BPM EMUT KURNIASIH, Amd.

Keb
NO SIPB : 503 / SIPB / 194 / 2018
Ds. Selakambang. Kec. Kaligondang Kabupaten Purbalingga
Email : emutkurniasih@gmail.com

SURAT PERNYATAAN

Yang Bertanda tangan di bawah ini :

Nama :
Jenis Kelamin :
Tempat/Tanggal Lahir :
Warga Negara :
Agama :
Pekerjaan :
Alamat :

Menyatakan dengan sebenar-benarnya bahwa saya tidak akan menggunakan fasilitas asuransi
yang saya punya ( BPJS, KIS, JAMPERSAL, atau Asuransi lainnya ) dan akan menggunakan
fasilitas UMUM.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan apabila di kemudian
hari diketahui bahwa surat pernyataan ini tidak benar saya bersedia dituntut sesuai dengan
hukum dan undang-undang yang berlaku.

Purbalingga,

Yang Menyatakan

( )