SURAT PERNYATAAN PEMILIK RUMAH

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : [Nama Pemilik Rumah]

NIK : [Nik Pemilik Rumah]

Alamat Rumah : [Alamat] RT [RT] RW [RW] Kelurahan

Yang Ditempati [Kelurahan] Kecamatan [Kecamatan]

Dengan ini menyatakan hal – hal sebagai berikut :

1. Bahwa saya telah tinggal di [Alamat tempat tinggal saksi] sejak

[tanggal / bulan / tahun]
2. Bahwa benar [Nama Siswa] telah tinggal di [Alamat Tempat Tinggal]
sejak [tanggal / bulan / tahun]
3. Saya akan bertanggung jawab mutlak terhadap keabsahan data
dimaksud.

Apabila di kemudian hari diketahui terjadi penyimpangan/ketidaksesuaian

dari pernyataan yang saya sampaikan, maka saya bersedia diproses secara
hukum sesuai peraturan perundang – undangan yang berlaku.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan penuh kesadaran dan rasa
tanggung jawab serta untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Surabaya,

Yang Membuat Pernyataan

[Pemilik Rumah]