CEK LIS PENILAIAN RISIKO PRA-KONSTRUKSI (PCRA)

Sebelum pembongkaran fisik atau pekerjaan konstruksi dilakukan, persyaratan berikut harus dipenuhi:

PERSYARATAN YA TIDAK KOMENTAR PENANGGUNG DIPERBAIKI

JAWAB
Penilaian Risiko √
Pengendalian Infeksi
(ICRA) selesai
Tindakan Keselamatan √
Jiwa Internal selesai
Izin konstruksi √
kontraktor
ditandatangani dan
dipasang
Penghalang yang √
diperlukan di tempat
Peralatan perawatan √
pasien dipindahkan
dari area konstruksi
Perangkat alarm/ √
proteksi kebakaran
diinventarisasi dan
perubahan dicatat
Panel listrik √
diinventarisasi dan
perubahan pada
pemutus/label dicatat.
Dinding disegel ke √
deck/ lantai.
Sistem pemanas, √
ventilasi, dan
pendingin udara
(HVAC) untuk proyek
diidentifikasi, serta
area lain yang
dilayani.
Sistem HVAC √
terisolasi dari zona
konstruksi (baik
pasokan dan udara
kembali).
Sarana untuk √
penyediaan tekanan
negatif di zona
konstruksi ditentukan,
Rumah Sakit Islam Ibnu Sina Simpang Empat
Jln. M. Natsir, No. 1 Pasaman Baru Simpang Empat Kab. Pasaman Barat
Email : ibnusina.simp4@gmail.com&yarsi_simp4@yahoo.com No. Telp. 0753-7464221
ditempatkan, dan
diuji.
Jika diindikasikan, √
pengujian dasar
partikulat di udara
selesai.
Bahan untuk proyek √
tahan api (seperti yang
dipersyaratkan untuk
proyek).
Konstruksi masuk dan √
keluar yang ditunjuk.
Personil pemadam √
kebakaran terlatih.
Pekerja konstruksi di √
edukasi tentang
keselamatan jiwa dan
pengendalian infeksi.
Pekerja konstruksi √
dilengkapi dengan
lencana ID.
Pegangan tangan dan √
rel pengaman
terpasang jika
diindikasikan.
Karpet atau alat bantu √
pelacakan lainnya
ditempatkan di pintu
masuk dan keluar area
konstruksi, dan tempat
lain jika ditentukan.
Peringatan yang tepat √
dan tanda arah di
tempat.

Gangguan dan/atau Dampak Utilitas

Selama kegiatan proyek, apakah salah satu dari berikut ini kemungkinan akan terganggu atau
terkena dampak di area mana pun di luar area kerja?

Ya Tdk TDD
Pasokan Air √

Layanan Saluran Pembuangan √

Roof/Storm Drainage √
Rumah Sakit Islam Ibnu Sina Simpang Empat
Jln. M. Natsir, No. 1 Pasaman Baru Simpang Empat Kab. Pasaman Barat
Email : ibnusina.simp4@gmail.com&yarsi_simp4@yahoo.com No. Telp. 0753-7464221
Daya Normal √

Daya Darurat √

Panel Listrik √

Sistem Ventilasi √

Oksigen √

Gas Medis √

Vakum Medis √

Gas Med Lainnya: _______ √

Nomor ruangan tempat katup sprinkler yang melayani area tersebut berada √

Tidak ada sprinkler

Untuk sistem mana pun yang diperkirakan akan mengalami gangguan, √

harap jelaskan langkah-langkah yang harus diambil untuk mengurangi
dampaknya.

Harap dokumentasikan tindakan pencegahan apa pun yang akan diambil

untuk memastikan bahwa gangguan yang tidak direncanakan tidak akan
terjadi:

PENILAIAN KHUSUS

Kebisingan dan Getaran √

Harap cantumkan kegiatan apa pun yang akan menghasilkan kebisingan
dan/atau getaran yang kemungkinan besar akan mengganggu:
1. Pembobolan Dinding

Kegiatan:Renovasi Ruang UGD

Rumah Sakit Islam Ibnu Sina Simpang Empat

Jln. M. Natsir, No. 1 Pasaman Baru Simpang Empat Kab. Pasaman Barat
Email : ibnusina.simp4@gmail.com&yarsi_simp4@yahoo.com No. Telp. 0753-7464221
Waktu & Durasi: 30 Hari

Strategi Mitigasi: Pembuatan Barier untuk pencegahan penyebaran debu

dan kebisingan

Kegiatan:

Waktu & Durasi:

Strategi Mitigasi:

Kegiatan:

Waktu & Durasi:

Strategi Mitigasi:

Kegiatan:

Waktu & Durasi:

Strategi Mitigasi:

Rumah Sakit Islam Ibnu Sina Simpang Empat

Jln. M. Natsir, No. 1 Pasaman Baru Simpang Empat Kab. Pasaman Barat
Email : ibnusina.simp4@gmail.com&yarsi_simp4@yahoo.com No. Telp. 0753-7464221
Peralatan Kritis

Ya Tdk
Apakah ada peralatan berisiko tinggi atau sensitif di atau dekat lokasi
konstruksi?
 Radiologi √
 Dukungan Hidup √
 Lainnya √

Lingkungan

Siapa yang bertanggung jawab untuk pembersihan harian di dalam area

kerja?

Petugas Kebersihan

Apakah pembersihan terminal diperlukan pada akhir setiap hari kerja? √

………………………………………………..

Jika Ya, siapa yang bertanggung jawab untuk pembersihan terminal?

Pekerja Renovasi

Apakah ada kebutuhan khusus yang diperlukan untuk pembersihan √

terminal di akhir proyek?

Jika Ya, sebutkan kebutuhan khusus:

…………………………………………………………..

Diperlukan komunikasi

Harap dicatat setiap komunikasi khusus yang perlu diselesaikan sebelum, √

selama atau setelah proyek.

…………………………………………………………..

Apakah perusahaan asuransi perlu diberitahu tentang kegiatan proyek? √

Rumah Sakit Islam Ibnu Sina Simpang Empat

Jln. M. Natsir, No. 1 Pasaman Baru Simpang Empat Kab. Pasaman Barat
Email : ibnusina.simp4@gmail.com&yarsi_simp4@yahoo.com No. Telp. 0753-7464221
Bahaya Keamanan √

Harap berikan daftar Bahan Berbahaya yang digunakan atau disimpan di

dalam area proyek.

Apakah Lembar Data Keselamatan dapat diakses? √

Ya Tdk
Apakah pekerjaan tersebut cenderung menghasilkan bau yang berbahaya √
atau tidak biasa? \
Jika Ya, langkah apa yang harus diambil untuk meminimalkan dampak?

Apakah ada kontaminan yang diketahui? Ya Tidak Ya Tdk

 Asbeston √
 Lead √
 Cetakan (Mold) √

Jika Ya, langkah apa yang harus diambil untuk meminimalkan dampak?

……………………………………………………………………………
Ya Tdk
 Apakah pekerjaan yang direncanakan mencakup salah satu dari
berikut ini?
 Entri Ruang Terbatas √
 Penggalian yang membutuhkan perlindungan √
 Prosedur Penguncian Tag Out √
 Derek atau peralatan pengangkat √
 Perancah √
 Gangguan lalu lintas pejalan kaki atau kendaraan normal √
Pekerjaan yang membutuhkan Perlindungan Jatuh  Pekerjaan
Listrik Langsung
 Pekerjaan Listrik Langsung √

Rumah Sakit Islam Ibnu Sina Simpang Empat

Jln. M. Natsir, No. 1 Pasaman Baru Simpang Empat Kab. Pasaman Barat
Email : ibnusina.simp4@gmail.com&yarsi_simp4@yahoo.com No. Telp. 0753-7464221
 Rekomendasi tambahan untuk mengurangi/mengurangi risiko untuk
pekerjaan ini:
1. Pekerja selalu pakai APD
2. Jam bekerja tidak berlebihan

Tanda tangan:
Manajer Proyek Suwarno Tanggal ____________
Perwakilan Teknik _______________ Tanggal ____________
Perwakilan K-3 RS hendra Oktavian Tanggal ____________
Perwakilan Pencegahan Infeksi Rini Mira Yenti Tanggal ____________
Administrasi atau Yang Ditunjuk Nurul Ain Tanggal ____________

Simpang Empat, ......................

Diketahui oleh, Komite
Ketua Komite K3RS

.................................... ...............................................

Rumah Sakit Islam Ibnu Sina Simpang Empat

Jln. M. Natsir, No. 1 Pasaman Baru Simpang Empat Kab. Pasaman Barat
Email : ibnusina.simp4@gmail.com&yarsi_simp4@yahoo.com No. Telp. 0753-7464221