PUSAT KEGIATAN BELAJAR MASYARAKAT

(PKBM) SAHABAT CENDEKIA

KOMPLEK BATU AJI RESIDENCE BLOK B NO 12 www.sahabatcendekia.or.id HP/WA.085263676101
KELURAHAN : SEI LANGKAI
KECAMATAN : SAGULUNG
KOTAMADYA : BATAM
PROPINSI : KEPULAUAN RIAU
TAHUN : …………………………

FORMULIR PENDAFTARAN
 SD  SMP  SMA-IPA  SMA-IPS

1. No.Induk : ………………………………………………………………………………………………………………….
2. Nama : ………………………………………………………………………………………………………………….
3. Jenis Kelamin :  Pria  Wanita
Agama …………………………
4. Temppat/Tgl lahir : ………………………………………………………………………………………………………………….
5. Nama Ayah Kandung : ………………………………………………………………………………………………………………….
6. Pekerjaan Sekarang : ………………………………………………………………………………………………………………….
7. Alamat Rumah : ………………………………………………………………………………………………………………….
: ………………………………………………………………………………………………………………….
8. Telepon : ………………………………………………………………………………………………………………….
9. HP : ………………………………………………………………………………………………………………….
10.Fotokopy Ijazah yang diserahkan
 SD Sebanyak …… Lembar BERDASARKAN KETERANGAN INI SAYA MOHON DITERIMA
MENJADI PESERTA UJIAN PAKET A , B , ATAU C DAN BERSEDIA
 SMP Sebanyak …… Lembar
MELUNASI PEMBAYARAN TEPAT PADA WAKTUNYA DAN
11.Pasfoto yang diserahkan APABILA MENGUNDURKAN DIRI SELURUH BIAYA YANG TELAH
DIBAYARKAN MENJADI MILIK LEMBAGA PKBM SAHABAT
CENDEKIA.
3X4 Sebanyak …… Lembar
BATAM, …………………………………………
PESERTA
12.Fotokopy identitas
 KTP Sebanyak …… Lembar

 Lainnya Sebanyak …… Lembar (……........................................................)

NAMA JELAS DAN TANDA TANGAN

No Biaya yang telah di bayar Besarnya Tanggal bayar Penerima

1 FORMULIR PENDAFTARAN Rp.

2 CICILAN I Rp.

3 CICILAN II Rp.

4 CICILAN III Rp.

5 CICILAN IV Rp.

6 CICILAN V Rp.

JUMLAH Rp.