PEMERINTAH KABUPATEN KAMPAR

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS SAWAH
JL. Raya Bangkinang – Pematang Kulim Km15 Sawah Kode Pos: 28461
Email : Puskesmaskamput@yahoo.co.id

FORMULIR PEMANTAUAN SELAMA RENOVASI/KONSTRUKSI BANGUNAN

Area Renovasi :

Tanggal Pemantauan :

Intervensi PPI “Kelas II” yaitu kelompok pasien berisiko rendah dan tipe kontruksi tipe C.

A. Tindakan Umum

No. Tindakan Ya Tidak N/A

1 Tanda petunjuk/peringatan yang jelas √
2 Prosedur masuk/keluar yang jelas bagi pekerja √
3 Lift yang digunakan dan waktu penggunaanya ditetapkan √
4 Jalur masuk/keluar bebas dari puing √
5 Alat angkut puing harus tertutup √
6 Prosedur pembuangan puing dan waktu pembuangan ditetapkan √
7 Prosedur pembersihan √
8 Pintu masuk/keluar selalu tertutup √
9 Terdapat anteroom √

B. Tindakan Khusus

No. Tindakan Ya Tidak N/A

1 Gunakan metode untuk meminimalisasi debu dari kegiatan √
konstruksi
2 Plafon/ langit-langit segera ditutup kembali setelah melakukan √
inspeksi visual
3 Rute transportasi untuk barang-barang bersih tidak dekat dengan √
material yang terkontaminasi
4 Hindari perpindahan pasien melalui proyek √
5 Menjadwalkan pengerjaan pipa air yang berhubungan dengan √
pemutusan sementara aliran air
6 Mempertahankan lingkungan pekerjaan tetap kering √
7 Memastikan barang-barang yang dapat mendukung pertumbuhan √
kuman legionella tidak digunakan
8 Mengurangi debu di udara dengan membersihkan menggunakan √
pel basah. Menempelkan keset di pintu masuk/keluar
9 Menutup pintu dan jendela yang tak terpakai √
10 Ganti plafon yang menyerap basah, plafon yang tidak dapat √
menyerap dapat dibersihkan dengan desinfektan dan dipasang
kembali bila sudah kering
11 Puing harus tertutup saat diangkut √
12 Sebelum memulai, blok dan tutup lubang udara/ventilasi √
13 Monitor filter selama konstruksi (sesuai permintaan) √
14 Isolasi sistem HVAC di area dimana konstruksi berlangsung untuk √
mencegah kontaminasi pada sistem salurannya
15 Pasang unit udara negatif portable yang harus dioperasikan √
selama periode konstruksi
16 Bagian kebersihan harus melakukan pembersihan lebih sering √
sekitar area yang berdekatan dengan konstruksi
17 Ketika sistem penanganan udara karena digunakan untuk √
membuang udara dari area konstruksi dengan memperhatikan :
 Sistem penanganan udara yang langsung keluar gedung
 Analisa teknik diperlukan untuk memastikan sistem
pembuangan berfungsi sesuai yang diharapkan dan sistem
HVAC tidak membahayakan
 Penggunaan kipas pembuang udara selalu dimonitor