FORMULIR PESERTA

WORKSHOP PENGADAAN BARANG DAN JASA

TAHUN 2020
A. DATA PERSONAL
1 NAMA :
2 NIP/NRP :
3 NPWP :
4 TEMPAT TANGGAL LAHIR :
5 PENDIDIKAN :
6 PANGKAT/GOLONGAN :
7 JABATAN/PROFESI :
8 NO FAX KANTOR :
9 NO HANDPHONE :

B. PENGALAMAN KERJA/PROFESI
JABATAN/PROFESI JANGKA WAKTU (DARI …….S.D. ……..)
1 :
2 :
3 :
4 :
5 :
C.1. MOTIVASI MENGIKUTI DIKLAT

C.2. RENCANA SETELAH MENGIKUTI DIKLAT

Catatan :
 Motivasi dalam mengikuti diklat merupakan catatan TANDA TANGAN
penting Puslitbangdiklat untuk Pemanggilan Peserta
Diklat, selain Persyaratan Peserta. Harap diuraikan
secara jelas dan lengkap, dapat menggunakan lembar Ttd
terpisah (Calon Peserta)

B. REKOMENDASI KASATKER

…………………….., ………………….. 2020

Mengetahui,
Kepala RRI …………………….

……………………………
PUSLITBANGDIKLAT LPP RRI
Jl. Radio Dalam Raya No. 4 Kebayoran Baru, Jakarta Selatan
E-mail : diklatteknisrri@gmail.com
Fax. (021) 7247251, 7202034, Telp. (021) 7247311.

BIODATA PESERTA
WORKSHOP PENGADAAN BARANG DAN JASA
TAHUN 2020

16. ALAMAT E-MAIL : ………………………………………

FOTO
3x4 17. JENIS KELAMIN : ……………………………………..

18. NAMA SUAMI/ISTRI : ……………………………………….

19. NAMA ANAK : ………………………………………

……………………………………….
1. NAMA LENGKAP (gelar) : ………………………………… …………………………………………
2. NAMA PANGGILAN : ………………………………….
3. TEMPAT/TANGGAL LAHIR : …………………………………. 20. N P W P : ………………………………………
4. UNIT KERJA : ………………………………….
PROVINSI/KABUPATEN
5. PENDIDIKAN TERAKHIR : ………………………………….. 21. APAKAH ANDA BERMINAT MENGIKUTI DIKLAT INI ?
6. JURUSAN/SPESIALISASI : ………………………………….. (YA) ( TIDAK) (BERITANDA)

NO PENDIDIKAN FORMAL PENDIDIKAN INFORMAL 22. BILA TIDAK MENGAPA ? : …………………………………………

& TAHUN LULUS ATAU DIKLAT ......................................................................................
SD .
SLTP
SLA 23. PERNAHKAH ANDA MENGIKUTI DIKLAT YANG SAMA ?
……………………….. (YA) ( TIDAK) (BERITANDA)
……………………….
………………………..
24. KAPAN : …………………………………………….
……………………………………………..
7. STATUS KEPEGAWAIAN : ………………………………….
8. NIP / NRP : ………………………………….. 25. AGAMA : ……………………………………………….
9. PANGKAT/GOLONGAN : ………………………………….
10. JABATAN : ………………………………….. 26. HOBBY :
11. BIDANG PEKERJAAN : ………………………………….. …………………………………………………
12. MASA KERJA DI RRI : …………………………………
MULAI TAHUN : ……………………………….... 27. OLAH RAGA : ………………………………………………
13. ALAMAT KANTOR : …………………………………..
………………………………….. 28. TINGGI/BERAT BADAN :
………………………………….. ……………………………………………….
14. ALAMAT RUMAH : …………………………………..
…………………………………. 29. CATATAN KESEHATAN :
…………………………………. ………………………………………………
15. TELEPON/FAX : ………………………………….. ………………………………………………
KANTOR : ……………………………………
RUMAH : ……………………………………
No. HANDPHONE : ……………………………………

………..……………..,………….. 2020

PESERTA DIKLAT

(………………………………………….)

HARAP DI TULIS DENGAN HURUF BALOK (CAPITAL)