PEMERINTAH KOTA TANGERANG SELATAN

DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN

Balai Kota Tangerang Selatan Gedung III Lantai 1 dan 2
Jl. Maruga Raya No.1, Serua – Ciputat 15414
Pos-el (Email) : umpeg.disdikbudtangsel@gmail.com. Laman : disdikbud.tangerangselatankota.go.id

INSTRUMEN PERSIAPAN FASILITAS dan PENERAPAN PROTOKOL KESEHATAN

PENCEGAHAN COVID-19 DALAM RANGKA PERSIAPAN PEMBELAJARAN TATAP MUKA
SEKOLAH MENENGAH PERTAMA (SMP) KOTA TANGERAG SELATAN TAHUN 2021

Nama Sekolah : SMP Muhammadiyah 22 Pamulang

Alamat : Jl. Surya Kencana No.29 Pamulang Barat-Tangerang Selatan

No ASPEK YANG DIPANTAU KONDISI Keterangan

A. Kesiapan Sarana dan Prasarana Ya Tidak

1 Terdapat sarana cuci tangan di lokasi strategis,

• Tersedia air mengalir √

• Tersedia sabun √

• Tersedia petunjuk langkah langkah cuci tangan √ Baner Besar

2 Terdapat pengaturan jaga jarak meja/bangku minimal 1,5 meter √ Pakai Lakban

3 Terdapat tempat sampah di setiap kelas √

4 Tersedia ruang isolasi mandiri dan protokol isolasi mandiri √

5 Tersedia petunjuk protokol kesehatan,

• Pakai masker √ Sama dengan no 1

poin 3

• Cuci tangan √

• Jaga jarak √

• Etika batuk, bersin √

6 Tersedia masker cadangan √

Terdapat pengaturan lalu lintas 1 (satu) arah dalam lingkungan √ Pakai Lakban dan
7 sekolah poster A3

8 Tersedia Handsanitizer √

9 Tersedia Cairan disinfektan √ Perguruan

10 Tersedia Alat Penyemprot √ Perguruan

11 Tersedia Sarung tangan √

12 Tersedia Pengukur suhu √

13 Tersedia Faceshield √ Perguruan

14 Tersedia Tissu/lap tangan √

Tersedia Alat Kebersihan (Sapu, Km,oceng, Lap Tagan, Alat Pel, √

15
Ember dll)
16 Poster Pencegahan Covid-19 √ Poster A3

17 Tempat sampah √

B Pengaturan Sarana dan Prasarana Sekolah Ya Tidak

Kondisi Kelas

1 Terdapat pengaturan meja/bangku masing-masing berjarak 1,5 m

2 Terdapat pengaturan jumlah peserta didik agar tidak melebihi
batas maksimal
 3 Memiliki ventilasi untuk sirkulasi udara yang baik

4 Memiliki pencahayaan yang baik

5 Terdapat tempat sampah di setiap kelas

6 Terdapat sarana cuci di depan kelas

7 Terdapat kegiatan pembersihan dan desinfeksi harian

Toilet Ya Tidak

1 Kondisi bersih

Toilet memiliki dinding, atap, dapat dikunci dari dalam dan mudah
2
dibersihkan
3 Tersedia air bersih pada setiap unit

4 Terdapat tempat sampah tertutup

5 Menggunakan jamban leher angsa

6 Tersedia toilet terpisah antara laki – laki dan perempuan:

Dekat dengan tempat cuci tangan pakai sabun yang dapat

7
berfungsi dengan baik
Tim Monitoring : Tanda Tangan

1. __________________________ _______________

2. __________________________ _______________

Pengawas Pembina
No ASPEK YANG DIPANTAU KONDISI Keterangan

Sarana Luar Kelas Ya Tidak

1 Kondisi bersih.

2 Terdapat label pengaturan jarak minimal 1,5 meter.

Terdapat media petunjuk pecegahan COVID-19 dan perilaku sehat

3
di lokasi strategis
Terdapat pengaturan/batas pemisah lalu lintas 1 (satu) arah di
4
lorong/koridor dan tangga.
Tersedia area pengantaran/penjemputan dengan pengaturan jaga
5
jarak
Terdapat area atau ruang transit di dekat pintu gerbang masuk
6 satuan pendidikan jika terdapat warga satuan pendidikan yang
tidak lolos skrining kesehatan sebelum dijemput/kembali ke rumah.
7 Tersedia protokol kesehatan bagi pengantar, penjemput, tamu.

8 Terdapat informasi perilaku pencegahan COVID-19.

Terdapat peraturan/informasi akses ke fasilitas pelayanan

9
kesehatan dan rujukan
C Ketersediaan Data Warga Satuan Pendidikan Ya Tidak

Data seluruh warga satuan pendidikan yang melakukan

1
pembelajaran tatap muka
Data seluruh warga satuan pendidikan yang melakukan
2
pembelajaran dari rumah
3 Data seluruh warga satuan pendidikan dengan kondisi sakit

Data yang tidak boleh melakukan pembelajaran tatap muka bukan

5
karena alasan kesehatan (misalnya karena akses transportasi)
Data seluruh warga satuan pendidikan yang sedang melakukan
6
isolasi mandiri, dll
D Penerapan Protokol Kesehatan Ya Tidak

1 Ada petugas yang memeriksa tamu yang datang ke sekolah

Setiap orang yang masuk lingkungan sekolah menggunakan

2
masker
Setiap orang yang masuk lingkungan sekolah menggunakan face
3
shield
4 Setiap orang yang masuk lingkungan sekolah dicek suhu tubuhnya
Setiap orang yang masuk lingkungan sekolah
5 mencuci tangan dengan sabun pada air yang
mengalir
Setiap orang yang masuk lingkungan sekolah menjaga jarak
6
(minimal 1,5 meter)
7 Lingkungan sekolah disterilisasi dengan disinfectan

8 Sirkulasi udara dalam ruangan baik

Perjanjian Kerjasama dengan instansi kesehatan

9
(puskesmas/Klinik)
10 Kerjasama dengan pengurus lingkungan RT/RW/Kelurahan

11 SOP yntuk masyaraakat/Orang Tua yang menjemput

12 SOP Pemebelajaran Tatap Muka

Berkas Surat Izin Orang Tua

13 Setuju
Tidak Setuju

__________________________ _______________
Tangerang Selatan. Des 2020

Kepala Sekolah

________________________________
Nip. .