PEMERINTAH KABUPATEN PURBALINGGA

RSUD dr. R. GOETENG TAROENADIBRATA

Jl. Tentara Pelajar No. 22 Kel. Kembaran Kulon, Kec. Purbalingga, Purbalingga
53319
Email : , web : rsud.purbalinggakab.go.id
Telp. ( 0281 ) 891016, 896645, Fax. 893279

KAJIAN RESIKO PENGENDALIAN INFEKSI KONTRUKSI DAN

PERAWATAN FASILITAS

Tanggal mulai : 1 Agustus 2022 Tanggal selesai : 26 Desember 2022

Lokasi kontruksi : Gedung Poliklinik
Pekerjaan kontruksi : CV Permata
Dikaji oleh : IPCN ( Achmad Zaeni Prijanto, S.Kep.NS)
Metrik pencegahan infeksi
Kelompok resiko Tipe A Tipe B Tipe C Tipe D
Tipe
Rendah - - - -
Sedang - - - -
Tinggi - - - V
Sangat tinggi - - - -

Kelas Pencegahan infeksi :

dan pengendalian infeksi berdasarkan kelas :
Koordinasi aktifitas pada area ini harus dilakukan sebelum proyek dimulai.Manager proyek
bertanggung jawab untuk mengkoordinasikan aktifitas di area proyek dengan manager unit
pelayanan dan Komite PPI

Kelas I
Ya Tidak
Area proyek harus kosong
Tutup pintu pada area lain dan kamar pasien yang berdekatan dengan aktifitas
proyek
Segera ganti plafon untuk inspeksi visual
Penghalang plastic ditempelkan/disegel pada langit-langit,dinding dan lantai.
Celah dengan flap tertutup atau resleting dapat digunakan untuk akses keluar
masuk
Segel pintu yang tidak dipakai dengan tape atau plastik
Debris dan debu dibersihkan dan dibuang dengan segera
Lembabkan atau vacuum permukaan area saat melakukan pemotongan untuk
meminimalisir debu
Kelas II
Ya Tidak
Area proyek harus kosong
Tutup pintu pada area lain dan kamar pasien yang berdekatan dengan aktifitas
proyek
Segera ganti plafon untuk inspeksi visual
Penghalang plastik ditempelkan/disegel pada langit-langit,dinding dan lantai.
Celah dengan flap tertutup atau resleting dapat digunakan untuk akses keluar
 masuk
Segel pintu yang tidak dipakai dengan tape atau plastic
Debris dan debu dibersihkan dan dibuang dengan segera
Lembabkan atau vacuum permukaan area saat melakukan pemotongan untuk
meminimalisir debu
Bila penghalang keras diperlukan,lengkapi penghalang sebelum pekerjaan
kontruksi atau perawatan dimulai
Tutup atau segel ventilasi udara
Buat tekanan udara negative dengan HEPA filter,saring exhaust yang
mengarah keluar
Angkut debris kontruksi pada container yang tertutup rapat. Rencanakan jalur
dan waktu pembuangan
Keset ditempatkan didalam dan diluar area kerja
Lap/pel vacuum dengan HEPA filter permukaan pada akhir shift

Kelas III
Ya Tidak
Area proyek harus kosong
Tutup pintu pada area lain dan kamar pasien yang berdekatan dengan aktifitas
proyek
Segera ganti plafon untuk inspeksi visual
Penghalang plastik ditempelkan/disegel pada langit-langit,dinding dan lantai.
Celah dengan flap tertutup atau resleting dapat digunakan untuk akses keluar
masuk
Segel pintu yang tidak dipakai dengan tape atau plastik
Debris dan debu dibersihkan dan dibuang dengan segera
Lembabkan atau vacuum permukaan area saat melakukan pemotongan untuk
meminimalisir debu
Bila penghalang keras diperlukan,lengkapi penghalang sebelum pekerjaan
kontruksi atau perawatan dimulai
Tutup atau segel ventilasi udara
Buat tekanan udara negative dengan HEPA filter,saring exhaust yang
mengarah keluar
Angkut debris kontruksi pada container yang tertutup rapat. Rencanakan jalur
dan waktu pembuangan
Keset ditempatkan didalam dan diluar area kerja
Lap/pel vacuum dengan HEPA filter permukaan pada akhir shift
Penghalang dari lantai ke langit-langit diperlukan dengan menyegel engselnya
Isolasi system HVAC (Hiter Ventilasi Air Condesioner)
Semua personil yang memasuki area kerja harus menggunakan baju dan sepatu
kerja
Segel lubang pipa,saluran dan tusukan
Pada akhir proyek,pasang penghalang plastic untuk memindahkan material
kontruksi dan penghalang keras,untuk meminimalisir penyebaran debu

Kelas IV
Ya Tidak
Area proyek harus kosong √
Tutup pintu pada area lain dan kamar pasien yang berdekatan dengan aktifitas √
proyek
Segera ganti plafon untuk inspeksi visual √
Penghalang plastic ditempelkan/disegel pada langit-langit,dinding dan lantai. √
Celah dengan flap tertutup atau resleting dapat digunakan untuk akses keluar
masuk
Segel pintu yang tidak dipakai dengan tape atau plastic √
 Debris dan debu dibersihkan dan dibuang dengan segera √
Lembabkan atau vacuum permukaan area saat melakukan pemotongan untuk √
meminimalisir debu
Bila penghalang keras diperlukan,lengkapi penghalang sebelum pekerjaan √
kontruksi atau perawatan dimulai
Tutup atau segel ventilasi udara √
Buat tekanan udara negative dengan HEPA filter,saring exhaust yang √
mengarah keluar
Angkut debris kontruksi pada container yang tertutup rapat. Rencanakan jalur √
dan waktu pembuangan
Keset ditempatkan di dalam dan diluar area kerja √
Lap/pel vacuum dengan HEPA filter permukaan pada akhir shift √
Penghalang dari lantai ke langit-langit diperlukan dengan menyegel engselnya √
Isolasi system HVAC (Hiter Ventilasi Air Condesioner) √
Semua personil yang memasuki area kerja harus menggunakan baju dan sepatu √
kerja
Segel lubang pipa,saluran dan tusukan √
Pada akhir proyek,pasang penghalang plastic untuk memindahkan material √
kontruksi dan penghalang keras,untuk meminimalisir penyebaran debu
Bagian anter room √
Semua personil yang memasuki area kerja harus menggunakan baju dan sepatu √
kerja,masker dan penutup rambut untuk memasuki atau melawati area
bersih/invasive.(pakaian pekerja sebelumnya diletakan di anteroom dan
dipakai lagi bila pekerja meninggalkan area pekerjaan)
Bila memasuki area prosedur steril/invasive,peralatan harus dilap dengan lap √
basah atau diletakan di container saat memasuki dan keluar dari area kerja.
Troli dibersihkan harus dilap basah saat memasuki dan keluar dari area kerja.

Catatan tambahan :
o Dibutuhkan pengendalian infeksi tambahan yang terkait pelatihan
o Kajian infeksi di letakan diluar area kerja
o ……..

Tanggal : 3 Agustus 2022

Komite PPI Manager Unit Pelayanan Manajer Proyek

(dr.Indra Adi N., MSc.SpPD) (dr. Sulistya Rini C. D. M.Kes) (Indaryatmo, Amd)
NIP. 19750315 201001 1 009 NIP.19581211 198510 1 001

PEMERINTAH KABUPATEN PURBALINGGA

RSUD dr. R. GOETENG TAROENADIBRATA
Jl. Tentara Pelajar No. 22 Kel. Kembaran Kulon, Kec. Purbalingga, Purbalingga 53319
Email : , web : rsud.purbalinggakab.go.id
Telp. ( 0281 ) 891016, 896645, Fax. 893279
 FORMULIR PEMANTAUAN SEBELUM RENOVASI / KONSTRUKSI BANGUNAN

Tanggal/Waktu Survey 3 Agustus 2022

Area Lokasi Lahan Parkir dan Gedung Koperasi RAS
Proyek Pembangunan Gedung Poliklinik

KRITERIA YA TDK KET

A. Apakah konstruksi dapat mempengaruhi akses keluar dari area √
perawatan yang berbatasan dengan lokasi pembangunan?
B. Apakah terdapat salah satu dari bahaya lingkungan di bawah ini ?
1) Asbes √
2) Bahan kimia berbahaya √
3) Ruang sempit √
4) Lainnya (misalnya masalah pengendalian infeksi) √
C. Apakah salah satu dari sistem berikut ini dapat berdampak
buruk?Kebakaran
1) Alarm √
2) Sprinkler/Penyemprot air √
3) Listrik √
4) Air Domestik √
5) Oksigen √
6) Limbah √
7) Heating Ventilation Air Conditioner ( HVAC ) √
D. Pengendalian Infeksi
Melakukan edukasi kepada manajer, staf medis, petugas kesehatan √
lingkungan, dan staf lain tentang risiko pasien immuno-supresi
terhadap debu konstruksi.
1) Kontraktor diberikan salinan, pengelolaan bahan berbahaya, definisi √
kode darurat , dan dokumentasi lainnya yang harus dikaji untuk
mengurangi risiko cedera dan penyakit pada karyawan.
2) Dokumen tersebut dikaji bersama kontraktor beserta pertanyaan dan √
jawabannya.
3) Pengkajian lokasi dan metode pemasangan barrier debu sementara √
4) Menilai efisiensi yang berkaitan dengan kemampuan penghambat debu √
(dust barriers) terhadap pencegahan keluarnya partikulat udara.
5) Menilai efektifitas ventilasi aliran udara negatif dan sistem filtrasi √
6) Terdapat peralatan untuk menangkap partikulat seperti vakum dan √
peralatan HEPA yang sesuai dengan urutan kerja.
7) Evaluasi rencana pembersihan dan pengendalian √
8) Pengkajian dan evaluasi pola kontrol sirkulasi dan lalu lintas √
 9) Pengkajian pembatasan / larangan untuk kegiatan konstruksi / √
pembongkaran dengan kontraktor.
10) Terdapat exhaust fan dan berfungsi dengan baik. √
11) Terdapat unit filtrasi HEPA di daerah perawatan pasien yang √
berdekatan dengan area konstruksi dan berfungsi dengan baik.
12) Tersedianya ruang isolasi yang memadai. √
13) Pembahasan permasalahan rumah tangga √
14) Matras rekat yang tersedia di lokasi. √
E. Keselamatan Jiwa
1) Apakah ada jalan keluar yang disetujui diblokir? √
2) Apakah lalu lintas ke Emergency Room diblokir? Jika ya, apakah itu √
3) Apakah renovasi mempengaruhi area yang digunakan? √
4) Apakah modifikasi signifikan terjadi untuk asap atau api dinding √
5) penghalang?
Apakah proyek menambahkan selain struktur yang ada? √

IPSRS : Jarwani Tanggal, 3 Agustus 2022

................................................

Ka.KPPI : dr. Indra Adi Nugraha ,Msc,Sp.PD Tanggal, 3 Agustus

2022

............................................................................

Kontraktor : Indaryatmo, Amd Tanggal, 3 Agustus 2022

..........................................................

Petugas K3: Triasih Nurlinasari SH.MH Tanggal, 3 Agustus 2022

................................................................
 PEMERINTAH KABUPATEN PURBALINGGA
RSUD dr. R. GOETENG TAROENADIBRATA
Jl. Tentara Pelajar No. 22 Kel. Kembaran Kulon, Kec. Purbalingga, Purbalingga 53319
Email : , web : rsud.purbalinggakab.go.id
Telp. ( 0281 ) 891016, 896645, Fax. 893279

Ijin Kerja Dari Pencegahan dan Pengendalian Infeksi

Ijin No :
Lokasi konstruksi : Bekas Gedung KPRI RAS dan Lahan Parkir Tanggal mulai proyek : 1 Agustus 2022
Koordinator Proyek : Indaryatmo, Amd Perkiraan durasi : 150 Hari
Pekerjaan konstruksi : Gedung Poliklinik Tanggal kadaluarsa : 26 Desember 2022
Supervisor Proyek : Indaryatmo Telephone : (0281) 891016
Ya Tidak AKTIFITAS KONSTRUKSI Ya Tidak KELOMPOK BERISIKO
- - TIPE A: Inspeksi, aktifitas non invasive - - Kelompok 1: Risiko rendah
- - TIPE B: Skala kecil, durasi pendek, tingkat sedang – - - Kelompok 2: Risiko sedang
tinggi
- - TIPE C: Kegiatan yang menghasilkan debu tingkat √ -
sedang sampai tinggi, membutuhkan waktu Kelompok 4: Risiko tinggi
penyelesaian lebih dari 1 shift.
√ TIPE D: Kegiatan konstruksi level tinggi. - -
Membutuhkan waktu penyelesaian yang Kelompok 4: Risiko sangat tinggi
panjang.
1. Lakukan pekerjaan konstruksi dengan metode
KELAS I debu minimal.
2. Segera mengganti plafon yang digunakan untuk
pemeriksaan visual
1. Menyediakan sarana aktif (peralatan lengkap) 3. Letakkan limbah kontruksi dalam wadah yang
KELAS II untuk mencegah penyebaran debu ke udara. tertutup rapat sebelum dibuang.
2. Memberikan kabut air pada permukaan kerja 4. Lakukan pengepelan basah dan/atau vakum
untuk mengendalikan debu saat proses dengan HEPA filter sebelum meninggalkan
pemotongan. area kerja.
3. Menyegel pintu yang tidak terpakai dengan 5. Letakkan dust mat (keset debu) di pintu masuk
lakban. dan keluar area kerja
1. Menutup ventilasi udara. 4. Isolasi sistem HVAC di daerah di mana
2. Bersihkan permukaan kerja dengan pekerjaan sedang dilakukan, rapikan kembali
pembersih/disinfektan. setelah pekerjaan selesai.
1. Memperoleh perizinan dari KPPI sebelum 6. Vakum area kerja dengan penyaring HEPA.
KELAS III kegiatan konstruksi dimulai 7. Lakukan pengepelan basah dengan
2. Mengisolasi sistem HVAC di area kerja untuk pembersih/disinfektan
mencegah kontaminasi pada sistem saluran. 8. Lakukan pembongkaran bahan-bahan
3. Siapkan pembatas area kerja atau terapkan pembatas area kerja dengan hati-hati untuk
metode kontrol kubus (menutup area kerja meminimalkan penyebaran kotoran dan puing-
dengan plastik dan menyegel dengan vakum puing konstruksi.
HEPA untuk menyedot debu keluar) sebelum 9. Letakkan limbah kontruksi dalam wadah yang
konstruksi dimulai. tertutup rapat sebelum dibuang.
4. Menjaga tekanan udara negatif dalam area 10. Tutup wadah atau gerobak transportasi
kerja dengan menggunakan unit penyaringan limbah.
udara HEPA. 11. Setelah pekerjaan selesai, rapikan kembali
5. Pembatas area kerja harus tetap dipasang sistem HVAC.
sampai proyek selesai diperiksa oleh Komite
K3, KPPI, dan dilakukan pembersihan oleh
petugas kebersihan.
 1. Memperoleh perizinan dari KPPI sebelum 7. Semua personil yang memasuki area kerja
KELAS IV kegiatan konstruksi dimulai diwajibkan untuk memakai penutup sepatu.
2. Mengisolasi sistem HVAC di area kerja untuk Sepatu harus diganti setiap kali keluar dari
Tanggal mencegah kontaminasi sistem saluran. area kerja.Pembatas area kerja harus tetap
3. Siapkan pembatas area kerja atau terapkan dipasang sampai proyek selesai diperiksa oleh
metode kontrol kubus (menutup area kerja Komite K3, KPPI, dan dilakukan pembersihan
dengan plastik dan menyegel dengan vakum oleh petugas kebersihan.
Paraf HEPA untuk menyedot debu keluar) sebelum 8. Vakum area kerja dengan penyaring HEPA.
konstruksi dimulai. 9. Lakukan pengepelan basah dengan
4. Menjaga tekanan udara negatif dalam tempat pembersih/disinfektan.
kerja dengan menggunakan unit penyaringan 10. Lakukan pembongkaran bahan-bahan
udara HEPA. pembatas area kerja dengan hati-hati untuk
5. Menyegel lubang, pipa, dan saluran. meminimalkan penyebaran kotoran dan puing-
6. Membuat anteroom dan mewajibkan semua puing konstruksi.
personel untuk melewati ruangan ini sehingga 11. Letakkan limbah kontruksi dalam wadah yang
mereka dapat disedot menggunakan vacuum tertutup rapat sebelum dibuang.
cleaner HEPA sebelum meninggalkan tempat 12. Tutup wadah atau gerobak transportasi
kerja atau mereka bisa memakai pakaian kerja limbah.
yang lepas setiap kali mereka meninggalkan 13. Setelah pekerjaan selesai, rapikan kembali
tempat kerja. sistem HVAC.

Persyaratan tambahan :

Purbalingga Tanggal : 3 Agustus 2022 Purbalingga Tanggal : 3 Agustus 2022

Permintaan Ijin CV Permata Pemberi Ijin

Koordinator Proyek Ketua Komite Pencegahan pengendalian Infeksi

Indaryatmo, Amd dr. Indra Adi Nugroho ,MSc,SpPD

NIP.19750315 201001 1 009

Pengecualian / Penambahan ijin dicatat pada memorandum

terlampir

Permintaan ijin oleh : CV Permata Pemberian Ijin oleh : KPPI RSUD dr. R. Goeteng
Taroenadibrata

Tanggal : 3 Agustus 2022 Tanggal : 3 Agustus 2022