Form 02/UGM/DPP/2020

SURAT PERNYATAAN KESEDIAAN MENYERAHKAN

BUKTI BEBAS PENYALAHGUNAAN NAPZA

Saya yang bertanda tangan di bawah ini, peserta seleksi Penelusuran Bibit Unggul (PBU) yang telah
dinyatakan lulus seleksi sebagai calon mahasiswa Program Sarjana/Sarjana Terapan*) Universitas
Gadjah Mada pada Tahun Akademik 2020/2021:

Nama : ..............................................................................................................;
Tempat/Tgl. Lahir : ..............................................................................................................;
Nomor Peserta : ..............................................................................................................;
Jalur : PBU (PBUK/PBUTM/PBUB/PBUSMAK*) TA 2020/2021;
Program Studi : ..............................................................................................................;
Fakultas/Sekolah : .............................................................................................................;
Alamat Sesuai KTP/KK : ..............................................................................................................;
..............................................................................................................;

menyatakan dengan sesungguhnya bahwa, saya akan menyerahkan:

1. Hasil pemeriksaan laboratorium untuk mengetahui kandungan Benzodiazepine, THC Marijuana,
dan Amphetamine dalam tubuh; dan
2. Surat keterangan dokter yang menyatakan bahwa saya tidak menyalahgunakan NAPZA.

pada saat verifikasi dokumen untuk pengambilan Kartu Tanda Mahasiswa (KTM) sesuai jadwal
yang akan ditentukan kemudian.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan untuk dipergunakan
sebagaimana mestinya.

..……………., ….……………… 2020

Mengetahui dan menyetujui Yang Menyatakan,

Orang tua/wali,

................................................... ...................................................
(nama lengkap) (nama lengkap)

Catatan: *) Coret yang tidak perlu