduk Provinsi Jawa Timur
Kota Surabaya dengan Nomor Induk Kependudukan (N.I.K) : ).
Dalam hal ini bertindak selaku :
-- pemegang ( ) lembar saham Perseroan.

3. Tuan , lahir di , tanggal ( ), Warga Negara Indonesia,

Pedagang, bertempat tinggal di , Jalan , Rukun Tetangga , Rukun Warga
, Kelurahan , Kecamatan (pemegang Kartu Tanda Penduduk Provinsi Jawa Timur
Kota Surabaya dengan Nomor Induk Kependudukan (N.I.K) : ).
Dalam hal ini bertindak selaku :
 -- pemegang ( ) lembar saham Perseroan.

4. Tuan disebut juga , lahir di tanggal ( ), Warga Negara Indonesia,

Swasta, bertempat tinggal di , Jalan , Rukun Tetangga , Rukun Warga ,
Kelurahan , Kecamatan (pemegang Kartu Tanda Penduduk Provinsi Jawa Timur
kota Surabaya dengan Nomor Induk Kependudukan (N.I.K) : ).
Dalam hal ini bertindak selaku :
-- Presiden Direktur Perseroan.

Rapat dipimpin dan diketuai oleh Tuan disebut juga selaku Presiden Direktur
Perseroan, menyatakan bahwa :

--- Rapat ini dihadiri/diwakili oleh seluruh pemilik saham yang telah dikeluarkan oleh
perseroan yaitu sebanyak 37.500 (tigapuluh tujuhribu limaratus) saham, sehingga dengan
demikian sesuai dengan ketentuan Pasal 10 ayat 1 anggaran dasar perseroan, rapat ini
dapat dilangsungkan sebagaimana disyaratkan dalam Undang-Undang tentang Perseroan
Terbatas telah dipenuhi.

--- Bahwa acara rapat tersebut adalah sebagai berikut :

1. Pembukaan.
2. Perubahan Pasal 11 Anggaran Dasar perseroan, yaitu Direksi;
3. Perubahan Pasal 14 Anggaran Dasar perseroan, yaitu Dewan Komisaris ;
4. Perubahan Pengurus perseroan.
5. Penutup.

--- Oleh karena acara rapat tersebut telah diketahui dan dipahami terlebih dahulu oleh para
pemegang saham sebelum rapat ini dilangsungkan, maka rapat dengan suara bulat
menyetujui acara rapat tersebut.

--- Dimulai dengan acara rapat.

Setelah kata pembukaan diberikan oleh Ketua rapat, maka dilanjutkan dengan acara yang
kedua.
--- Acara yang kedua :
--- Rapat dengan ini menyetujui mengubah Pasal 11 Anggaran Dasar Perseroan, sehingga
yang baru berbunyi sebagai berikut :

DIREKSI
PASAL 11
1. Perseroan diurus dan dipimpin oleh suatu Direksi yang terdiri dari seorang Direktur atau
lebih, apabila diangkat lebih dari seorang anggota Direktur, maka seorang diantaranya
dapat diangkat sebagai Presiden Direktur.
2. Anggota Direksi diangkat oleh Rapat Umum Pemegang Saham, untuk jangka waktu 2
(dua) tahun dengan tidak mengurangi hak Rapat Umum Pemegang Saham untuk
memberhentikannya sewaktu-waktu.
3. Jika oleh suatu sebab apapun jabatan seorang atau lebih atau semua anggota Direksi
lowong, maka dalam jangka waktu 30 (tigapuluh) hari sejak terjadi lowongan harus
diselenggarakan Rapat Umum Pemegang Saham, untuk mengisi lowongan itu dengan
memperhatikan ketentuan peraturan perundang-undangan dan Anggaran Dasar.
4. Jika oleh suatu sebab apapun semua jabatan anggota Direksi lowong, untuk sementara
Perseroan diurus oleh anggota Dewan Komisaris yang ditunjuk oleh rapat Dewan
Komisaris.
5. Anggota direksi berhak mengundurkan diri dari jabatannya dengan memberitahukan
secara tertulis kepada Perseroan paling lambat 30 (tigapuluh) hari sebelum tanggal
pengunduran dirinya.
6. Jabatan anggota Direksi berakhir, jika :
a. mengundurkan diri sesuai ketentuan ayat (5);
b. tidak lagi memenuhi persyaratan peraturan perundang undangan;
c. meninggal dunia;
d. diberhentikan berdasarkan keputusan Rapat Umum Pemegang Saham.

Setelah acara yang kedua, maka rapat dilanjutkan dengan acara yang ketiga.

--- Acara yang ketiga :

--- Rapat dengan ini menyetujui mengubah Pasal 14 Anggaran Dasar Perseroan, sehingga
yang baru berbunyi sebagai berikut :
 DEWAN KOMISARIS
PASAL 14
1. Dewan Komisaris terdiri dari seorang atau lebih anggota Dewan Komisaris, apabila
diangkat lebih dari seorang anggota Dewan Komisaris, maka seorang diantaranya dapat
diangkat sebagai Presiden Komisaris.
2. Yang boleh diangkat sebagai anggota Dewan Komisaris hanya Warga Negara Indonesia
yang memenuhi persyaratan yang ditentukan peraturan perundang-undangan yang
berlaku.
3. Anggota Dewan Komisaris diangkat oleh Rapat Umum Pemegang Saham untuk jangka
waktu 2 (dua) tahun dengan tidak mengurangi hak Rapat Umum Pemegang Saham untuk
memberhentikan sewaktu-waktu.
4. Jika oleh suatu sebab jabatan anggota Dewan Komisaris lowong, maka dalam jangka
waktu 30 (tigapuluh) hari setelah terjadinya lowongan, harus diselenggarakan Rapat
Umum Pemegang Saham untuk mengisi lowongan itu dengan memperhatikan ketentuan
ayat 2 pasal ini.
5. Seorang anggota Dewan Komisaris berhak mengundurkan diri dari jabatannya dengan
memberitahukan secara tertulis mengenai maksud tersebut kepada Perseroan
sekurangnya 30 (tigapuluh) hari sebelum tanggal pengunduran dirinya.
6. Jabatan anggota Dewan Komisaris berakhir apabila :
a. kehilangan Kewarganegaraan Indonesia;
b. mengundurkan diri sesuai dengan ketentuan ayat 5;
c. tidak lagi memenuhi persyaratan perundang-undangan yang berlaku;
d. meninggal dunia;
e. diberhentikan berdasarkan keputusan Rapat Umum Pemegang Saham.

Setelah acara yang ketiga, maka rapat dilanjutkan dengan acara yang keempat.

--- Acara yang keempat :

Rapat dengan ini menyetujui untuk memberhentikan seluruh Direksi dan Dewan Komisaris
Perseroan sejak ditutupnya rapat ini dan telah diadakan pemberesan dan pembebasan
(acquit et de charge) selama masa jabatannya dan rapat dengan ini pula mengesahkan
segala tindakan hukum yang diambil Direksi dan Dewan Komisaris Perseroan selama
menjalankan jabatannya sepanjang tindakan-tindakan mereka disebutkan dalam buku dan
catatan Perseroan.

-- Rapat dengan ini mengubah susunan Direksi dan Dewan Komisaris yang baru untuk masa
jabatan baru terhitung sejak tanggal
.
sampai dengan tanggal
.
adalah sebagai berikut :

DIREKTUR : Tuan , lahir di Surabaya, tanggal ( ),

Warga Negara Indonesia, wiraswasta, bertempat tinggal
di Jalan , Rukun Tetangga , Rukun Warga ,
Kelurahan , Kecamatan (pemegang Kartu Tanda
Penduduk Provinsi Jawa Timur Kota Surabaya dengan
Nomor Induk Kependudukan (N.I.K) : ).

KOMISARIS : Tuan , lahir di Surabaya, tanggal ( ),

Warga Negara Indonesia, karyawan swasta, bertempat
tinggal di Surabaya, Jalan , Rukun Tetangga ,
Rukun Warga , Kelurahan , Kecamatan
(pemegang Kartu Tanda Penduduk Provinsi Jawa Timur
Kota Surabaya dengan Nomor Induk Kependudukan
(N.I.K) : ).

-- Berhubung tidak ada lagi yang hendak dibicarakan maka ketua Rapat segera menutup
rapat ini pukul
.
-- Pada akhirnya rapat memberi kuasa kepada Tuan disebut juga ,

UNTUK
Menyatakan keputusan-keputusan rapat ini dalam suatu akta autentik guna keperluan itu
menghadap pada Notaris, memberi/minta keterangan-keterangan, menetapkan syarat-syarat
dan perjanjiannya membuat/membuatkan dan menandatangani akta dan selanjutnya berbuat
apapun lainnya yang oleh penerima kuasa dipandang perlu.

1. Meterai 2.
qq. PT
berkedudukan di

3.