PEMERINTAH KABUPATEN NGANJUK

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH NGANJUK

Jl. Dr. Soetomo No. 62 Tel. (0358) 321818, 326474, 326652, 328429
Fax. (0358) 325003 NGANJUK 64415

REKOMENDASI ICRA
RUANG INTALASI GAWAT DARURAT
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH NGANJUK
NO: 445/ / 411.801/PPI/2019

1. Pendahuluan
Infection Control Risk Assessment (ICRA)renovasi di Rumah
Sakit Umum Daerah Nganjuk adalah suatu proses kegiatan penilaian
risiko pengendalian infeksi yang dilakukan dalam melaksanakan
Pembuatan Gedung Ponek di Rumah Sakit Umum Daerah Nganjuk
guna untuk mengontrol, mencegah atau meminimalkan dampak
proyek.
Dampak dari renovasi berisiko sangat besar bahkan bisa
menyebabkan kematian . Salah satunya adalah ada debu plafon/tanah
yang akan menyebarkan infeksi melalui udara.

2. Tujuan
2.1. Tujuan Umum
Mencegah dan meminimalkan infeksi akibat dampak dari
pembangunan ruang Instalasi Gawat Darurat
2.2. Tujuan Khusus
1. Mencegah dan menguranggi infeksi terhadap pasien
2. Mencegah dan mengguranggi infeksi terhadap keluarga
3.Mencegah dan menggurangi infeksi terhadap pengunjung
4. Mencegah dan menguranggi infeksi terhadap karyawan dan
pekerja
3. Identifikasi tipe Bangunan

Tipe kegiatan renovasi

Tipe A PEMERIKSAAN DAN KEGIATAN PEMELIHARAAN UMUM

Termasuk namun tidak terbatas pada :
 Pengangkatan plafon untuk inspeksi visual (terbatas untuk 1
ubin per 5m2)
 Pengecatan (tetapi bukan pengamplasan)
 Instalansi penutup dinding
  Pekerjaan listrik, pekerjaan pipa saluran air yang ringan
 Kegiatan apa saja yang tidak menghasilkan debu atau perlu
memotong dinding atau akses ke langit-langit, selain untuk
pemeriksaan visual.
Tipe B SKALA KECIL, KEGIATAN JANGKA PENDEK, YANG
MENGHASILKAN DEBU SEDIKIT
Termasuk, tetapi tidak terbatas pada, instalasi pemasangan kabel
telepon dan komputer, akses ke ruang chase, memotong dinding
atau langit-langit di mana migrasi debu dapat dikendalikan
Tipe C KERJA APAPUN YANG MENGHASILKAN DEBU SEDANG
ATAU TINGAKT TINGGI
Termasuk, tetapi tidak terbatas pada :
 Pembongkaran atau pengangkatan komponen bangunan built-in
atau rakitan
 Pengamplasan dinding untuk mengecat atau memasang lapisan
dinding
 Pengangkatan lapisan lantai /wallpaper, plafon, dan casework
 Kontruksi dinding baru
 Pekerjaan ringan saluran dan listrik di plafon
 Kegiatan perkabelan yang banyak

Tipe D PENGHANCURAN BESAR DAN PROYEK KONSTRUKSI

Termasuk, tetapi tidak terbatas pada, penghancuran berat,
penghapusan sistem plafon yang lengkap, dan kontruksi baru.

4. Indentifikasi Ruangan yang berdampak

IDENTIFIKASI PENGENDALIAN RISIKO INFEKSI BERDASARKAN

LOKASI

KELOMPOK 1 KELOMPOK 2 KELOMPOK 3 KELOMPOK 4

RENDAH SEDANG TINGGI SANGAT TINGGI
- Area kantor - Perawatan pasien - UGD - Unit Onkologi
- Tanpa pasien/ dan tidak tercakup - Radilogy - Terapi Radiasi
area resiko dalam Grup 3 atau 4 - Recovery Rooms - Area klinis
rendah yang - Laundry - Ruang - Chemo Infusion
tidak terdaftar - Cafeteria maternitas/VK - Transplant
dimanapun - Dietary - High - Pharmacy
- Manajemen Material Dependency Unit Admixture – Ruang
- PT/OT/Speech - Kamar bayi bersih
 - Penerimaan/Pemula - Pediatrik - Kamar Operasi
ngan - Lap Microbiologi - Departemen Proses
- MRI - Unit sub-akut Sterilisasi
- Obat-obatan nuklir jangka panjang - Kateterisasi
- Echocardiography - Farmasi Jantung
- Laboratorium tidak - Dialisis - Kamar prosedur
spesifik seperti Grup - Endoskopi invasif pasien rawat
3 - Area jalan
- Koridor Umum (yang Bronchoskopi - Area Anastessi &
dilewati pasien, pompa jantung
suplai, dan linen) - Newborn Intensive
Care Unit (NICU)
- Semua Intensive
Care Unit

4. Matrik Kontruksi

LEVEL RESIKO
AKTIFITAS TIPE A TIPE B TIPE C TIPE D
KONSTRUKSI
GRUP 1
Kelas 1 Kelas II Kelas II Kelas III/IV
(kel risiko rendah)
GRUP 2
Kelas 1 Kelas II Kelas II Kelas IV
(kel risiko medium)
GRUP 3
Kelas 1 Kelas II Kelas III/IV Kelas IV
(kel risiko tinggi)
GRUP 4
Kelas II Kelas III/IV Kelas III/IV Kelas IV
(kel risiko tertinggi

6. Rekomendasi

PRA 1.Pasang pelindung setinggi lantai dua Bougenville

KONTRUKSI 2.Melakukan Swab Udara IGD(R.isolasi,R Ponek) sebelum melakukan
pembangunan
3.Menyediakan kamar mandi, wc untuk pekerja
4.Menyediakan ruang anteroom( digunakan untuk ganti pakaian dan
penggunaan Alat pelindung diri sebelum dan setelah Bekerja )
5.Mendapatkan ijin pengendalian infeksi sebelum kontruksi dimulai
 1. Memaang Pelindung debu setinggi lantai dan ruang bougenville
untuk menggurangi debu dari area proyek
2. Lengkapi kontruksi barier sebelum kontruksi dinilai
3. menggunakan ruang Anteroom sesuai dengan fungsinya digunakan
untuk ganti pakaian dan penggunaan Alat pelindung diri sebelum
dan setelah Bekerja )
4. Setelah selasi bekerja maka para pekerja harus mengganti baju
dan meninggalkan baju dan APD diruang anteerom dan kemudian
SELAMA pulang dengan baju yang berbeda
kONTRUKSI 5. Segel lubang, pipa, saluran atau tusukan untuk mencegah migrasi
debu
6. Letakkan keset di pintu masuk dan dan keluar area kontruksi
7. Buang material barier dengan hati- hati untuk memnimalkan
penyebaran debu dan kotoran dan debris yang terkait dengan
kontruksi dan melalui jalur tertentu.
8. Basahi terlebih dahulu limbah kontruksi sebelum di pindahkan ke
wadah tertutup
9. Sisa material dibuang dalam keadaan tertutup rapat untuk
mencegah penyebaran debu
10. Semua kontuksi mayor yang mendapat ijin dan mengisi form ICRA
akan diAkses
11. semua personil saat memasuki area proyek harus menggunakan
Alat Pelindung Diri yang sesuai
1.Tutup limbah industri sebelum dipindahkan ke wadah tertutup
2.Jangan singkirkan penghalang debu dari atas area kontruksi sampai
ada petugas yang berwenang
SETELAH 3.Pindahkan material dengan hati hati untuk meminimalakan
KONTRUKSI penyebaran debu dan kotoran terkait kontriksi
4. Pel basah saat petugas meninggalkan tempat
5.Bersihkan permukaan kontruksi dengan desinfektan
6.Setelah pembagunan selesai dilakukan pemeriksaan Swab udara
diruang Ponek
 Demikian rekomendasi dan saran dari komite Pencegahan dan
Pengedalian Infeksi dan bisa digunakan menjadi pedoman dalam
pelaksanaan pembangunan gedung Pelayanan obstetric neonatal
komperhansif tas perhatiannya kami ucapkan terima kasih.

Nganjuk, 2019

KETUA KOMITE PPI KOMITE K3RS

dr. Erawati Armayani, Sp. PK dr. Cyntia Feriani

NIP. 19760620 200604 2 021 NIP. 19610211 198703 2003

KEPALA IPS RS KEPALA INSTALASI PENYEHATAN

LINGKUNGAN

Hartoyo,SST. Endah S,Amd. KL

NIP.19670828 198803 1 005 NIP. 19721204 199503 2 001
LAMPIRAN I

PEMERINTAH KABUPATEN NGANJUK

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH NGANJUK
Jl. Dr. Soetomo No. 62 Tel. (0358) 321818, 326474, 326652, 328429
Fax. (0358) 325003 NGANJUK 64415

IJIN PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN INFEKSI

KONTRUKSI BANGUNAN RUANG IINSTALASI GAWAT DARURAT
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH NGANJUK

Konsultan Perencanaan :
No Izin :
Lokasi Konstruksi : Tanggal Mulai Proyek :
Pimpinan Proyek: Perkiraan Durasi :
No Telp Pimpinan Proyek: Tanggal Izin Kadaluarsa :
Kontraktor Kerja:
No Telp. Kontraktor :
Supervisor :
KELOMPOK RISIKO
YA TIDAK AKTIVITAS KONSTRUKSI YA TIDAK PENGENDALIAN
INFEKSI
TIPE A : Inspeksi, aktivitas KELOMPOK 1 :
non invasif Risiko Rendah
TIPE B : Skala kecil, durasi KELOMPOK 2 :
singkat, tingkat sedang Risiko Sedang
sampai tinggi
TIPE C : Aktivitas GROUP 3 :
menghasilkan debu tingkat Risiko Medium/Tinggi
sedang sampai tinggi,
memerlukan lebih dari 1 shift
kerja untuk penyelesaian
TIPE D : Durasi lama dan GROUP 4 :
aktivitas kontruksi Risiko Paling Tinggi
membutuhkan shift kerja
yang berturutan
KELAS I 1. Melaksanakan kerja dengan metode yang meminimalkan debu
dari lokasi kontruksi
2. Mengganti plafon yang dilepaskan untuk inspeksi sesegera
mungkin
3. Pembongkaran minor untuk perombakan ulang
KELAS II 1. Menyediakan sarana aktif untuk mencegah debu terbang ke
 atmosfer
2. Basahi permukaan kerja untuk mengontrol debu saat pemotongan
3. Segel pintu yang tidak terpakai dengan lakban
4. Tutup dan segel ventilasi udara
5. Seka permukaan dengan pembersih/disinfektan
6. Tempatkan sampah konstruksi dalam wadah yang tertutup rapat
sebelum dipindahkan
7. Pel basah dan/atau vakum dengan alat vacum dengan filter HEPA
sebelum meninggalkan area kerja
8. Tempatkan keset dipintu masuk dan keluar area kerja
9. Isolasi sistem HVAC pada lokasi tempat berlangsungnya
pekerjaan; kembalikan seperti semula saat kerja selesai
KELAS III 1. Dapatkan izin pengendalian infeksi sebelum kontruksi dimulai
Tanggal 2. Isolasi sistem HVAC pada lokasi tempat berlangsungnya
Paraf pekerjaan untuk mencegah kontaminasi sistem saluran
3. Lengkapi semua barier kritis atau implementasikan metode
pengontrolan kubus sebelum kontruksi dimulai
4. Pertahankan tekanan udara negatif di lokasi kerja menggunakan
unit filtrasi udara dengan filter HEPA
5. Jangan menghilangkan barier dari area kerja sampai proyek
selesai dan diperiksa oleh Pencegahan dan Pengendalian Infeksi
serta dibersihkan secara menyeluruh oleh Layanan Lingkungan
6. Vakum area kerja dengan alat vakum dengan filter HEPA
7. Pel basah dengan pembersih/disinfektan
8. Buang material barier dengan hati-hati untuk meminimalkan
penyebaran kotoran dan debris yang terkait dengan kontruksi
9. Tempatkan sampah kontruksi dalam wadah yang tertutup rapat
sebelum dipindahkan
10. Tutupi tempat sampah atua troli yang dipakai untuk transportasi.
Plester penutupnya
11. Setelah selesai, kembalikan sistem HVAC seperti semula pada
lokasi pekerjaan
KELAS IV 1. Dapatkan izin pengendalian infeksi sebelum kontruksi dimulai
Tanggal 2. Isolasi sistem HVAC pada lokasi tempat berlangsungnya
Paraf pekerjaan untuk mencegah kontaminasi sistem saluran
3. Lengkapi semua barier kritis atau implementasikan metode
pengontrolan kubus sebelum kontruksi dimulai
4. Pertahankan tekanan udara negatif di lokasi kerja menggunakan
unit filtrasi udara dengan filter HEPA
5. Buatlah ruang serambi/anteroom dan pastikan semua personil
 untuk melewati ruangan ini sehingga mereka dapat divakum
menggunakan alat vakum dengan filter HEPA sebelum
meninggalkan area kerja atau mereka dapat memakai baju kerja
dari kain atau kertas yang dilepaskan setiap kali meninggalkan
area kerja
6. Semua personil yang memasuki area kerja diwajibkan untuk
memakai penutup sepatu
7. Jangan menghilangkan barier dari area kerja sampai proyek
selesai dan diperiksa oleh Pencegahan dan Pengendalian Infeksi
serta dibersihkan secara menyeluruh oleh Layanan Lingkungan
8. Vakum area kerja dengan alat vakum dengan filter HEPA
9. Pel basah dengan pembersih/disinfektan
10. Buang material barier dengan hati-hati untuk meminimalkan
penyebaran kotoran dan debris yang terkait dengan kontruksi
11. Tempatkan sampah kontruksi dalam wadah yang tertutup rapat
sebelum dipindahkan
12. Tutupi tempat sampah atua troli yang dipakai untuk transportasi.
Plester penutupnya
13. Setelah selesai, kembalikan sistem HVAC seperti semula pada
lokasi pekerjaan
Persyaratan Tambahan :

Izin diminta oleh : Izin disahkan oleh :

1. ( )

2. ( )

3. ( )
( )

4. ( )

Tanggal : Tanggal :

Pengecualian /tambahan terhadap izin ini tercantum pada memorandum yang

dilampirkan.
LAMPIRAN 2

PEMERINTAH KABUPATEN NGANJUK

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH NGANJUK
Jl. Dr. Soetomo No. 62 Tel. (0358) 321818, 326474, 326652, 328429
Fax. (0358) 325003 NGANJUK 64415

Checklist Pra –Kontruksi

Tanggal/Waktu Survey
Area
Proyek
A. Pengendalian Infeksi
Melakukan edukasi kepada manajer, staf medis, petugas
kesehatan lingkungan, dan staf lain tentang resiko pasien
immuno-supresi terhadap debu konstruksi
1) Kontraktor diberikan salinan, pengelolaan bahan
berbahaya, definisi kode darurat, dan dokumentasi yang
harus dikaji untuk mengurangi risiko cedera dan penyakit
pada karyawan
2) Dokumen tersebut dikaji bersama kontraktor beserta
pertanyaan dan jawabannya
3) Pengkajian lokasi dan metode pemasangan barrier debu
sementara
4) Menilai efisiensi yang berkaitan dengan kemampuan
penghambat debu (dust barriers) terhadap pencegahan
kelaurnya partikul udara
5) Menilai efektifitas ventilasi aliran udara negatif dan sistem
filtrasi
6) Terdapat peralatan untuk menangkap partikulat seperti
vakum dan peralatan HEPA yang sesuai dengan urutan
kerja
7) Evaluasi rencanan pembersihan dan pengendalian
8) Pengkajian dan evaluasi pola kontrol sirkulasi dan lalu
lintas
9) Pengkajian pembatasan/larangan untuk kegiatan
konstruksi/ pembongkaran dengan kontraktor
10)Terdapat exhaust fan dan berfungsi dengan baik
11)Terdapat unit filtrasi HEPA di daerah perawatan pasien
yang berdekatan dengan area konstruksi dan berfungsi
dengan baik
12)Memasang pelindung lebih tinggi dari gedung sekitar
13)Kultur ruang Ponek
14)Matras rekat yang tersedia di lokasi
15) Dibuatkan Anteroom ( ada washtafel, tempat Alat
Pelindung Diri)
16) Disiapkan Kamar mandi dan WC untuk pekerja
17) Memberikan Edakusi kepada semua karyawan cuci
tangan, penggunaan Alat Pelindung Diri.
18)Menepatkan Alat Pelidung diri dan menganti baju saat
pulang dan mau bekerja.

Ka. IPSRS Tanggal,

Ka. KPPI Tanggal,

Kontraktor Tanggal,

Petugas K3 Tanggal,
LAMPIRAN 3

PEMERINTAH KABUPATEN NGANJUK

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH NGANJUK
Jl. Dr. Soetomo No. 62 Tel. (0358) 321818, 326474, 326652, 328429
Fax. (0358) 325003 NGANJUK 64415

FORMULIR PEMANTAUAN SELAMA RENOVASI / KONTRUKSI

BANGUNAN

Area Renovasi :

Tanggal pemantauan :

KELAS IV

NO KEGIATAN YA TIDAK KETERANGAN

1 Mengisolasi sistem HVAC di area kerja
untuk mencegah kontaminasi sistem
saluran
2 Siapkan pembatas area kerja atau terapkan
metode kontrol kubus (menutup area kerja
dengan plastik dan menyegel dengan
vakum HEPA untuk menyedot debu keluar)
sebelum kontruksi dimulai
3 Menjaga tekanan udara negatif dalam
tempat kerja dengan menggunakan unit
menyaringan udara HEPA
4 Menyegel lubang, pipa, dan saluran
5 Membuat anteroom dan mewajibkan semua
personel untuk melewati ruangan ini
sehingga mereka dapat disedot
menggunakan vacuum cleaner HEPA
sebelum meninggalkan tempat kerja atau
mereka bisa memakai pakaian kerja yang
dilepas setiap kali mereka meninggalkan
tempat kerja
6 Semua personil memasuki tempat kerja
diwajibkan untuk memakai Alat Pelindung
Diri(APD) harus diganti setiap kali kelaur
dari area kerja.
Ka. IPSRS Tanggal,

Petugas K3RS Tanggal,

Ka.KPPIRS Tanggal,

Kontraktor ----------------------------------- Tanggal, -----------------------------

LAMPIRAN 4

PEMERINTAH KABUPATEN NGANJUK

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH NGANJUK
Jl. Dr. Soetomo No. 62 Tel. (0358) 321818, 326474, 326652, 28429
Fax. (0358) 325003 NGANJUK 64415

Checklist Post –Kontruksi

Tanggal/Waktu Survey
Facility Engineer
Area
Proyek

KEGIATAN YA TGL Ket

A. Penyelesaian Proyek
1) Pembilasan sistem air utama untuk membersihkan debu
pada pipa
2) Pembersihan zona konstruksi sebelum memindahkan
barrier konstruksi
3) Pemeriksaan jamur dan lumut. Bila ditemukan lakukan
pembersihan
4) Verifikasi parameter ventilasi pada area baru sesuai
kebutuhan
5) Jangan menerima apabila terdapat kekurangan ventilasi
terutama di daerah perawatan khusus
6) Bersihkan atau ganti filter HVAC sesuai prosedur
penahanan debu yang tepat
7) Pindahkan barrier dan bersihkan daerah dari semua debu
yang dihasilkan selama pekerjaan proyek
8) Pastikan bahwa keseimbangan tekanan udara di ruang
Ponek dan lingkungan sekitarnya dapat dicapai sebelum
ruangan digunakan ( pemeriksaan Swab Udara di Ponek )
9) Kondisi ruang sesuai indikasi terutama di ruang Ponek dan
lingkungan sekitarnya. Pastikan bahwa spesifikasi teknis
sesuai yang disyaratkan
B. Apakah system berikut ini diuji dan berfungsi baik?
1) Alarm kebakaran-lepaskan penutup detektor & lakukan
pengujian dari panel kontrol
2) Sprinkler/Penyemprot air-terhubung ke saluran utama dan
bertekanan cukup
3) Listrik-pengujian switch/tombol dan pengontrolan
4) Sumber air buka, dan cek suhu
5) Gas Medis
6) Limbah- yang mengakibatkan sumbatan
7) HVAC-pemasangan filter, menghilangkan penyumbatan,
uji keseimbagnan tekanan
C. Lingkungan
1) Bersihkan puing-puing, peralatan, perlengkapan & bahan-
bahan bangunan
2) Vacuum & bersihkan permukaan di semua area konstruksi
untuk menghilangakan debu
D. Isolation barrier
1) Pelindung harus di lap basah, disedot dengan HEPA, atau
diberi uap air sebelum dibongkar
2) Pelindung harus dipindahkan dengan hati-hati untuk
meminimalkan penyebaran kotoran & puing-puing
E. Pengendalian infeksi
Tinjau indikasi untuk melakkukan kultur lingkungan dengan
( Swab Udara Ruang Ponek baru )
Periksa daerah konstruksi setelah pembersihan akhir dan
menyetujui penggunaanya
F. Keamanan Kebakaran
Tersedianya peralatan pemadam kebakaran
G. Keselaman jiwa
Kegiatan
1) Pintu keluar & rute ke UGD dibuat kembali
2) Penempatan tanda pintu keluar dengan tepat

Ka. IPSRS Tanggal,

Petugas K3 Tanggal,

Ka.KPPIRS Tanggal,

Kontraktor Tanggal,