[nama_bdnhukum]
Nomor: [nomor_akta]
[daftar_pihak]
[daftar_saksi]
Setelah saya, Notaris membacakan akta ini kepada para penghadap dan
para saksi, maka kemudian para pengahadap dan para saksi dan saya,
Notaris, menandatangani akta ini.
[posisi]
([nama_pengurus])
Saksi
([nama_saksi])
Notaris [notaris.kabkota]
([notaris.nama])