PRAKTEK PERAWAT MANDIRI

ACHMAD ZAENI PRIJANTO, S. Kep.Ns, CWCCAP

DESA SELAKAMBANG KECAMATAN KALIGONDANG

PERMOHONAN DAN PERSETUJUAN TINDAKAN KEPERAWATAN

( INFORMED CONSENT )

Yang bertanda tangan dibawah ini ;

Nama :
Umur :
Alamat :
Hubungan Keluarga :
Setelah mendapatkan penjelasan dan memahami tentang tindakan Keperawatan yang akan
dilakukan ( manfaat, efek samping dan resiko ) dengan ini menyatakan dengan sukarela
( setuju / meminta ) untuk dilakukakn tindakan medis kepada :
Nama :
Umur :
Alamat :
Tindakan Keperawatan yang dilakukan adalah :
Bila terjadi sesuatu yang tidak dikehendaki; akibat dari tindakan Keperawatan tersebut kami
tidak akan menuntut ganti rugi / gugatan lainnya

Purbalingga,
Petugas Yang Menyatakan

A. Z. Prijanto, S. Kep Ns,CWCCAP