Anda di halaman 1dari 2

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : JETEM
Alamat : Desa Banjar Tabulu,
Kec. Camplong – Kab. Sampang

Menyatakan bahwa saya orang tua dari MUHAMMAD MUKODDES, memohon izin
kepada Pengasuh Pondok Pesantren Salafiyah Syafiiyah Darut Tauhid Dusun Injelan Desa
Panggung Kec.Sampang – Kab. Sampang, untuk memberikan izin keluar kepada anak kami
tersebut dari Pondok Pesantren, karena dengan alasan Mutasi ke Pondok Pesantren Fatihul
Ulum Prajjan Kec. Camplong – Kab. Sampang.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya, dan tidak ada paksaan dari
pihak manapun, atas kerjasamanya kami sampaikan terima kasih.

Camplong, 16 Juni 2021

Yang membuat pernyataan

JETEM

Anda mungkin juga menyukai