ASESMEN PRE-KONSTRUKSI

UNTUK PENERBITAN IJIN PENGENDALIAN INFEKSI & KEAMANAN KONSTR

Lokasi Konstruksi:KamarMandiRawatInap Tanggal03-05-2021

Koordinator Proyek: p. Aris Perkiraan durasi: 2 minggu
Kontraktor: p. Aris Perkiraan tanggal selesai: 15-05-
Petugas PPI:dr Melisa &bedwin Petugas K3:purwiatiqoriah
Supervisor:p. Usman Telepon:
Jenis Proyek: Maintenance √ Renovasi Konstruksi Demolisi
Deskripsi Proyek:penggantianplavondangenting di ruangtunggupolidanmerapikankabellistrikdantelepon.

PERENCANAAN
Tida
Ya
k
√ Apakahplanproyekmemastikanjumlahdanjeniswastafelcucitangantersediadenganbaik?

√ Apakahtim PPI setujudenganjumlahwastafel yangada?

√ Apakahtim PPI setujudenganperencanaanruangdan alur barangkotordanbersih?

√ Apakah tim PPI setuju dengan mekanisme tata udara yang akan dibangun?

√ Apakah tim K3 setuju dengan desain ruangan yang mencerminkan safe condition?
Identifikasi area sekitar area proyek, telaah potensi dampak.
Unit dibawah : - Unit diatas: - Kanan: ruang TFC Kiri: ruang D Belakang: -

Kel. Risiko: - Kel. Risiko: - Kel. Risiko:debu, bising Kel. Risiko: Kel. Risiko: -
debu ,bising
Identifikasi area spesifik dapat melibatkan pasien

FAKTOR FISIK
Tida
Ya
k
Apakah akan ada bising yang mengganggu area dibawah, diatas dan disamping area konstru
Jika ada, unit ini harus diberitahu. Bagaimana upaya untuk menurunkan bising sampai pada tingkat
√

Tida
Ya
k
 Apakah akan adagetaran yang mengganggu area dibawah, diatas dan disamping area konstr
Jika ada, unit ini harus diberitahu. Bagaimana upaya untuk menurunkan getaran sampai pada tingka
√

Tida
Ya
k
Apakah akan ada gangguan elektromedis pada peralatan-peralatan medis yang ada di sekitar
Jika ada, unit ini harus diberitahu. Bagaimana upaya untuk menurunkan gangguan sampai pada ting

Tida
Ya
k
Apakah ada prosedur darurat apabila terjadi kecelakaan yang dapat berdampak pada kesela
prosedur:
 Nomor telepon darurat
√  Sebuah plan yang menggambarkan posisi keran, saklar, dan kontrol apabila terjadi kedaruratan
 Perencanaan apabila ada pedaman atau gangguan yang mendadak

LINGKUNGAN
Tida
Ya Apakah ada bahaya lingkungan berikut?
k
Apakah akan digunakan bahan kimia berbahaya pada proyek berikut? Bagaimana uap dan bau diko
√

Apakah menggunakan asbestos pada pengerjaan proyek? Jika ya, laporkan pada Instalasi Sanitasi
√

Apakah ada pekerjaan yang menggunakan panas? Jika ada, harus ada ijin khusus dari K3RS, tanda
√ pada area tersebut.

Apakah diperlukan adanya area terbatas? Jika ya, harus dibuat sesuai peraturan.
√

Jam kerja: Apakah pengerjaan proyek berlangsung selama jam perawatan pasien?
√

KEGAGALAN UTILITAS
Tida
Ya Apakah ada dari sistem berikut yang akan mengalami gangguan tidak terduga selama proyek
k
√  Saluranlistrik
√  Saluran air bersih
√  Selokan/ saluran air limbah
√  Gangguan integritas struktur bangunan (lantai, atap, langit-langit)
Jika sprinkler dan alarm kebakaran mati selama lebih dari 4 jam, terapkan ILSM
Tida
Ya
k
 Apakah ada pengerjaan yang mengharuskan adanya penerapan Interim Life Safety Measures (ILSM
 Konstruksi dapat mengganggu jalur evakuasi atau tangga
√  Konstruksi berdampak pada kerusakan dinding , api/ asap

TAMBAHAN
Tida
Ya
k
Apakah ada rencana dan mekanismepengontrolankontaminan (contoh: alurtransportasi material, ho
√
pembuanganserpihandansampahbangunan (bagaimanadankapan).
Apakah konstruksi dapat mempengaruhi jalur evakuasi dari area yang ditempati dekat dengan area
√

Apakah proyek dapat mempengaruhi pola lalu lalang di area tersebut? Jika ya, bagaimana rencana r
√

Hal dibawah ini harus dipenuhi sebelum dimulai proyek

 Dinding pemisah harus dikonstruksi sebelum proyek dimulai
 Sistem perlindungan kebakaran harus terpasang dengan intak
 Tersedia APAR ekstra di area kerja
 Lampu jalur evakuasi menyala di area kerja
 Pastikan udara tekanan negatif di area konstruksi (24/7) selama konstruksi
 Tidak ada aliran udara dari area konstruksi ke area lain di bangunan terutama area pasien atau a
 Jalur evakuasi dan tangga darurat tidak melewat area konstruksi
 Pasang tanda di pintu masuk area konstruksi “Area proyek – Dilarang masuk”
 Pastikan catatan harian dan ijin pekerjaan suhu tinggi (jika dilakukan)
 Tempatkan keset yang menempel pada pintu keluar area konstruksi
 Semua serpihan harus dibuang dan ditransportasikan dalam kontainer tertutup
 Menjaga kebersihan area kerja
 Perhatikan dampak proyek diatas, dibawah dan disamping proyek?
KUALITAS UDARA DAN PENGENDALIAN INFEKSI
Tipe konstruksi ditentukan dengan jumlah debu yang digenerasi, durasi kegiatan, jumlah sistem HVAC yang terliba
Yes No
Apakah ada debu yang diproduksi dalam proyek ini? Jikaya, tentukan lokasi dan barier debu.
√

Apakah ada aktivitas pembuangan serpihan? Jika ya, tentukan mekanisme pembuangan dan peng
√

Apakah ventilasi dan filtrasi dengan tekanan udara negatif dan ada mekanisme pemantauan?
√

Ada exhaust fan dan berfungsi ?

√

Apakah proyek ada di area steril?Jikaada, bagaimana anda menjaga udara tetap steril di area ker
√

Identifikasi upaya penutupan area, gunakan asesmen yang jelas. Jenis barier yang harus digunakan (contoh: barier padat, dindin
(Catatan:Area renovasi/ konstruksi harus diisolasi dari area yang ditempati selama konstruksi berlangsung dan harus bertekana
Type A Inspeksi dan kegiatan non-invasif atau skala kecil dengan durasi pendek
Tida
Ya
k
Pelepasan bagian langit-langit untuk tujuan inspeksi visual, kurang dari 1 plafon per 50 kaki perseg
Pengecatan (tanpapengikisiandanpengamplasan)
Pemasangan cover dinding
Detail pekerjaan:

Pengerjaan saluran listrik

Detail pekerjaan:

Perbaikan perpipaan
Detail pekerjaan:

Type B Kegiatanskalakecil, durasipendek yang menciptakandebu minimal.

Tida
Ya
k
Instalasikabeltelepondan computer
Akseslubangperpipaan
Pemotonganataupelubangandindingataulangit-langit di manamigrasidebudapatdikendalikan.
Setiappekerjaan yang menghasilkandebu yang
Type C
tinggisampaimenengahataupekerjaaanpembongkaranataupelepasankomponentetapataurakit
Tida
Ya
k
Pengamplasandindinguntukpengecatanataupemasangan cover dinding
Pelepasan Lantai Plafon Komponen dinding
√ Deskripsi:

Pembongkaran bagian dinding atau langit-langit

√ Deskripsi:

√ Konstruksi dinding baru

√ Pengerjaansaluranlistrikdiatasplafon/ langit-langit
√ Kegiatanpengaturankabelskalabesar
√ Aktivitasapapun yang tidakdapatdiselesaikandalamsatu shift kerja
Type D Pembongkarandanpembangunanproyek-proyekbesar
Tida
Ya
k
Pembongkaran atau pelepasan langit-langit
Konstruksi baru (perlu ada asesmen berulang kali pada setia fase konstruksi)

GROUP 1 GROUP 2 GROUP 3

RENDAH MENENGAH TINGGI
 Daerah kantor  Semuadaerahperawatanpasienmedis/  Radiologi/ MRI
 Lobi dan koridor umum: bedah (kecuali yang tergolong di  Kedokteran nuklir
risiko menengah-tinggi)  Dietary kitchen
  Kardiologi  Endokardiografi
 Pengobatan nuklir  Cardiac Care Unit/ Unit
 Fisioterapi perawatan jantung
 Terapi pernapasan  Laboratorium (spesimen)
 Area admisi dan pemulangan pasien  Neonatus
 Rawat jalan  Pediatrik
 Farmasi
 Perawatan paska anestesi
 IRD
 Poli bedah
 Rawat inap bedah
 Pelayanan gizi/ dapur

Jika ada area yang tidak ada dalam daftar, hubungi Tim PPI.
Aktivitas Konstruksi Kelompo
(centang) (
TYPE A— Inspeksi dan kegiatan non-invasif GROUP 1: Risiko Rendah
TYPE B—S Kegiatanskalakecil, durasipendek, debu minimal. √ GROUP 2: Risiko Menengah
TYPE C—Aktivitas yang menghasilkan debu dengan level
√ GROUP 3: Risiko Tinggi
tinggi, membutuhkan >1 shift kerja
TYPE D—Konstruksi skala besar, durasi lama, membutuhkan
GROUP 4: Risiko Sangat Tinggi
shift kerja yang berkelanjutan
Construction Activity/Risk Group Matrix
AKTIVITAS
KONSTRUKSI
Type A Type B Type C
KELOMPOK RISIKO
INFEKSI
Rendah I II II
Menengah I II III
Menengah-tinggi I II III / IV
SangatTinggi II III / IV III / IV

Ijin Konstruksi diperlukan untuk konstruksi pada kelas III atau diatasnya (pada area dengan warna abu-abu)
Selama berjalannya proyek Setelah selesai proye
1. Gunakan metode untuk 1. Bersihkan area
CLASS I meminimalkanproduksidebudarioperasikonstruksi.
2. Segera pasang kembali plafon yang dilepas untuk inspeksi visual
1. Menyediakansarana (terpalplastik) 1. Lap permukaan
untukmencegahdebuudaramenyebar. 2. Masukkan
2. Gunakan penyemprotan dengan kabut air limbahkonstruk
untukmengontroldebusaatmelakukan pemotongan at.
CLASS II
3. Segel pintu yang tidak digunakan 3. Pelbasahsebelu
4. Blok dan tutup ventilasi udara 4. Lepas isolasi
5. Pasang keset debu di pintu masuk dan keluar proyek konstruksi
 1. Lepas atau isolasi sistem HVAC dimana proyek dilaksanakan untuk 1. Jangan menghi
mencegah kontaminasi pada sistem perpipaan selesai dan sud
2. Gunakan barier kritis (sheetrock, plastik, plywood) untuk menyegel sudah dibersih
area dan memisahkan dengan area luar proyek atau gunaan metode Lingkungan
kontrol tabung (gerobak dengan penutup plasik dan menghubungkan 2. Lepas material
(dengan saluran yang tersegel) dengan unit filtrasi udara yang penyebaran ko
dilengkapi vacum HEPA) sebelum proyek dimulai. 3. Vakum area pr
CLASS III
3. Memastikan tekanan udara negatif dalam area proyek dengan filter
menggunakan sistem filtrasi udara dengan HEPA 4. Pel area denga
4. Masukkan limbah konstruksi ke dalam kontainer tertutup dan tertutup 5. Lepas isolasi a
rapat sebelum transport proyek
5. Tutup gerobak dan troli yang digunakan untuk transport material,
apabila tidak ada penutup solid, gunakan penutup plastik yang diikat/
dilakban 
1. Lepas atau isolasi sistem HVAC dimana proyek dilaksanakan untuk 1. Jangan melepa
mencegah kontaminasi pada sistem perpipaan diinspeksi oleh
2. Gunakan barier kritis (sheetrock, plastik, plywood) untuk menyegel menyeluruh ol
area dan memisahkan dengan area luar proyek atau gunaan metode 2. Lepas material
kontrol tabung (gerobak dengan penutup plasik dan menghubungkan penyebaran ko
(dengan saluran yang tersegel) dengan unit filtrasi udara yang 3. Masukkan limb
dilengkapi vacum HEPA) sebelum proyek dimulai. dan tertutup ra
3. Memastikan tekanan udara negatif dalam area proyek dengan 4. Tutup gerobak
CLASS IV menggunakan sistem filtrasi udara dengan HEPA material, apabi
4. Segel lubang, pipa, dan retakan dengan baik plastik yang di
5. Bangun sebuah anteroom dan mensyaratkan semua personal sehingga 5. Vakum area pr
mereka dapat divakum menggunakan vakum HEPA sebelum keluar filter
dari area proyek atau sediakan baju coverall yang dilepas sebelum 6. Pel area denga
keluar dari area proyek 7. Lepas isolasi a
6. Mensyaratkan semua pekerja yang asuk ke area proyek untuk memakai proyek
penutup kaki. Penutup kaki harus dipakai setiap kali meninggalkan
area proyek

Ketentuan tambahan untuk semua kelas:

1. Memastikan ada SDM dan peralatan untuk kebersihan lingkungan termasuk pel untuk debu, pel basah, sapi, emb
membersihkan debu dari lantai dan area yang dihuni
2. Memastikan barier dengan area kerja di sekitar area konstruksi melingkupi area secara keseluruhan sampai area
polyethylene yang disegel dengan ketat
3. Segera bersihkan debu hasil konstruksi yang terlihat di luar area konstruksi.
4. Konstruksi barier dan penutup sementara di atas langit-langit harus mencegah debu menyebar
5. Pembuangan serpihan bangunan harus pada kontainer tertutup
6. Tentukan rute alternatif untuk lalu lalang orang di sekitar lokasi pembangunan
7. Tentukan rute dan pintu masuk khusus untuk pekerja konstruksi dan bahan material/ sampah
8. Tentukan area penyimpanan material dan pengumpulan sampah
9. Lakukan relokasi untuk pasien berisiko tinggi jauh dari area konstruksi
10. Melatih dan mendidik pekerja konstruksi mengenai: PPI dan pengendalian paparan, Bahan kimia berbahaya, Ke
Aid, Alat Pelindung Diri, Pelaporan gangguan lingkungan yang tidak terduga (cat yang mengandung timbal, asb
Ketentuan tambahan lain:

Identifikasi dan komunikasikan mengenai kegiatan monitoring yang akan dilakukan dan kemungkinan adanya modifikasi selama p
dikomunikasikan dengan manajer proyek dengan persetujuan Tim Manajemen Risiko RS

Persetujuan K3 Persetujuan Tim PPI Petugas pengumpul data, Pemohon

Tanggal: 15-05-2021 Tanggal: 15-05-2021 Tanggal: 15-05-2021 Tanggal: 15-05-2021

(Purwiatiqoriah) ( dr. Melisa) (Bedwin) (ZainulArifin)