RUMAH SAKIT BEN MARI

JL.Raya Kendalpayak No. 17 Malang

Telp. (0341) 837666 / 837777, Fax (0341) 837444
E-mail : rs_benmari@yahoo.co.id

FORMULIR PEMANTAUAN SELAMA RENOVASI BANGUNAN

RUANG CSSD

Area Renovasi : Di Ruang CSSD

Tanggal Pemantauan :........................

KELAS III

NO KEGIATAN YA TIDAK KET

1. Isolasi sistem HVAC pada lokasi tempat berlangsungnya
pekerjaan untuk mencegah kontaminasi sistem saluran.
2. Lengkapi semua barier konstruksi sebelum konstruksi
dimulai.
3. Pertahankan tekanan udara negatif di lokasi kerja
menggunakan unit ventilasi dengan filter HEPA atau metode
lain untuk mempertahankan tekanan negatif. Keamanan
publik akan memonitor tekanan udara.
4. Jangan menghilangkan barier dari area kerja sampai proyek
selesai dibersihkan secara menyeluruh.
5. Pel basah atau vakum dua kali per 8 jam pada kegiatan
konstruksi, atau sebagaimana diharuskan untuk
meminimalkan pelacakan.
6. Buang material barier dengan hati-hati untuk meminimalkan
penyebaran kotoran dan debris yang terkait
dengan konstruksi. Material barier harus diseka basah,
divacum dengan HEPA atau disemprot air sebelum dibuang.
7. Tempatkan sampah konstruksi dalam wadah yang tertutup
rapat sebelum dipindahkan.

8 Tempatkan keset di pintu masuk dan keluar dari area kerja,

dan diganti atau dibersihkan ketika sudah tidak efektif.
9 Bersihkan area kerja dan permukaan horizontal pada
penyelesaian proyek.
 RUMAH SAKIT BEN MARI
JL.Raya Kendalpayak No. 17 Malang
Telp. (0341) 837666 / 837777, Fax (0341) 837444
E-mail : rs_benmari@yahoo.co.id

KELAS IV

NO KEGIATAN YA TIDAK KET

1. Segel lubang, pipa, saluran, atau tusukan untuk mencegah
migrasi debu.
2. Buat ruang serambi/anteroom dan pastikan semua personil
untuk melewati ruangan ini. Pel basah atau vacuum dengan
HEPA setiap hari.
3. Selama pembongkaran, untuk kerja yang menghasilkan debu
atau pekerjaan di langit-langit, sepatu sekali pakai dan
baju harus dipakai dan dibuang di Serambi/anteroom ketika
meninggalkan area kerja.
4. Pertahankan lokasi kerja tetap bersih dengan menyapu dan
membersihkan debris setiap hari.
5. Pel basah seluruh area keras dengan disinfektan setelah
proyek selesai.
6. Vacuum seluruh area berkarpet dengan HEPA setelah proyek.

Mengetahui petugas yang mengobservasi

IPCN RS Ben Mari

Oktania Wibawana, SKep. Ners